时燕萍教授从虚瘀论治子宫内膜异位症经验

黄慧丽时燕萍

1.南京中医药大学 南京 210029 2.江苏省中医院

子宫内膜异位症（endometriosis），简称内异症，是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润，并发生反复出血，可形成结节和包块，引起疼痛和不育等。内异症是育龄妇女多发病，随年龄增长发病率明显上升趋势。其症状及体征与疾病的严重程度不成比例，具有病变范围广泛、形态多样的特点，同时病变浸润性强，粘连严重，易于复发[1]。研究证实，内异症的病理基础是子宫内膜碎片（腺上皮及间质细胞）在子宫内膜以外的部位黏附、侵袭，进而引起病变和临床症状[2]。时燕萍教授系南京中医药大学硕士生导师、主任中医师，从事妇科临床、科研三十余年，妇科临床经验丰富，尤其对内异症相关疾病有独特诊疗思路，笔者有幸跟师学习，受益匪浅。

1 病机认识

内异症在中医上虽无此病名，但其当属于中医血瘕（癥）、痛经、不孕等范畴。血瘕之名，见于《内经》，详于《诸病源候论》，是妇科常见的疑杂顽固病症之一。古代医家对此病皆有自己的认识。仲景于《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》最先提出痛经，并认为痛经病机以血瘀为主。《景岳全书·妇人规》：“瘀血留滞作瘕，惟妇人有之。”[3]627时教授认为脾肾亏虚、瘀浊内阻是内异症的基本病机。患者体质各异，素体脾虚阳虚，水湿内停，湿聚成痰，气滞血停，瘀血内聚，日久成癥。加之女子以肝为先天，肝司血海，若肝失调达，疏泄无度，则气机不调，助湿成痰，加快癥瘕形成。因虚生痰，因痰致瘀，虚是病理基础，痰湿是病机关键，瘀是病理产物。故当溯其源、补其虚、治其标、祛浊瘀，从虚瘀论治内异症。经血满溢有时，周而复始，遣方用药又当结合月经周期。补虚祛瘀的方法大致有补虚、祛瘀、虚瘀并调三种。现将其治疗思路简要介绍如下。

2 治疗方法

2.1 补虚是基础 时教授认为正气亏虚是内异症形成的基础。正如《中藏经》所说：“积聚癥瘕，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉。”[4]正气虚则邪气凑，邪气凑则发为病。虚证的形成，可由先天禀赋失养造成，亦可后由天失调产生。肾为先天，脾为后天，正气亏虚主要责之脾肾，故调补脾肾之虚是治疗内异症的基础。脾气虚者，气虚运化失司，推动无力，气血乏源，患者则月经量少色淡，腹痛喜按，伴有气短乏力、大便溏薄、舌淡苔白、脉缓弱，非经期治以补气健脾，黄芪、党参为主药，加之化瘀之品；脾阳虚者，脾阳不振，湿浊停聚，化为痰湿，壅塞胞脉，患者则经行量多色暗，腹痛喜暖，伴大便粘腻、完谷不化，带下清稀量多，舌淡胖有齿痕，非经期治以健脾除湿，白术、苡仁为主药，辅之逐瘀之品。经期气血燔动，血海满盈，经血顺利排出，需肾阳的温煦推动作用。“经水出诸肾”，温补肾阳，既可益先天之精，阳生阴长，精血俱旺，又能助阳运血，推动月经排出。故经期之补虚在于温补肾阳。内异症患者行经期常畏寒怕冷、腰骶部酸痛、基础体温高温相多偏低，皆为肾阳偏虚的表现。因而遣方用药应在祛瘀通经的药物上，加入温补肾阳之物，诸如肉桂、川断、杜仲等。

