王坤根教授代谢综合征诊治经验探析

沈淑华 江张曦 孙洁 王坤根

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学附属第三医院

随着现代生活方式及生活节奏的改变，代谢综合征(metabolic syndrome,MS)已受到越来越多的关注[1]。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》对MS的诊断做出以下定义：（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；（2）高血糖：空腹血糖≥6.lmmol·L-1或糖负荷后 2h 血糖≥7.8mmol·L-1和（或）已确诊为糖尿病并治疗者；（3）高血压：血压≥130/85mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者；（4）空腹TG≥1.70mmol·L-1；（5）空腹 HDL-C＜l.04mmol·L-1。以上具备三项或更多项即可诊断[2]。MS显著增加了2型糖尿病(T2DM)及动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)等疾病的风险，严重影响人们的生活质量，甚至危及生命[3]。由于MS的发病机制尚未完全阐明，现代医学诊疗效果欠佳[4]，中医中药治疗本病具有一定的优势与特色[5]。

王坤根教授系主任中医师，博士生导师，首届全国名中医，浙江省首批国医名师，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局十一五重点学科“脾胃病学”学术带头人，国家中医药管理局十二五重点学科“治未病学”学术带头人。悬壶五十余载，对内科常见病、多发病和各种疑难杂症均有着丰富的临床实践经验，尤以诊治消化、心血管系统及代谢类疾病见长。兹将王师MS诊治经验总结如下，以飨读者。

1 病名归属

MS在中医学中无特定病名，根据专家访谈，MS的中医病名涉及肥满、肥胖、脾瘅等[6]。MS的典型表现则早在2000多年前的《黄帝内经》中即有描述。《灵枢·卫气失常》云：“黄帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有脂，有膏，有肉……膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。”《黄帝内经》把肥人分成膏人、肉人和脂人三种，其中膏人的特点是“纵腹垂腴”，即“中心型肥胖”，这与MS的表现最为相似。《素问·异法方宜论》则进一步阐述了“脂肥”的原因：“西方者……其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内……”在古代西部地区居住的游牧人群，以奶、肉制品为主食，这类“华食”属高蛋白、高脂、高热量饮食，易造成肥胖。如今，经济快速增长，人民生活水平不断提高，即使是相对欠发达的农村地区，人们的饮食结构也逐渐由原来的五谷杂粮、蔬菜瓜果向大鱼大肉、肥甘厚味转变，“脂肥”日益成为困扰全民健康的重要问题。王师指出，结合文献与MS的典型表现，用“肥满”作为本病的中医病名较为贴切。本病可进一步合并“肝癖”“脾瘅”“消渴”“眩晕”“头痛”“胸痹”“历节”等多种病症，即现代医学所称的脂肪肝、糖耐量异常、糖尿病、高血压、冠心病、痛风等疾病。

2 病因病机

王师指出，MS的发病过程具有膏、浊、痰、瘀四者并存的特点，中焦脾胃失调是其关键环节，肾气虚惫为其根本原因，肝气失疏为其重要因素。

《说文解字》曰：“膏者，脂也。”[7]《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”生理上，脾胃运化水谷，转输精微，内养脏腑，外充形体，敷布周身。病理上，过食膏粱厚味，土壅中满，或脾胃亏虚，稍食即肥，即《脾胃论》所谓：“脾胃俱旺，能食而肥，脾胃俱虚，少食而肥。”[8]膏脂沉积于腹部，则成中心型肥胖；分布于全身，则为周围型肥胖。水谷津液不得正常循行输布，停留聚集体内则为水湿，凝结成浊，胶固为痰，阻遏气机，妨碍血行。“血不利则为水”，瘀血日久，又可化为痰浊。正如《赤水玄珠》所云：“津液者，血之余，行于脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞，则凝聚而为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到。”[9]

