浅析小发汗法在风寒恋肺型感染后咳嗽中的运用

衢州市中医医院 浙江，衢州 324000

感染后咳嗽是指各种病原体如细菌、病毒、支原体、衣原体等致呼吸道感染，在急性期症状消失后仍然迁延不愈、病程超过3周的咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”[1]。感染后咳嗽在呼吸科门诊中很常见，且近年来发病率较高，有逐渐上升的趋势，症状顽固，迁延不愈，治疗不及时可发展成为慢性支气管炎或支气管哮喘[2]，常对患者的工作和生活带来重大影响。祖国医学在治疗感染后咳嗽方面有其独特的优势，本文拟对风寒恋肺型感染后咳嗽的病因病机与伤寒论小发汗法、小发汗方的机理进行比较探讨，并结合实例，初步验证小发汗法治疗风寒恋肺型感染后咳嗽的合理性。

1 中医对感染后咳嗽的认识

祖国医学认为感染后咳嗽属“外感咳嗽”“顽咳”“久咳”等范畴。目前多数医家认为本病的病因以风邪为主，常夹杂他邪为患，或寒、或热、或燥，或湿[3]，临床常见证候有风邪犯肺、风寒恋肺、风热郁肺与风燥伤肺4种[4]。近年研究认为风寒恋肺证为感染后咳嗽的常见证型[5]。笔者在临证中发现感染后咳嗽中风寒恋肺型较多，其病因乃外感风寒之邪后，由于治疗不当（如抗生素的过度使用）、素体肺气偏弱或起居饮食不当导致正气不能完全驱邪外出，而致残余之邪留恋肺系。而本证的基本病机为正气不甚虚弱而邪气亦不亢盛，残余之邪留恋肺系，邪正相搏于肺，邪正双方势均力敌，相持不下，故以咳嗽迁延不愈为主要表现。因邪气不盛，故风寒表证的症状不明显而以肺系症状为主。

2 小发汗法的渊源与小发汗三方

“小发汗”最早见于《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”此条讲述了太阳病八九日时出现定时发寒热，热多寒少，而且一天要发两三次，没有传至少阳和阳明的征象，如果出现面红身痒等阳气拂郁在表的症状，宜用桂枝麻黄各半汤出下小汗。从该方的药物用量上看，乃是取桂枝汤和麻黄汤的用量的各三分之一。因太阳之邪日久渐减，正气已伤，这种正气偏虚却又有微邪在表的情况下,又不能不发汗,因此仲景采取了“小发汗”的方法，以轻剂使汗出邪散[6]。

随后《伤寒论》第25条又云：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”与之前桂麻各半汤相比较，此证已经大汗，正气已虚，知本证较轻，发热恶寒之状一日仅发作两次，故其治疗方药亦要轻于桂麻各半汤，遂取桂枝汤三分之二解肌以调营卫、麻黄汤三分之一以发表祛邪，解肌之中寓有微发汗之力[7]，故从仲景的条文编排及处方上看，桂枝二麻黄一汤显然亦属小发汗法的处方。与麻黄桂枝各半汤相比，两方药味完全相同，只是桂枝芍药略重，而麻黄杏仁略轻，故发汗、宣肺力量更弱。

再看《伤寒论》第48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之……”此条讲述初得太阳病时发汗不透彻，因而逐渐转入阳明，且表证未罢，为太阳阳明并病。由于仍有阳气郁滞在表而见“面色缘缘正赤”，即太阳病证未罢，阳气拂郁在表，故不能下，需“小发汗”。第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”此条病机与48条相仿，寒邪束表日久，邪气已有化热之势，故治疗上不能用麻黄汤发汗以防过伤津液助长阳明燥热，也不能下以防表邪内陷，而应选用桂枝二越婢一汤。此方为桂枝汤与越婢汤的合方，并制小剂而成。用小剂桂枝汤加麻黄微微解表以开郁，并加小剂石膏清解阳郁之热，所以也属小发汗的范畴。

因此，笔者认为，由小剂量的麻黄汤宣肺解表再合小剂量的桂枝汤安中养液达到微微发汗，驱邪而不伤正，即是仲景“小发汗法”的本意，其代表方即是桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等，而共同的病因病机为表证未罢，正气有所减弱，邪正相持于表。