2.2 祛瘀贯始终 时教授认为瘀血内阻是内异症发生的病机关键，祛瘀当根据行经周期不同各有侧重。非经期：祛瘀消癥，祛瘀力量强，兼有消癥；行经期：祛瘀镇痛，祛瘀力量弱，加之止痛。《医宗金鉴·妇科心法要诀》提出：“妇人产后经行之时，脏气虚，或风冷相干，或饮食生冷，以致内与血相搏结，遂成血瘕。”[5]故祛瘀当贯穿始终。非经期冲任气血平和，患者冲任气血瘀滞伏之于内，应在扶助正气的基础上加大祛瘀力量，适当加入虫类血肉有形之品化瘀消癥。时教授自拟“内异停方”，具体药物组成为：土鳖虫、鬼箭羽、木馒头、贯众、皂角刺、三棱、莪术、当归、生山楂、金银花、党参等。方中三棱、莪术乃攻削祛瘀之俊品，力可直达病所；土鳖虫乃消癥要药，《长沙药解》有云：“虫善化瘀血，最补损伤。”[6]内异症虽然组织形态属良性，但其发病机制类似肿瘤性疾病，所以治疗此类疾患，控制其发展为首要任务，缓缓消之，“衰其大半而止”，不可一味猛攻、峻伐，以免损伤元气，反而促进病灶的发展。行经期，气血波动盛，胞宫满盈，满而自溢，月事时下。内异症患者行经期瘀血排出不畅，新血不生，瘀血内蓄，不通则痛，故经期腹痛、进行性加剧为内异症患者主要临床症状之一。留得一分瘀血，将影响一分新生，加强气血活动，排除旧瘀，是行经期的要务。方选时燕萍教授之经验方“辛桂止痛方”，具体药物有：泽兰、红花、徐长卿、全蝎、没药、细辛、肉桂、白芍、柴胡、延胡索等。方中泽兰、红花、徐长卿、没药皆为活血祛瘀之主药，通畅血脉，排除应泄之经血；化瘀消癥，溶解瘀凝之血，以达“通则不痛”。肉桂温肾助阳，细辛温经通脉，一则通畅血脉，二则助阳推动祛瘀，辅以全蝎、元胡止痛。

2.3 整体治变证 时燕萍教授认为内异症易生变证，故治疗也随之而变。其中与肝郁、瘀热关系最为密切。患者素体脾肾阳虚者，水湿内停，湿易从阳化热，瘀热互结，故有月经先期量多，舌质红、苔黄脉弦数等瘀热之象，临证应在内异停方基础上加入夏枯草、红藤等清热活血药物口服，药力专宏，用量宜大，方可显效。瘀热之像重者，加之过多清热祛瘀药物易伤脾胃，时教授结合自身临床经验，多采用内外结合治法，内异停方口服结合中药灌肠，疗效显著。且有研究表明药物可以通过结肠的吸收和排泄功能，直接进入循环，作用于盆腔，使药力直达病所[7]。尤其对于深部浸润型内异症，其病灶在腹膜下浸润，主要分布在子宫直肠陷凹，此类患者手术易伤及肠壁，中药灌肠辅助清热祛瘀、消癥止痛，又可避免肠壁损伤。且研究表明，中药结肠灌注可以降低CA125水平，缓解痛经症状体征，抑制内异症的发生发展。具体灌肠药物组成为黄芪、莪术、片姜黄、川芎、炮山甲等[8]。

时燕萍教授发现内异症患者的发生发展与肝脏关系密切。《景岳全书·妇人规》指出：“妇人所重者在血，血能构精，胎孕乃成。”[3]644-645女子以血为本，肝为血海，体阴而用阳，女子为病与肝之调达密切相关。肝藏血，主疏泄，性喜条达，肝气平和，则血海宁静。若肝失调达，则气机不调，不能运血畅行，血行受阻滞中，便可加快内异症的发展，故内异症患者常有经前乳胀甚、胸闷不舒、烦躁易怒等肝气郁结的症状，治以养血柔肝、行气解郁，故在活血通经的基础上加用疏肝理气之物，诸如：川楝、香附、白芍、枳壳等。

