胰腺假性囊肿56例临床分析

万经磊 杨永生

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocysts，PPC)是临床上最为常见的胰腺囊性病变，约占全部胰腺囊性病变的75%以上[1-2]，主要继发于急、慢性胰腺炎和胰腺损伤。近年来各种新技术的应用，使得PPC的治疗方式趋于多样化，包括非手术治疗、经皮穿刺置管引流术、外引流术、内引流术及囊肿切除术等。随着内镜及腹腔镜技术的发展，PPC的微创治疗也越来越普遍。本研究回顾性分析了56例PPC患者的治疗方式和临床效果。

一、资料与方法

1．一般资料：收集吉林大学第二医院肝胆胰外科2010年4月至2015年11月间收治的56例PPC患者，其中男性40例，女性16例，年龄12～75岁，平均46岁。32例有急性胰腺炎(AP)病史，其中4例为重症胰腺炎；11例有慢性胰腺炎(CP)表现；4例有腹部外伤史；3例有胰腺手术史；6例无明显诱因。39例患者主诉上腹部疼痛，其中7例伴有不同程度的发热，5例伴有恶心呕吐、食欲不振；11例主诉上腹部胀满感；6例为体检时发现，无临床症状。入院后行肝胆胰脾彩超和上腹部CT检查明确诊断。囊肿位于胰头部19例，胰体尾部37例；囊肿直径<6 cm 16例，6～10 cm 25例，>10 cm 15例。

2．治疗方式：采用非手术治疗、超声引导下经皮穿刺置管引流术、开腹外引流术及内引流术、假性囊肿切除术等方式治疗PPC。

二、结果

1．非手术治疗：12例采用非手术治疗，均为AP后假性囊肿。11例囊肿直径<6 cm，因症状轻、发病时间短，给予患者禁食水、抗感染、抑制胰腺分泌、补液等对症治疗，同期行腹部B超及CT检查观察到囊肿缩小，平均住院9 d后出院，随访6周～1年，囊肿均吸收消失；1例囊肿直径为7 cm，因形成时间较短、囊壁较薄行非手术治疗，出院后失访，结果不详。

2．超声引导下经皮穿刺置管引流术：9例行经皮穿刺置管引流。2例引流通畅，无并发症，分别于穿刺后12 d和15 d复查B超及CT见囊肿消失，拔管出院；4例在引流期间因引流不畅多次调整引流管，分别在15～31 d间囊肿消失，拔管出院；1例穿刺后2个月复发，再次入院行囊肿-胃吻合术；2例为重症胰腺炎患者，其中1例穿刺后出现胰瘘，经保守治疗后引流逐渐减少，一个半月后引流及囊肿消失。

3．开腹外引流术：2例行开腹外引流术。1例为经皮置管引流不畅且合并感染，9 d后改行开腹外引流术，术后发生胰瘘，经抗感染、抑酸、抑酶、营养支持治疗后囊肿消失，引流减少，带管出院，随访至术后41 d患者在当地拔管痊愈；1例术前拟行囊肿-空肠吻合术，术中发现囊壁较薄改行外引流术，给予对症处理后囊肿消失，术后23 d拔管痊愈出院。2例患者随访1年，无其他并发症发生。

4．开腹内引流术：23例行开腹内引流术，平均住院15 d。11例行囊肿-胃吻合术，其中1例合并胆囊结石、胆总管结石、CP，囊肿内大量黑褐色胰腺坏死组织，行胆囊切除，胆道取石、T管引流，囊肿-胃吻合术，术后第5天出现胰瘘，术后第8天开始呕血，量约200 ml，胃镜检查见胃内大量凝血块，影响视野，无法观察出血部位，术后第9天因频繁呕血致多器官功能衰竭死亡；2例胰瘘患者经对症治疗后痊愈；2例患者在外院经皮穿刺置管引流术后PPC复发入院行内引流术；12例行囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术，其中1例在外院行经皮穿刺置管引流术后2周引流管脱落，1例在外院行经皮穿刺置管引流术后PPC复发入院行内引流术，其余患者均恢复顺利，无并发症，术后1～6个月复查B超或CT，囊肿基本消失。随访6个月～3年，囊肿无复发。

5．PPC切除术：6例行囊肿切除术，平均住院14 d。2例由于囊肿与胰腺囊性肿瘤难以鉴别，行胰体尾部联合脾切除术；2例胰尾多发囊肿和2例胰尾单发囊肿均行胰尾切除术。其中1例因发生胰瘘，术后2个月拔除引流管，其余患者均恢复顺利。

6．腹腔镜囊肿-胃吻合术：4例行腹腔镜囊肿-胃吻合术，术前均有胰腺炎病史，CT示囊肿与胃后壁粘连紧密，术后均未出现吻合口出血及胰瘘等并发症，平均住院12 d，随访至今囊肿均未复发。

讨论PPC多继发于急、慢性胰腺炎及胰腺外伤，其形成是由于胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，由于囊壁无上皮细胞内衬，故称为假性囊肿。75%的PPC由AP引起，11%～60%继发于CP，10%～20%则在胰腺外伤后形成[3]。本组57%和19%的患者分别继发于急、慢性胰腺炎，另外12.5%继发于胰腺外伤，10%无明显诱因。本研究根据PPC的病理、大小、数目、患者的一般情况及医院的实际条件对本组56例实施个体化的治疗方案。

