王新华教授治疗湿热咳嗽的临床辨治经验

石华丽王新华

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

咳嗽是一种常见的肺系病证，其病因复杂且涉及面广。明·张景岳将咳嗽分为外感、内伤两大类，本文论述的湿热咳嗽属祖国医学中“内伤咳嗽”“久咳”的范畴，病程久者类似于西医中的慢性咳嗽。西医对于咳嗽主要根据病因诊断及治疗，但多种病因夹杂时，容易出现误诊和漏诊，对患者的生活、工作造成较大的影响。杭州地处江南水乡，湿热病邪多见，随着环境及生活条件的变化，湿热蕴肺型咳嗽逐渐增多，临床治疗效果往往不佳。

王新华主任医师系浙江中医呼吸病学会委员，全国名老中医（徐志瑛）学术传承工作室负责人，善于运用中西结合治疗呼吸系统疾病，尤其精于慢性咳嗽、肺间质纤维化、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺癌的治疗。笔者在跟随王师学习及临床实践中发现，临床中许多湿热蕴肺型咳嗽仅行清热肃肺或燥湿化痰治疗往往疗效不佳，需清热化湿并举才可祛除邪气、宣降肺气，咳嗽自消。王师临证选用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗，效如桴鼓，现述如下，以飨同道。

1 病因病机探讨

王师总结近三十年的经验，认为湿热蕴肺咳嗽的病因病机可从以下3个方面概括：

1.1 外感湿热 南方气候潮湿闷热，本地人素体多有内湿，且感受各种外邪后，易转化为湿热证，夏季尤为多见。如清·薛雪[1]25在《湿热论》中曰：“ 太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”叶天士[1]6在《温热论》中曰：“吾吴湿邪伤人最广。”

1.2 饮食、情志失宜 伴随着现代人生活水平的提高，饮食习惯有了较大改变，喜食肥甘厚味、恣食生冷、暑期贪凉饮、嗜酒吸烟之辈增多，以致脾胃受损，阳气郁遏，湿邪内生，其性黏腻重浊，郁久可化为湿热。另外当代人们生活节奏加快，人际关系复杂，精神高度紧张，易出现焦虑状态，致气机郁滞，促使湿邪内生，湿邪郁久化热，扰于肺胃，肺失宣降引发咳嗽。故饮食失宜、情志不畅导致的湿热蕴肺证在咳嗽患者中较为多见。

1.3 失治误治 明清时期出现温病学说，湿热咳嗽开始出现在温病学家的著作里，但中医教材及相关指南在咳嗽分型中未明确列出湿热咳嗽，医家多忽视从湿热论治。若不及时治疗，或失治误治，易病久难愈或变生他证。本证有时表现为干咳少痰，若认为属阴虚而用滋润药则湿热愈加难解[2]，吴鞠通[3]所谓“润之则病深不解”。另湿热咳嗽还需明确湿热邪气的特异性，薛雪[1]33在《湿热论》中曰：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿则热愈炽，湿得热则湿愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”说明湿邪与热邪相互交合，热居湿中，湿处热内，湿热交蒸，如油裹面，难分难解[4]，其在病情上比单纯的湿邪或热邪致病会更复杂，在病势上则更缠绵难愈，很难在短时间内取得良好的临床疗效。

2 临床辨证要点

湿热蕴肺型咳嗽的临床特征主要与湿热邪气的特征、牵涉的脏腑相关。临证时可从以下几个方面辨证分析，把握主证。

2.1 咳声、痰量 湿热蕴肺咳嗽咳声重浊，无痰或有少量白黏痰，咽痒，或咽中异物感，或有胸闷，口干不欲饮，大便粘滞不畅，小便短涩。临床上需与痰热郁肺咳嗽相鉴别。痰热郁肺之咳嗽气粗声高，不同于湿热咳嗽之重浊，且咳痰黄稠量多，可兼见口干喜冷饮，大便干结难解，小便黄赤。湿热蕴肺和痰热郁肺咳嗽均可转化为热伤阴津证，但湿热伤阴后，若养阴则助湿，化湿则伤阴，更为难治，故须及早诊治，既病防变。