3 验案分析

3.1 验案一 患者,袁某某，35岁，孕2产1。2017年6月7第1次就诊，主诉：经行腹痛5年，进行性加重3年。经量多，色黯有血块，痛经视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）评分 9 分，恶心呕吐，腰酸乏力，经前乳胀。末次月经（last menstrual period，LMP）2017年5月26日，7d净，量色质如常。刻下：经周D12，带下量中，色白，无阴痒、异味，纳寐可，小便调，大便溏。妇科检查示：子宫增大，中位，活动欠佳，无压痛；辅检：阴道B超示：子宫腺肌症（大小：5.5cm×4.8cm），子宫大小7.4cm×6.1cm×6.0cm。血清CA125：106.2 U·mL-1。西医诊断：内异症。中医诊断：癥瘕（阳虚血瘀证）。患者舌紫暗，苔薄白，脉沉细，辨证为阳虚血瘀证。拟方内异停方（土鳖虫 10g，鬼箭羽 10g，木馒头 10g，贯众 10g，皂角刺 10g，三棱 10g，莪术 10g，当归 10g，生山楂 6g，金银花 15g，党参 10g），加川楝子 10g，白术 10g，炮山甲3g。共14剂，每日1剂，早晚分服。

2017年6月21日二诊：患者月经未潮，经周D27，经前乳胀甚，小腹时有坠痛，腰酸，纳寐可，二便调，舌质淡紫，苔薄白，脉沉细。患者经期将至，处方：内异停方加炮山甲3g，紫草15g，川楝子10g，共7剂，每日1剂，非经期服；辛桂止痛方（泽兰10g，红花10g，徐长卿 10g，全蝎 10g，没药 10g，细辛 5g，肉桂5g，白芍 10g，柴胡 6g，延胡索 10g），加枳壳 10g，川楝子10g，共7剂，日1剂，经期服。

2017年7月3日三诊：LMP 2017年6月23日，中药周期调理1个月后，患者诉痛经较前缓解，痛经VAS评分5分，月经量减少，血块不多，腰酸乏力减轻，纳寐可，二便调，舌紫暗，苔白，脉细涩。嘱患者继服2个月经周期。

2017年10月24日四诊：LMP 2017年10月16日，患者诉腹痛较前明显减轻，痛经VAS评分2分，月经量中，色红，无血块，经前无明显乳胀，无腰酸。复查阴道B超示：子宫腺肌症（大小4.9cm×3.8cm），子宫大小 6.3cm×5.2cm×3.8cm。血清 CA125：59.7 U·mL-1。嘱患者继服3个周期，经期保暖，适度运动，保持心情舒畅。定期复查，不适随诊。

3.2 验案二 患者李某某，42岁，孕2产1。2017年5月2日第1次就诊。主诉：经行腹痛10年，进行性加重5年。2007年行人工流产。经量中，有血块，痛经需服用止痛药，伴腰骶部酸痛剧烈，肛门坠胀感严重，无经前乳胀，时有头晕。LMP 2017年4月12日，6d净，量色质如常。刻下：经周D21，带下量中，色白，无阴痒、异味，纳寐可，腰酸，时有小腹隐痛，小便调，大便干，舌质红，苔黄腻，脉弦数。妇科检查示：子宫中位，饱满，质中，活动欠佳，无压痛。辅检：阴道B超示子宫腺肌症，子宫增大（10.4cm×10.1cm×9.0cm）；右附件囊性包块（5.2cm×4.8cm）；盆腔积液。血清CA125：65.2 U·mL-1。西医诊断：内异症。中医诊断：癥瘕（肾虚瘀热证）。拟方：内异停方加炮山甲3g，夏枯草30g，红藤30g，共7剂，每日1剂，非经期服用；辛桂止痛方加葛根10g，川楝子10g，共7剂，每日1剂，经期服用。