“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……通于冬气”。肾为五脏六腑精气所居之处，肾气乃肾中精气，由肾阳蒸化肾阴而生，为生命之本，主宰人体的生长壮老已，是维系生命活动的基本动力。“肾者主水”，主持人体水液代谢。“人身之血液精髓，皆此水之为之也”[10]，水液代谢的升清降浊，皆有赖肾之气化。“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”人到中年，肾气渐衰，元阳不足，脾土不温，运化失司，水液失于蒸腾，血液鼓动无力，膏、浊、痰、瘀内蕴，故而出现MS。

《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”[11]肝属木，主疏泄，木达而土旺，若情怀郁拂，木不疏土，脾土必为之壅滞；反之，若饮食不节，土壅木郁，也势必影响肝木疏泄。“木郁”与“土壅”互为因果，可致清阳不升、浊阴不降，而现膏、浊、痰、瘀交阻之态。

“百病多由痰作祟”“久病必瘀”，膏、浊、痰、瘀交阻，变证百出。留于心脉，心阳不振，则为胸痹心痛，甚或真心痛；阻于脑络，清窍不利，可见头晕头痛，甚或中风；留于四肢，肌肉失养，则见肢体麻木疼痛，甚或溃烂不愈等等。

总之，本病病因多由先天不足、后天失养、情志所伤、年事增长所致。病位主要在于中焦脾胃，而与肾、肝密切相关。本病多属本虚标实，肾气亏虚为本，膏、浊、痰、瘀内阻为标。

3 遣方用药

3.1 主方主药 治疗本病，王师常以三术二陈一桂汤加减。本方系王师在常年临床工作中摸索出来的一首方剂，化裁于《金匮要略》苓桂术甘汤，实践证明，对于MS具有较好的疗效。三术二陈一桂汤由苍术、生白术、莪术三术，制半夏、陈皮、茯苓、泽泻、肉桂等组成。早在《神农本草经》中，“术”就被列为上品，但未分苍术与白术，直至《本草经集注》始有苍、白术之别[12]。“湿土太过之证，经曰敦阜是也”[13]，苍术苦温辛烈，燥湿运脾；生白术甘苦微温，健脾利湿。

二术同用，可平敦阜之土。《素问·至真要大论》强调“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达”，莪术入肝脾经，味辛性烈，专攻气中之血，伍苍、白术，则调气和血燥湿，以求其本。痰之因，缘于湿；痰之本，不离脾；痰之去，行其气。半夏辛温，功专燥湿化痰，陈皮辛苦而温，强于理气燥湿，“治痰通用二陈”[13]45，二陈合用则湿去脾运、气顺痰消。泽泻甘寒，入肾、膀胱经，利水渗湿泄热，祛肾中邪水；茯苓甘淡而平，入心脾肺经，补益心脾、淡渗利湿，伍泽泻则以利水。前人有“见痰休治痰，见血休治血，见汗不发汗，有热莫攻热，喘气毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰”[14]之论，即治病求本之意，方中佐少量肉桂，意在微微生火，以鼓舞肾气，取“少火生气”之义，盖“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”[15]，益火之源，则阴翳自除。且肉桂与茯苓、泽泻相伍，则更有通阳活血利水之功。诸药合用，温肾运脾、活血化浊，而膏浊痰瘀胶着之证，自可消解。

3.2 随证加减 王师既注重根据患者主诉进行辨证论治，亦强调参照发病机理辨病用药：如气滞中阻，合厚朴三物汤，药用厚朴、枳壳、苏叶、苏梗、香附等行气除满；湿热蕴蒸，合半夏泻心汤，药用黄芩、黄连、竹茹等辛开苦降、清化湿热；气阴两伤，合麦门冬汤，药用麦冬、太子参、黄芪、黄精、枸杞子等益气生津；肝肾亏虚，合六味地黄丸，药用生地、山茱萸、山药、川断、杜仲等补肝肾、强筋骨；食积，合保和丸，药用焦山楂、焦神曲、炒麦芽等消食化积、醒脾开胃；酒客，合葛花解酲汤，药用葛花、枳椇子、白豆蔻、砂仁、泽泻等解酒毒、清湿热；高脂血症，合枳术丸，药用荷叶、枳壳、丹参、决明子等升清降浊、健脾消积；糖耐量受损，合葛根芩连汤，药用葛根、黄芩、黄连、地骨皮等清热降糖；高血压，合天麻钩藤饮，药用天麻、钩藤、夏枯草、桑叶、益母草、生地等平肝熄风、滋阴清热；脂肪肝，合茵陈蒿汤，药用茵陈、生山栀、平地木、垂盆草、虎杖根等清热解毒、利胆退黄；痛风，合四妙散，药用黄柏、牛膝、土茯苓、猫人参等清热利湿、活血通络等等。

