符为民教授滋阴潜阳理血安神治疗面肌痉挛

2018-01-13马天牧汪娅蓓沈月红柏久莲汪永胜指导闵敏指导

浙江中医药大学学报 2018年6期

马天牧汪娅蓓沈月红柏久莲汪永胜（指导）闵敏（指导）

1.南京中医药大学南京 210023 2.山东中医药大学 3.江苏省中医院

面肌痉挛是一种罕见的多发性病因性运动障碍，其特征是同侧面神经支配的肌肉不自主、单侧、间歇性、不规则或强直性或阵挛性肌肉收缩障碍[1]。其发病机制暂不明确，绝大多数情况下的面肌痉挛主要是由于在脑干的根入口区处的动脉和面神经之间的结合而引起的。次要的可以由许多不同的压迫（如肿瘤、动静脉畸形）或非压迫性（如创伤、贝尔氏麻痹、中风、多发性硬化）病变引起[2]。其发作往往与疲劳、精神紧张、睡眠不足、饮酒等诸多因素有关。该病发作时，面部肌肉的不自主抽动，给患者的心理及社交带来巨大困扰，严重影响患者的生活质量，而心理、生理问题往往又导致本病的加重。

面肌痉挛治疗方法有很多，诸如西药治疗、物理治疗、手术治疗、中医药及针灸治疗等。目前三种主流治疗方法有微血管减压术、肉毒杆菌毒素注射治疗、口服抗惊厥药物。三种治疗方法均存在不足之处，微血管减压术效果显著，复发率较低，是目前主要的治疗手段，但其虽是微创手术，仍有造成小脑、脑干、颅神经损伤的风险。肉毒素注射治疗虽然效果立竿见影，但治疗后患者常出现眼干、流泪、眼肌无力等不良反应，同时其治疗效果需要多次注射维持，且容易造成永久的面瘫。口服抗惊厥药物，往往不能治愈面肌痉挛，只能缓解临床症状，故需要长期服用该类药物，但过敏反应及肝肾毒性往往限制了对该类药物的使用[3]。中医药在治疗疾病时，不仅注重病因病机，同时将饮食、环境、地域、季节等不同因素均纳入辨证过程[4]。辨病与辨证相结合，因时、因地、因人而宜，且选药天然，极大的减少了副反应，价格低廉，临床易于实施。

符为民教授，江苏省名老中医，江苏省中医院(南京中医药大学第一附属医院)教授、主任中医师，博士生导师，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从医六十余载，熟读经典，深谙医理，临床经验颇丰，擅治多种疑难杂症，对面肌痉挛的认识颇有见地，辨证精准，临床疗效确切。笔者有幸跟随符为民教授临诊，受益匪浅，现将符为民教授运用滋阴潜阳、理血、安神法治疗面肌痉挛经验整理报道，以飨同道。

1 寻病名：归属“筋剔肉瞤”“胞轮振跳”“瘈疭”“面风”等

面肌痉挛是西医的病名，祖国医学中未有特定的病名与之对应，但其临床表现在祖国医学中已有记载。如《伤寒论·太阳病脉证并治》言：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《伤寒明理论》卷三曰：“瘈者筋脉急也，疭者筋脉缓也。急者则引而缩，缓者则纵而伸。或缩或伸，动而不止者，名曰瘈疭。”[5]《审视瑶函·睥轮振跳》则谓：“此症谓目睥，不待人之开合，而自牵拽振跳出。乃气分之病，属肝脾二经络之患。人皆呼为风，殊不知血虚而气不知顺，非纯风也。”[6]故本病可归属中医“筋剔肉瞤”“胞轮振跳”“瘈疭”“面风”等范畴[7]。

2 探病机：风、瘀为标，阴虚为本

古云：“高巅之上，惟风可到。”[8]《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”《素问·阴阳应象大论》言：“风胜则动。”因此面肌痉挛发病的典型表现为面部肌肉的抽动，其风为首要致病因素。风又有内风、外风之别，外风多为外感六淫，内风多为肝风。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝主疏泄，调畅一身之气机，气能行血、行津液。肝失疏泄，气机不畅，气不行血而成瘀，瘀亦能阻滞气机，从而加重病情。肝为刚脏，体阴而用阳。《临证指南医案·肝风》言：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”[9]12肝藏血，血为阴，故肝体为阴；肝主疏泄，内寄相火，为风木之脏，易动风化火，故功能属阳。肝藏血，主筋，血虚无以养肝，肝之阴血亏虚，筋脉失养，故筋脉拘急而发本病。肝气主升，若水不涵木，血不养肝，导致肝气升发太过，引动肝风，筋脉拘急，亦能发病[10]。

