赵宏利运用仲景论痹思想辨治产后风验案二则

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

产后风又称“产后痹证”“产后遍身疼痛”，是指女性在产后或人工流产术后出现肢体关节酸楚疼痛、麻木重着，甚者关节肿胀。若迁延至产褥期后，则属内科“痹症”范畴[1]。本病相当于现代医学之“产后风湿病”“产后坐骨神经痛”等疾病。其起病与雌激素水平急剧变化、骨质疏松、自身免疫性因素、骶髂关节紊乱、产后耻骨分离及产后抑郁等有关。临床上多数患者的各项检查结果正常，西医临床以止痛药或激素治疗，疼痛反复，难以根治，给产妇造成极大痛苦。

赵宏利主任医师是第四批全国中医临床优秀研修人才，何氏四代嫡传何嘉琳教授学术经验继承人，临证治疗善用仲景方药，效如桴鼓。本文摘录了产后血痹、肾着验案两则，抛砖引玉，以飨同道。

1 仲景论痹思想

痹证首见于《内经·痹论》，“风寒湿三气杂至合而为痹也”。仲景论痹思想，上承《内经》，下启各家，以病位分病证，将痹证分为血痹、肾着、湿病、历节4类疾病[2]，以湿邪为主因，以祛湿为大法[3]。用药善用麻桂姜附，注重配伍及用量，所创方剂对现代临床治疗产后风有现实指导意义。仲景首创“血痹”一词，方用黄芪桂枝五物汤，益气和血、温经通痹；针对寒湿重者，所创甘姜苓术汤燠土胜水，主治“肾着”；乌头汤扶正散寒，主治“历节”；针对“湿病”可归纳为祛湿四法，其中麻黄加术汤发表除湿，麻黄杏仁薏苡甘草汤轻清宣化，防己黄芪汤实表行湿，桂枝附子汤助阳散湿。仲景虽未提出“热痹”病名，所创白虎加桂枝汤清热蠲痹主治“温疟”，为后世医家治疗热痹的良方[4]。

2 验案举隅

2.1 黄芪桂枝五物汤辨治产后血痹 黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，是治疗“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状”的方剂，原方由黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚组成。方中黄芪为君补气固卫，桂枝治卫升阳，生姜助桂枝通阳行痹，芍药养血和营，大枣补益中州、调和营卫。全方走阳分通阳益气，走阴分和营行痹，补正气又驱风邪，共奏调营卫、祛风邪之功。

验案一 王某，女，33岁，初诊于2016年8月8日。平素工作环境湿冷，产后4个月起，出现小腹及以下畏寒甚，畏冷空调，大有冷入骨髓之感。上肢关节偶痛，双膝、脚跟痛时作，阴雨天加重，关节不敢外露。汗较多，畏饮冷水，腹部受凉则腹泻，便溏。既往有痛经史，月经周期28天。辅助检查：2016年5月14日：血沉 12mm/h，抗链球菌“O”溶血素＜25U·mL-1，类风湿因子＜20U·mL-1，抗核抗体谱均阴性。刻下：产后9个月，肤色暗，偶口干。舌淡嫩齿痕，脉滑细弦。前医养血祛风无效。诊断为产后身痛，证属营卫气血亏虚、脾阳不足。治以温阳行痹、温中散寒。方选赵师自拟芪桂逐痹汤合附子理中汤。芪桂逐痹汤在黄芪桂枝五物汤基础上去生姜改干姜，加独活寄生汤化裁而成。方药：黄芪30g，桂枝10g，炒白芍10g，附子10g，干姜 10g，党参 20g，炒白术 30g，独活 15g，桑寄生20g，盐杜仲 15g，鸡血藤 30g，当归 15g，川芎 10g，炙甘草6g。共7剂，水煎服。前诊一剂即诸证大减（90%），后当地医院转方调理半年，渐安。

2017年3月20日二诊，刻下：密闭狭窄空间内面红、胸闷气短，上午及睡前尿频，劳则目不欲睁，膝关节凉偶隐痛，足跟凉，阴雨冷天作，得热则舒。便烂较前明显改善。舌淡红，苔腻润滑不均，脉滑缓，略细弦。证属营卫气血亏虚、脾阳不足。前方附子减量至6g，干姜减量至9g，加龙骨、牡蛎、大枣各15g，共12剂，水煎服。

2017年3月27日三诊。诸证仍类前诊，未再进一步改善。末次月经日期3月23日，痛经止。方药：附子加量至首诊剂量10g，干姜加量至12g，共12剂，水煎服。后随访小腹及以下畏寒、关节痛及冷入骨髓之感等症状已不显。

按语：血痹的病机如《金匮要略》“血痹病从何得之……加被微风”所述。妇人产后百脉空虚，气血两亏，营阴不足，不荣则痛。另卫阳不固，腠理疏松，加之饮食居处不当，风寒湿邪乘虚而入，致气血运行不畅，不通则痛。方中黄芪甘补卫气，桂枝辛温散寒，芪桂配伍，益气固表、温经通脉，白芍养血和营，桂芍合用调和营卫。然患者小腹畏寒甚，畏饮冷水，受凉即易腹泻，便溏，舌淡嫩齿痕，辨为太阴体质“里虚水饮”[5]，脾阳不振，易生内寒，产后“加被微风”，内外相引，故仅用养血祛风不能取效。方中附子、干姜助阳祛寒，党参健脾益气，白术健脾燥湿，共解太阴之寒。该病患痹痛以双膝、脚后跟为主，方中独活善治腰以下痹痛，而桑寄生、盐杜仲均为补肝肾强筋骨之良药。又因产后多瘀，久病多瘀，佐以当归、川芎、鸡血藤活血行气、养血舒筋。全方共奏温阳行痹、温中散寒之效，方证合拍，故首诊7剂后，诸证大减。