3 小发汗与风寒恋肺型感染后咳嗽的治疗

国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[8]制定的风寒恋肺证辨证标准为：咳嗽频作，呈阵发性或短时间持续呛咳，遇冷加重，无疲或咯少量白稀疲，咽痒声重，舌质淡红，苔薄白或微腻，脉弦紧或弦滑。本病证因风寒恋肺而至久咳，久咳必伤正，虽然正气不甚虚弱但已有所伤，故其总的病因病机为正邪相持于肺系，邪不盛而正有所伤，应以驱邪兼不伤正为主要原则。所以治疗上在宣肺解表的同时必须兼顾保护阳气津液，而这种治法同上文所提的小发汗法的机理相似。虽然“小发汗法”相关条文中所述症状并非以咳嗽为主，与风寒恋肺型咳嗽的症状不甚相符，但肺主皮毛，皮毛主一身之表，两者病机均为正邪相持在表，只是症状的侧重点有所不同，故治疗上可参照仲景的小发汗三方。因本证无里热，故不选择桂枝二越婢一汤，而对于桂枝麻黄各半汤还是桂枝二麻黄一汤的选择，因桂枝二麻黄一汤中桂枝芍药略重，麻黄杏仁略轻，宣肺力量更弱，而风寒恋肺型咳嗽的主要症状还是肺系的咳嗽，故笔者认为选用宣肺解表力量稍强的桂枝麻黄各半汤更适合该证。

4 病案举隅

王某，女，35岁。2017年3月就诊。3周前因受凉出现打喷嚏、鼻塞、流清涕、咽部不适等症状，自服“芙朴冲剂”无明显好转，并出现咳嗽，咳少量白粘痰，至当地医院输液治疗4d（具体药物不详），症状有所好转，但遗留少许咳嗽，未予重视，咳嗽一直断断续续持续至今，干咳为主，伴咽痒，遇冷空气刺激则加剧，无发热，无出汗，纳便尚可，舌淡苔薄白，脉浮。查血常规示白细胞正常范围。胸片示：双肺无明显异常。诊断：咳嗽（风寒恋肺）。处方：桂枝9g，炙麻黄6g，炒白芍6g，杏仁10g，生姜6g，炙甘草6g，大枣4枚。水煎服，日1剂，分早、中、晚3次温服。7剂后咳嗽愈。

按：本例因外感风寒咳嗽失治导致风寒余邪留恋肺系，咳嗽迁延不愈，故选用“小发汗”方之桂枝麻黄各半汤。该方以桂枝麻黄各半汤原方配比（桂枝1两16铢，芍药、生姜、炙甘草、麻黄1两，大枣4枚，杏仁24枚），原方除杏仁、大枣外，其余主药均为桂枝汤（桂枝3两，炒白芍3两，炙甘草2两，生姜3两，大枣12枚）与麻黄汤（麻黄3两，桂枝2两，炙甘草1两，杏仁20枚）1:1合方，未加入其它任何止咳药物，而一日三服法也是为了减轻发汗的力度，以免过汗伤正，单纯以“小发汗法”祛除残留在肺系的风寒之邪，如是则邪去正安，肺之宣降功能恢复，咳嗽自平，证实了“小发汗法”的合理运用可以治疗风寒恋肺之久咳。

5 结语

本文通过对《伤寒论》小发汗三方的原文进行机制分析与研究，认为其共同的病因病机为表证未罢，正气有所减弱，邪正相持于表，而通过对风寒恋肺型感染后咳嗽的证型研究，认为其病因病机为正邪相持于肺系，邪不盛而正有所伤，两者病因病机相近，故拟用小发汗法中更适合肺系咳嗽的桂枝麻黄各半汤来治疗风寒恋肺型感染后咳嗽，运用于临床后也取得较好的效果，值得进一步去研究。《伤寒论》作为中医之瑰宝，之所以成为经典，在于仲景处方配伍精当，而方中药味之间的剂量配比亦有较高的研究价值。笔者认为经方的药量配伍及煎服法很重要，临证只要辨证准确，配伍得当，就能价廉而效佳。药物的绝对剂量则受历史、中医炮制、药品质量、地域及患者体质等因素影响，有待进一步大样本研究和临床实践。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-340.

[2]Capristo C,Rossi G A.Post-infectious persistent cough:pathogenesis and therapeutic options[J].Minerva Pediatr,2017,69(5):444-452.

[3]王硕,何龙,杨秀捷,等.感染后咳嗽中西医研究现状[J].北京中医药，2015,34(3):257-260.

[4]国家中医药管理局医政司.中医临床路径实用指南[M].北京:科学技术文献出版社,2011:76-78.

[5]吴峰妹,蔡敏,王学东.感染后咳嗽300例中医证型观察[J].中医药导报，2013,19(11):6-8.

[6]李宇铭.《伤寒论》表郁轻证三方研究(上)[J].国医论坛,2012,27(3):1-3.

[7]刘渡舟.新编伤寒论类方[M].北京:人民卫生出版社,2013:12-15.

[8]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京:中国医药科技出版社,2012:2-3.