4 验案举隅

4.1 案一 诸某某，男，商务人士，50岁，2013年12月13日初诊。形体丰腴，3个月前无明显诱因下出现疲乏无力，昼日思睡，纳谷欠佳，夜寐、二便尚可，舌暗红，苔黄腻，脉迟缓。近期体检：混合型高脂血症（总胆固醇 7.11 mmoL·L-1，低密度脂蛋白 3.81 mmoL·L-1，甘油三酯 7.66 mmoL·L-1）。BMI 27.8，腰围 96cm，血压135/85mmHg。西医诊断：代谢综合征（中心型肥胖 高脂血症）。中医诊断：肥满。辨证：浊瘀互阻。治法：温肾运脾，化浊活血。处方：苍术12g，生白术12g，莪术12g，制半夏 12g，车前子 15g（包煎），泽泻 15g，陈皮 10g，茯苓30g，生山楂12g，决明子15g，黄芩15g，荷叶20g，米仁 30g，丹皮 10g，丹参 30g，三七 9g，乌药 15g，肉桂 3g，鸡血藤20g，仙灵脾 15g，菟丝子 15g。7 剂。另嘱生活方式调摄。二诊：2013年12月25日。药后疲乏感较前有所缓解，近日后颈板滞，晨起多眼屎，小溲浑浊，舌暗红，苔黄腻，脉迟缓。处方：苍术12g，生白术12g，莪术 15g，制半夏 15g，车前子 15g(包煎)，泽泻 15g，陈皮15g，茯苓15g，生山楂30g，决明子30g，黄芩15g，荷叶 20g，米仁 30g，丹皮 10g，葛根 30g，丹参 30g，三七 9g，乌药 15g，肉桂 3g，木贼草 15g，白菊花 10g。14剂。三诊：2014年1月9日。药后自觉无明显不适，舌质淡暗，苔薄黄，脉细缓。2014年1月8日复查总胆固醇 6.52 mmoL·L-1，低密度胆固醇 3.52 mmoL·L-1，甘油三酯 4.47 mmoL·L-1，BMI 27.2，腰围 92cm，血压130/75mmHg。处方：苍术 12g，生白术 12g，莪术 15g，制半夏 9g，车前子 15g（包煎），泽泻 15g，陈皮 9g，茯苓 15g，生山楂 30g，决明子 30g，荷叶 20g，米仁 30g，葛根 30g，丹参 30g，三七 9g，肉桂 3g，蒲黄粉 3g（包煎）。14 剂。

按：陶朱经营，饮食起居失于常度，加之年过半百，脏腑懈怠，遂至痰湿内生。湿性重浊，故疲乏无力；头为诸阳之会，湿浊蒙蔽，清阳不升，故困倦嗜睡；湿阻中焦，故胃纳欠馨；舌暗红，苔黄腻，脉迟缓，乃湿浊蕴久化热，血脉不利之象。治当温肾运脾、活血化浊，方取三术二陈一桂汤加减。湿热内盛，故加车前子、米仁淡渗利湿，黄芩清热，更以乌药、仙灵脾、菟丝子伍肉桂温肾，以资脾阳运化水湿；血行不畅，以丹皮、丹参、三七、鸡血藤助莪术活血通络；另以生山楂、决明子、荷叶消食化积、轻身降脂。二诊因晨起多眼屎，故加木贼草、白菊花清肝明目。三诊诸症显减，加用蒲黄活血降脂。