3 论治法：滋阴潜阳为主，佐以理血安神

3.1 滋阴潜阳法符为民教授多年临床实践发现，现代人物质生活优越，但生活节奏快，压力大，容易劳逸失调、五志过极、嗜食肥甘厚腻等。这些不良生活习惯容易导致气血运行失常，气机不畅，五脏功能受损，进而生瘀、生火。瘀、火日久易致肝肾阴虚，阴虚无以制阳，内引肝风，从而发病。符为民教授认为该病之本为阴虚，临床以滋阴潜阳为基本治法，选方以一贯煎合镇肝熄风汤加减为主。一贯煎出自清·魏之琇《柳州医话》，为滋补肝肾之名方，滋水涵木法为该方组方原则。滋水涵木法基于中医五行学说，肝属木，肾属水，水生木。《素问·阴阳应象大论》云：“北方生寒……肾生骨髓，髓生肝。”《难经·六十九难》提出：“虚则补其母，实则泻其子。”[11]水能生木，木虚故而滋水以补之。一贯煎方中运用大剂量滋补肾阴之品。如方中重用生地黄为君药，《本草发挥》载：“洁古云：生地黄性寒，味苦。凉血补血，补肾水真阴不足，治少阴心热在内。”[12]佐以沙参、麦冬等滋补肺肾之阴之品，体现出金生水、水生木理论，从而滋水涵木以治本。面肌痉挛为机体上部疾病，为肝阳上亢、引动肝风，故而发病。肝阳上亢、肝风内动等均为肝体不得肝血之濡养，导致肝气升发太过，故治疗面肌痉挛不但需要滋阴，亦要降肝气、清肝火等方法。镇肝熄风汤弥补了一贯煎的不足。镇肝熄风汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，该方以清、降为主，用龙骨、牡蛎、龟板、代赭石以重镇降逆，川牛膝补肝肾、引火下行。符为民教授认为方中最妙莫过于麦芽，其妙有三：一则方中运用大剂量降逆之品，有违肝木生发之顺性，故佐以生麦芽顺应肝木之性。二则方中大剂量滋腻碍胃之品，佐以生麦芽健脾养胃。三则方中加入生麦芽健脾以补土，土能克水，防止大剂量滋补肾水之药导致肾水泛滥，同时体现补土以生水，木生于土中，土中出水，肝木才得以濡养。正如《外经微言·肾水篇》言：“土能克水，而土亦能生水也，水得土以相，则土中出水，始足以养肝木而润各脏腑。”[13]镇肝熄风汤亦体现“动极者镇之以静”的基本观点。张介宾在《类经附翼·医易义》曰：“欲详求夫动静，须精察乎阴阳，动极者镇之以静，阴亢者胜之以阳。”[14]以静制动，以清热养阴镇静的方法来施治。

3.2 理血法风邪是导致面肌痉挛的主要致病因素。《医宗必读·痹》曰：“治风先治血，血行风自灭。”[15]因此，治血以祛风是治疗风病的基本大法[16]。治血包括活血、补血、破血等方法。病情较轻者常用当归、川芎、鸡血藤等活血补血之品，从而达到治血以祛风。但面肌痉挛患者在就医时往往病程较久，久病入络。《临证指南医案》曰“百日久恙，血络必伤”“经几年宿病，病必在络”[9]367，故符为民教授善用蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫类药来搜风剔络、破血去瘀。符为民教授取虫蚁迅速走窜之特性，借其飞者升、走者降，从而达到破血逐瘀，搜风剔络之功[17]，用以治疗面肌痉挛日久的患者，颇有疗效。

3.3 安神法《黄帝内经素问·六节脏象论》曰“肝者，罢极之本，魂之居也”，《黄帝内经灵枢·本神》言“随神往来者谓之魂”“肝藏血，血舍魂”“司疏泄者肝也”[18]，故肝主疏泄异常，往往伴随着情志异常，情志异常往往导致肝主疏泄之功能障碍。本病常因精神紧张、情绪激动、忧郁等原因被诱发或加重，而在入睡后或情绪平和后面部肌肉抽动明显减轻，故肝主疏泄功能正常，能够减轻该病的病势。正如“肝藏血”“夜卧血归于肝”，可见肝血充足，则阴能涵阳。符为民教授认为肝主情志，心主神明，情志病，病位在心，病源在肝，应责之心肝二脏[19]，故常用茯苓神健脾以安神，酸枣仁、夜交藤、合欢皮等养心以安神，青礞石、灵磁石、煅龙骨等重镇以安神。