2.2 甘姜苓术汤辨治产后肾着 肾着表现为“其人身体重，腰中冷，如坐水中……腹重如带五千钱”，其腰痛的主要病机是寒湿困于肾之外府，其治法不在温肾散寒，而在燠土胜水。甘姜苓术汤出自《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》，是治疗肾着的方剂，方由甘草二两、白术二两、干姜四两、茯苓四两组成。方中干姜散寒温里为君，白术、茯苓健脾利水，甘草补气和中，共奏温脾肾、散寒湿之功。

验案二 李某，女，28岁，2012年9月27日初诊。主诉：自然流产1次，腰部酸痛5个月。流产后出现畏风寒，腰背汗多，足跟痛，腰骶及右膝冷痛，自诉冷入骨髓感，腰酸乏力，伴“沉重”感，夜寐多梦，醒后无力，手胀、握拳不紧，口中粘腻。经间期白带多，挟血污。既往月经规则，周期30天，行经6～7天，量中。经前1天及经期第1、2天有痛经。末次月经日期9月23日。曾多次风湿免疫专科就诊，抗核抗体谱及类风湿三项未见异常，曾诊断为“盆腔炎性后遗症”，所用处方多以补肾养血、活血解毒、调经止痛为主，疗效不佳。舌脉：舌淡红苔薄润，脉滑细右略沉。诊断为产后身痛，证属脾肾阳虚、寒湿侵袭。治以温脾助阳、祛湿止痛，方拟甘姜苓术汤合麻黄附子细辛汤。处方：干姜20g，茯苓 30g，苍术 30g，炙甘草 15g，炙麻黄 6g，细辛6g，附子 15g，龙骨 20g，生牡蛎 30g，桑寄生 20g。共 6剂，水煎服。

2012年10月11日二诊，自述腰骶及右膝冷痛加重，醒后手握不紧现象及足跟痛好转。首诊方药量已经颇重，其中干姜已达20g、附子15g、苍术30g。然患者腰骶膝冷痛不减反增，故二诊干姜增至40g（原方为四两），附子亦增至20g，细辛增至9g，共7剂，水煎服。2012年10月27日，于其他医生处转前方，再服7剂。

2012年11月8日三诊，自述前诊后诸症，尤其是腰骶冷减半。末次月经日期10月24日，痛经减，经后带多挟血污未作。处方：前方去细辛，加鹿角片10g，附子加量至30g，共7剂，水煎服。

2012年12月13日四诊，自述骶冷僵硬反复，天冷加重，气短，大便转调。舌淡红苔白。前方去细辛后骶冷僵硬反复，故再用细辛搜风散寒。避免大剂量干姜久用伤及胃阴，将干姜减量四分之一。处方：干姜30g，茯苓 20g，苍术 30g，炙甘草 18g，龙骨 20g，生牡蛎 30g，炙麻黄 6g，细辛 9g，附子 30g，桑寄生 20g，鹿角片10g。共7剂，水煎服。2012年12月26日腰背部虽仍畏寒，但服前方有效，转方7贴。

2013年1月31日五诊，末次月经日期2013年1月25日，量可。患者自觉近两周腰骶畏寒又略加重，如有冷风吹，大便又烂，但上述症状较首诊大减。舌淡嫩苔白。分析：前方肾着汤减量后疗效欠佳，故改回三诊剂量，麻黄、细辛微调。处方：干姜40g，茯苓40g，苍术 40g，炙甘草 20g，龙骨 20g，生牡蛎 30g，麻黄 9g，细辛 6g，附子 30g，桑寄生 20g，鹿角片 10g。共7剂，水煎服。药后诸证大减，2013年2月5日于他医生处转前方7帖，后腰骶冷痛、便烂等症状未作，且数月后二胎顺产一子。

按语：本案患者腰骶及膝冷痛，有“冷入骨髓之感”，属于寒湿侵袭重症，外及太阳，内入少阴，中涉太阴，留滞于骨节之间，证属太阳少阴太阴同病。患者流产后出现腰以下冷痛、沉重，考虑为患者素体阳气不足，产后摄生不慎，感受寒湿，留于肾之外府，而成“肾着”，此腰痛病机主要是寒湿困于腰部，而非肾虚腰痛，但单用肾着汤温补太阴、燠土胜水不能取效，故加用麻黄附子细辛汤温通表里，两解太少。另龙骨、牡蛎一者潜阳固卫，二者防止麻附辛等温散过度，桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿。是案中，干姜每日用量达到40g、附子达到30g、细辛达到9g时才有显效，稍减量则病情有所反复，系患者为寒湿侵袭重症，非大剂量辛热之品不能取效，故干姜、附子、细辛等剂量远超《药典》限量。在前后3个多月的诊疗过程中，共用附子 1 420g、干姜 1 940g、麻黄、细辛近 400g，无口舌麻木及肝肾损害等不良反应，药证合拍，医患信任，故顽疾得除，麒麟得育。

3 结语

赵宏利主任医师认为产后风以产后体虚为本，复感外邪为标。产后体虚以气血营卫俱虚、脾肾阳虚、肝肾不足为主，外邪不外乎风、寒、湿三邪。赵师提出“首辨体虚与外邪，结合辨病与辨证，调虚祛邪为大法”，灵活运用仲景方药，治以扶正祛邪、气血并治，补肝肾、益精血为主，祛风散寒为辅。又因产后多瘀多郁，素体阳盛或阴亏者易从热化，故应随证治之，适当辅以清热疏肝、理气活血[6]。赵师治疗产后风衷中参西，认为首先应排除风湿免疫性疾病、产后耻骨联合分离等骨病，提倡针药并用，注重饮食居处，重视情志调畅及适当锻炼。