4.2 案二 张某某，男，44岁，2017年10月13日初诊。素喜肥甘，2月前无明显诱因下右胁肋隐痛不适，常伴有乏力、困倦，口苦口干，纳可，夜寐一般，更衣日行1～2次，大便偏溏，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。近期体检：总胆固醇 6.41mmoL·L-1，低密度脂蛋白 3.39mmoL·L-1，甘油三酯 2.68 mmoL·L-1，谷丙转氨酶 67U·L-1，B超提示重度脂肪肝。BMI 27，腰围95cm，血压133/85mmHg。西医诊断：代谢综合征（中心型肥胖 高脂血症 脂肪肝）。中医诊断：肥满、肝癖。辨证：痰热内蕴。治法：清化痰热、温肾化浊。处方：苍术12g，炒白术12g，莪术 12g，制半夏 12g，陈皮 10g，茯苓 15g，肉桂2g，生山楂 12g，决明子 15g，荷叶 20g，丹参 20g，茵陈15g，焦山栀9g，虎杖根15g。7剂。另嘱生活方式调摄。二诊：2017年10月20日，药后右胁下不适明显减轻，乏力缓解，大便仍不成形，舌淡暗，苔黄略腻，脉滑。守方加炒党参15g、增茯苓至30g，予14剂，嘱患者清淡饮食，适度运动。三诊：2017年11月3日。药后右胁下不适偶作，大便较前明显成形，舌质淡暗，苔薄黄，脉滑。复查总胆固醇5.48mmoL·L-1，低密度胆固醇3.10 mmoL·L-1，甘油三酯 2.01mmoL·L-11，BMI 27，腰围93cm，血压131/80mmHg。守方出入。

随症加减治疗2月余，诸症显减，复查血脂指标基本正常，超声提示脂肪肝程度较前显著减轻，BMI 26.2，腰围 88cm，血压 125/78mmHg。

按：患者恣食肥甘厚腻之品，中焦运化失利，水谷精微停滞而为痰浊。痰浊阻遏阳气，故有乏力、困倦之象；下走肠间，致使大便溏泄；日久化热入络，遂现口苦、口干、舌质淡暗、苔黄腻。“肝之积，名曰肥气”[16]，土壅木郁，肝络痹阻，而至胁肋部隐痛不适。治当清化痰热、温肾化浊，仍以三术二陈一桂汤加减。湿热内壅，故合茵陈蒿汤，以茵陈、焦山栀、虎杖根清热利湿，虎杖根易大黄，则缓泻下之力而增清热祛湿之功。血脂偏高，另以丹参、荷叶、生山楂、决明子活血通络、轻身降脂。“脾以制水为事，喜燥恶湿，湿胜则伤脾土”[13]46，故二诊加炒党参、倍茯苓以助健脾化湿之力。

5 小结

MS是一类以中心型肥胖、高血糖、高血压和血脂异常等为标志的临床综合征。MS与2型糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病等疾病的发生密切相关，给公众健康带来了巨大威胁。王坤根教授研读经典，兼收并蓄，并结合多年临证经验指出：MS属中医“肥满”范畴，可合并“肝癖”“脾瘅”“消渴”“眩晕”“头痛””胸痹“历节”等病症。先天不足、后天失养、情志所伤、年老久病为其发病原因，本病病位主要在于中焦脾胃，而与肾、肝密切相关，脾胃运化失司、肾气虚惫、肝失疏泄为其基本病机，膏、浊、痰、瘀为其主要病理产物。本病多属本虚标实，肾气亏虚为本，膏、浊、痰、瘀内阻为标。MS的治疗当以温肾运脾、调肝理气治本，化浊活血治标，自创三术二陈一桂汤为基本方随证加减，王师既注重辨证论治，亦强调辨病用药，常取佳效，值得后学借鉴。

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