4 典型医案

任某，66岁，女，南京人。2017年11月18日初诊。自诉面肌痉挛2年余，于当地医院门诊多次就诊，予以卡马西平、奥卡西平等抗惊厥药物口服，现奥卡西平片0.3g,bid,po，自诉效果不佳，因担心西药副作用，遂来我院门诊治疗。刻下：患者眼部及颈部肌肉时有抽动，紧张时更甚，伴心慌胸闷，夜寐不佳，纳欠佳，二便尚调，舌质淡红，苔少，脉细数。辨证属阴虚阳亢，肝风上扰。拟滋阴潜阳，镇肝熄风。处方：生地黄 15g，麦冬 12g，玄参 10g，醋龟甲 30g[先煎]，天麻 15g，钩藤 30g[后下]，酸枣仁 45g，桑叶 10g，茯神 30g，炒白芍20g，葛根 20g，炙甘草 5g，生麦芽 30g，全蝎 6g，灵磁石 30g[先煎]，姜半夏 10g，陈皮 6g。14 剂，每日 1 剂，水煎温服。嘱奥卡西平暂不减量，并嘱其清淡饮食，少吃海鱼、老鹅、虾、猪头肉、叫公鸡等腥荤发物。11月29日二诊：诉药后症减，面部肌肉不自主抽动较前稍缓解，夜寐不佳较前好转，纳尚可，近日情绪控制不佳，偶有头昏头痛，胁肋部胀痛，舌红，苔薄黄腻，脉细数。辨证仍为阴虚阳亢，肝风上扰，仍治以滋阴潜阳，镇肝熄风。11月18日方药基础上去半夏、陈皮，加以蔓荆子10g、川楝子10g、黄芪15g、香附10g、当归10g。14剂，日1剂，水煎服，嘱其奥卡西平0.15g，bid，po。

12月13日三诊：患者自诉面部肌肉不自主抽动较前明显改善，夜寐好转，纳佳，舌淡红，苔薄黄，脉细。辨证仍为阴虚阳亢，肝风上扰，治以滋阴潜阳，平肝息风。11月29日方药基础上加地龙 10g、珍珠母30g[先煎]，嘱奥卡西平停药观察。

12月27日四诊：患者自诉现偶有面部肌肉抽动，余无特殊不适，舌淡，苔薄白，脉弦细。原法有效，守法拟方，12月13日方药基础上加金礞石 30g[先煎]。14剂，日1剂，水煎温服。之后继予原方加减巩固治疗，三月后随访，面肌痉挛已基本控制。

按：该患者老年女性，年过七七，肾精亏虚，且平素情志不畅，肝郁气滞，气郁化火伤阴、伤血，肾属水，肝属木，肾水亏虚，水不涵木，肝无以得肾之化源，肝主筋，肝血不足无以濡养筋脉，故而发病。同时患者发病日久，久病入络，其总病机为阴虚阳亢、肝风上扰、瘀血阻络。治疗上当辨标本虚实。该患者阴虚为本，阳亢为标，治当标本兼顾。以一贯煎为主方，资肾水以涵木从而治本，并合镇肝熄风汤息风潜阳，重镇降逆。二诊时，患者偶有头昏头重，符为民教授认为此乃头面之风欲去之像，以蔓荆子清利头目。《本草纲目》云：“蔓荆实，气轻味辛，体轻而浮，上行而散，故所主者皆头面风虚之症。”[20]并佐以黄芪补气健脾升提清阳，减轻头昏头重之症状。另加川楝子10g、香附10g、当归10g加强前方疏肝理气养肝之功。三诊时，患者面部抽动症状明显改善，符为民教授嘱其西药奥卡西平停药，为防病情加重，加珍珠母平肝潜阳、安神定惊，地龙清热、平肝、通络。四诊时患者症状基本控制，续予以补益肝肾、平肝潜阳予以善后。病人就诊全程中符为民教授强调“三分治疗，七分护理”，调护不当往往是病情反复的原因之一，嘱饮食宜清淡，易于消化，富于营养，少吃海鱼、老鹅、虾、猪头肉、叫公鸡等腥荤发物[21]，以防这些发物生内火，劫肝肾之阴。

5 结语

面肌痉挛为临床常见周围神经疾病，其病机尚不明确。本病常因精神紧张、情绪激动、忧郁等情绪而被诱发或加重，因此本病常反复发作，临床治疗效果较差。现本病的主流治疗手段如微血管减压术、肉毒杆菌毒素注射治疗、抗惊厥药物口服治疗均存在诸多不足，临床不易推广。符为民教授从阴虚阳亢入手，认为本病病机为阴不制阳，肝阳上亢，引动肝风，阴虚为该病之本，风、瘀为该病之标。本病非急证，故符为民教授采取“标本同治”之法，以滋阴潜阳为基本大法，佐以理血、安神治疗。此外，符为民教授特别注重病后调护，一方面本病症状控制后予以补益肝肾、平肝潜阳方药善后，另一方面嘱患者忌饮食，充分体现了中医“治未病”基本思想，因此临床疗效颇为满意。符为民教授治疗本病之方法简单可行，易于基层推广。

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