2017年5月16日二诊：LMP 2017年5月9日，经期腹痛较前稍减轻，腰骶部酸痛，月经量中，夹少量血块。刻下：经周D8，小腹时有坠痛，纳寐可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦数。处方：内异停方加夏枯草30g，红藤30g，共14剂，每日1剂，非经期服用。灌肠方：黄芪 10g，莪术 10g，片姜黄 10g，川芎 10g，炮山甲3g，紫草15g，共14剂，每日1剂，非经期灌肠。

2017年7月 26日复诊：LMP 2017年 7月 15日，痛经较前明显减轻，轻微腰酸，平素无小腹疼痛。复查阴道B超示：子宫腺肌症，子宫增大（9.4cm×8.1cm×7.9cm），右附件囊性包块（2.7cm×2.1cm）。血清CA125：54.9 U·mL-1。嘱患者继服 3 个月经周期，经期避免劳累，定期复查。

按语：时教授结合患者舌脉及伴随症状，辨证论治，验案一患者经前乳胀甚、大便溏，考虑患者在肾虚血瘀的基础上，夹有肝郁脾虚。内异症的病位在肝脾肾，故加用白术健脾、川楝子疏肝，患者包块较大，痛经明显，加用炮山甲消癥、元胡止痛，二诊患者乳胀消、便溏止、痛经较前减轻。验案二患者属瘀热互结，在内异停方的基础上加用大量的夏枯草、红藤凉血祛瘀，并结合外治法中药灌肠，内外合和，直达病所。《素问·举痛论》中谈到疼痛的产生在于脉络缩蜷，即一种痉挛状态，内异症疼痛剧烈，系因子宫肌肉组织的痉挛，缓解痉挛有助止痛，故在经期加用葛根解肌，缓解肌肉痉挛状态，患者痛经明显减轻[9]。

4 结语

内异症作为临床常见的疑难病证，因其带来的痛经、慢性盆腔痛及不孕症等严重影响着广大女性的健康生活，受到广大学者的关注。近年来，无论是在发病相关机制还是治疗方面，无论是激素治疗还是手术方式，临床上对于内异症的研究都取得了巨大进步，治疗方法日趋多样。但无论手术还是药物治疗，都会带来明显的副作用。中医中药治疗内异症有着悠久的历史，各代妇科名家博采众长，对于治疗内异症相关疾病留下宝贵经验。时教授结合自己临证观察，认为内异症的基本病机为脾肾亏虚、瘀浊内蕴，主要病位责之肝脾肾，自拟内异停方及辛桂止痛方，从虚瘀论治，结合月经周期，分期论治，结合中药灌肠，内外合治，药力直达病所，临床验效者颇多。不仅在改善患者的临床症状和提高生活质量上有显著优势，同时可有效规避激素等药物治疗带来的不良反应。面对目前内异症日渐高发的形势，学习恩师经验，钻研医典古籍，运用中医理论，提高临床疗效，是笔者不懈的追求。

参考文献：

[1] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志，2015，50(3)：161-169.

[2] 郎景和.子宫内膜异位症研究的新里程[J].中华妇产科杂志，2005，40(1)：3-4.

[3] 张景岳.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[4] 佚名.中藏经[M].谭春雨,整理.北京：人民卫生出版社，2007：16.

[5] 吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，2004：532.

[6] 黄元御.长沙药解[M].北京：中国中医药出版社，2016：51.

[7] 沈泽天，朱锡旭，刘宝瑞.直肠内给药系统的研究现状[J].实用临床医药杂志，2010，14(13)：138-142.

[8] 李健美，时燕萍，卢苏，等.中药结肠灌注治疗子宫内膜异位症 39 例[J].湖南中医杂志，2009，25(4)：79-80.

[9] 夏桂成，谈勇，赵可宁.妇科方药临证心得十五讲[M].北京：人民卫生出版社，2006：102.