2.2 舌象 湿热证多口干、渴不欲饮，小便赤涩，大便粘滞不爽，舌质红、苔黄腻或白腻，脉滑数等。薛雪[1]35曰“验舌以投剂”，十分重视舌象的变化，其在《湿热论》中说“湿热之证，脉无定体”[1]24，在不同条文论述中，以舌象的变化，推定湿热的进退传变及湿、热的孰重孰轻。舌质红是判断疾病性质属于热证的重要征象，舌苔腻是判断内有湿邪的重要依据，苔的厚薄可判断湿邪的程度，舌苔的色泽多与患病时间的长短、湿邪和热邪之间的比例关系密切。病程短、湿重于热者多见白色；病程长、热重于湿者多见黄色[5]。在诸多症状体征中，舌象尤为重要。在与痰热郁肺咳嗽鉴别中舌苔亦十分重要，一般来说，湿热蕴肺舌苔较为细腻致密，而痰热郁肺之舌苔为粗糙颗粒大。

2.3 病程 湿邪为患有来缓去迟的特点，湿热蕴肺咳嗽也不例外，往往病程缠绵、病情反复难愈。《湿热论》曰：“湿热证，咳嗽，昼夜不宁，甚至喘而不得眠者。”[1]37另咳嗽伴有胃食管反流症状者，多为湿热侵犯中焦，临床上多表现为咳嗽伴反酸、嗳气、胸骨后灼痛感等症状，可与湿热蕴于上焦肺叶的咳嗽相区分。

3 追方溯源，古方新用

麻黄连翘赤小豆汤出自张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”。按仲景原方的立意，王师将此方加减后用于治疗湿热蕴肺型咳嗽，临床疗效良好。其基础方如下：炙麻黄 9g，连翘 15g，赤小豆 30g，桑白皮 12g，杏仁 12g，生米仁 30g，茯苓 15g，姜半夏 12g，车前子15g，淡竹叶 9g，滑石 15g，炒黄芩 15g，金荞麦 30g，陈皮15g，炒枳壳15g，甘草6g。去掉原方中的姜、枣，嫌其甘温与湿热不宜。加用生米仁、车前子、淡竹叶加强肃肺功能、通调水道，使邪有出路；半夏、茯苓运脾化湿，黄芩、金荞麦清除肺热，陈皮、炒枳壳行气宽中，气顺则一身之津液亦顺。全方辛散宣肺、清热祛湿并举，肺气宣降得复，则湿热邪气自可排出体外。若兼有其他症状，可随证加减。现代药理学研究表明，麻黄连翘赤小豆汤对于变态反应性疾病有显著的疗效[6]，后世医家据其功效，广泛用于变态反应性疾病证属湿热郁滞于表者。洪广祥[7]认为湿热郁肺证在南方地域发病较高，且嗜酸性粒细胞性支气管炎多与湿热邪气犯肺密切相关，应用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗慢性干咳湿热郁上焦证，并加用苍术、厚朴、茵陈、土茯苓等。张丽丽[8]认为湿热证初期湿邪偏盛，宜以芳香化湿之品宣透表里之湿；中期湿热蕴蒸、湿邪偏盛者，化湿为主、稍佐泄热，使湿祛而热除；热邪偏重者，清热为主，兼以化湿；湿热俱甚者，清热化湿并重。