非手术治疗主要是在肠内外营养支持的基础上加用抑制胰酶分泌药物，以期PPC自然吸收。文献报道，20%～68%的急性PPC采用非手术治疗囊肿可自行吸收消退。Vitas和Sarr[4]报道，约50%的PPC可自行吸收，因此早期宜定期行B超或CT动态观察囊肿变化情况。近年来有学者认为PPC的自行吸收时间可以更长，因此建议将随访观察时间延迟至6个月～1年[5]。本组12例行非手术治疗患者，除1例失访外，均恢复良好，囊肿消退，随访期间也无复发。

超声引导下经皮穿刺置管引流术具有创伤小、经济、操作简单的优点。本组2例囊肿短期内迅速增大且压迫邻近器官、临床症状较重，2例合并感染，5例患者因年龄较大无法耐受手术，且均证实胰管无梗阻、无狭窄、与囊肿不相通，故行超声引导下穿刺置管引流。其主要并发症为与穿刺置管有关的出血、感染或导管移位、阻塞等。本组有4例在引流时需反复调整引流管, 可能是由于囊内坏死物、感染等阻塞引流管或引流后液面改变而导致的引流不畅。文献报道[6]，经皮穿刺置管引流术的成功率约为84%，复发率7%，并发症发生率18%。本组成功率为78%，复发率11%，并发症22%，与文献报道相符。需要注意的是，行经皮穿刺置管引流之前需经影像学检查证实囊肿与胰管或消化道有无交通[7]。

随着经皮穿刺置管引流术的成熟以及内镜、腹腔镜等微创技术在PPC治疗中的应用，单纯以引流为目的的开腹外引流术已经基本废弃[8-9]，仅适用于经皮穿刺置管失败、囊肿并发感染或出血、术中发现囊壁不成熟、囊肿自发性破裂需行急诊手术等少数情况。外引流术简单易行，但术后体液丢失较多，容易导致水、电解质、酸碱平衡紊乱, 并发症发生率较高，尤其是胰瘘。外引流术只是治疗急性PPC的权宜之计，应严格掌握其适应证。

内引流术是目前治疗PPC最常用且效果比较理想的一种术式，包括囊肿-胃吻合术、囊肿-十二指肠吻合术和囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术3种术式。本组采用此术式患者的囊肿直径均>6 cm、影像学检查均证实囊壁较厚且已经成熟、未合并感染或出血[10]。根据囊肿的位置及大小采用不同的引流方式，囊肿-胃吻合术适用于囊壁与胃后壁粘连紧密者；囊肿-十二指肠吻合术适用于囊肿位于胰头部、与十二指肠降部毗邻者，但现已较少使用[11]；而囊肿-空肠Roux-en-Y吻合对假性囊肿的位置要求不高，可适用于各种部位的囊肿，尤其适用于囊肿距离胃较远而又不适宜切除的病例。内引流术后最常见的并发症为消化道出血，也是术后导致患者死亡的直接原因。本组1例囊肿-胃吻合术后第9天因频繁呕血致多器官功能衰竭死亡。内引流也有可能发生胰瘘，但大多数可经非手术治疗后痊愈，只有极少数需要行二次手术治疗。出血原因可能为：(1)胃酸及胰酶对囊壁上的小血管产生侵蚀破坏作用；(2)胰周假性血管瘤破裂出血流入囊内；(3)术后应激性溃疡出血，出血可来自囊肿胃吻合口、囊肿壁的腐蚀、糜烂，以及脾动脉、胃十二指肠动脉及胰十二指肠下动脉的动脉瘤破裂。通常认为必须等待6周后囊壁成熟且有足够厚度才能行内引流术；吻合口应足够大，一般在3 cm以上；梭形切除部分囊壁,而非单纯切开囊壁，这样可有效防止囊肿复发；应该在囊肿最低点进行吻合以便于充分引流；切除的囊壁要行冷冻病理检查，以排除胰腺囊性肿瘤的可能。

位于胰体尾部的假性囊肿与胰腺囊性肿瘤难以鉴别者应尽量行手术切除。位于胰腺边缘或表面, 包膜完整与周围器官粘连不重的囊肿不宜行内引流术者也可考虑行囊肿切除术。

腹腔镜在PPC治疗中的应用越来越普遍，其术式与传统开腹手术类似，包括囊肿-胃吻合、囊肿-十二指肠吻合、囊肿-空肠Roux-en-Y吻合内引流术和囊肿切除术[12]，腹腔镜手术较传统开腹手术具有创伤小、恢复快、美观、复发率低的明显优势[13]。Melman等[14]报道腹腔镜手术成功率为93.8%。有文献报道[1]腹腔镜内引流术平均手术时间为95 min，平均出血量69 ml，平均住院天数为5.6 d，均明显少于传统开腹手术。Malde等[15]的研究也得出类似的结论。蔡辉华等[16]应用腹腔镜行内引流术，术中出血少，术后患者疼痛小，可早期下床活动并早期进食，术后恢复快，无围手术期并发症，平均住院日只有7 d。李大伟[17]对46例PPC胰腺假性囊肿患者行腹腔镜手术治疗，也得出类似的结论。本组中4例患者病程均>6周，囊肿直径>6 cm，且未合并感染、出血等并发症，影像学证实囊壁成熟，行腹腔镜囊肿-胃吻合术，术后恢复良好，均未出现出血、胰瘘、感染等并发症，随访期间囊肿也无复发。由此可见，应用腹腔镜技术行PPC内引流术安全可行，而且患者创伤较小、恢复快、术后住院时间明显缩短。