4 病例举隅

患者钱某，女性，63岁，2017年11月28日首诊。主诉：反复咳嗽2个月余。病史：2个月余前因上呼吸道感染至杭州市某中医院门诊，予头孢地尼胶囊1粒/次，3次/d，酚麻美敏片 1片/次，3次/d，清热灵颗粒1包/次，3次/d，牛黄蛇胆川贝胶囊2粒/次，3次/d口服治疗。1周后感冒愈，但仍有反复咳嗽，遇刺激性气体咳嗽加重，服用西药抗感染、止咳化痰等治疗无明显好转，2017年9月25日杭州市某医院查胸部CT提示：右肺中叶少许炎症；肺功能：肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide,FeNO）：23ppb；血常规、C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）未见明显异常。现阵发性咳嗽，白天为主，咽痒，遇风冷咳嗽剧，咳重则胸闷、气短，痰少色白质粘难咯，口干粘，无发热畏寒，无鼻塞流涕，无鼻后滴漏感，无嗳气反酸，身困易疲倦，纳眠可，小便可，大便粘滞不畅，舌红、舌边有齿痕、苔黄腻，脉滑数。诊断：感染后咳嗽，证属湿热蕴肺、肺失宣肃。选用麻黄连翘赤小豆汤加减，方药如下：炙麻黄 9g，连翘 15g，赤小豆 30g，桑白皮 12g，杏仁 12g，米仁 30g，茯苓 15g，姜半夏 12g，金荞麦 30g，鱼腥草30g，炒黄芩 15g，浙贝 12g，蛤壳 15g（先煎），滑石 15g（包煎），车前子 15g（包煎），僵蚕 10g，浮萍 9g，陈皮15g。共7剂，水煎服，早晚温服，嘱忌食辛辣油腻之品。

2017年12月5日二诊：诉服中药3d后咳嗽明显减少，痰少色白易咯，1d前感稍受风寒，身觉不舒，纳眠可，二便无殊，舌红苔薄黄腻，脉沉细。前方去车前子、浮萍，加苏叶12g，淡豆豉12g，以巩固疗效，兼顾风寒。

2017年12月12日三诊：诉仍偶有咽痒咳嗽，痰少，纳眠可，二便可，舌红苔薄黄腻，2017年12月11日浙江省中医院复查胸部 CT提示：1.右肺中叶少许炎症；2.右肺下叶钙化灶。血常规未见明显异常。王师分析患者风寒已去，然湿热邪气留恋，余邪未尽，继守首诊方剂14剂，巩固疗效，回访患者咳嗽已愈。

按：患者感染后咳嗽久治不愈，据其症状舌脉定位湿热在上焦，属湿热邪气留恋之候，其治疗需清热化湿、宣肺祛邪。王师常说临证中见到湿热者，当以湿邪为重，热易清而湿难去，若投以苦寒使凉遏冰伏，阳气难展，则其效不彰，因湿为阴邪，非温不化，当于苦寒之中合入苦温，如厚朴、苍术、半夏、炒枳壳之属，乃可显效。遣方用药须分清主次，首先抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾。辛散宣肺、清肺除湿是解决主要矛盾；行气宽中、运脾化湿则是照顾次要矛盾，故用麻黄连翘赤小豆汤加减，则湿热邪气自去。

5 结语

综上所述，临床中湿热蕴肺咳嗽并不少见，但在现有教材和指南很少纳入此证型，临床报道亦较少，应引起足够重视。王师指出由于湿邪重浊粘滞，与热合邪，蕴蒸不化，难解难分，故湿热咳嗽病势常缠绵难愈，一旦湿热伤阴极为难治，临床中需及早诊治，才可缩短病程，且不宜频繁换方，治湿宜守，临证中可灵活选用数味平和之药守服，顾护脾胃，适当加用养阴而不助湿之品如淡竹叶、鲜芦根、鲜石斛等，忌用滋润之剂，轻清运化才可使邪有出路。待症状消失后，可调理肺脾以固正气防止复发，服药期间需忌食辛辣香燥油腻之品。在诸多症状及体征中，湿热辨证舌象尤其重要。临床中可通过舌苔来判断湿热的偏重，也可以与痰热郁肺咳嗽相鉴别，辨证准确，对证施治方可取得良好的临床疗效。王师临证三十余载，每每遇到慢性咳嗽属湿热蕴肺型，即运用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗，皆有验效。