湿热类温病“分消走泄”思想刍议

2018-01-13邓金钗万海同胡艳兰郑小伟

浙江中医药大学学报 2018年5期

邓金钗万海同胡艳兰郑小伟

浙江中医药大学杭州 310053

湿热类温病是指感受兼有湿邪的温邪所致的一类外感热病[1]213，发病的关键在于湿热为患。湿邪重浊粘滞，热邪炎上，热蒸湿动，最易酿生秽浊之气，蒙上流下，所以湿热类温病病情复杂，治疗棘手。清代叶天士擅治热病，尤其是对湿热病，能博取众长而自成一家，提出的“分消走泄”思想补益后学，影响深远，可以视为湿热病治疗的准绳。近年流行病学调查显示，湿热病在人群中患病率有上升趋势[2]。因此，研究湿热类温病的病因病机，探寻治疗对策，对发掘中医药的治疗作用具有实际意义。

1 湿热类温病概识

湿热类温病是外感热病的一种，和伤寒、温热类温病共同构成完整的外感病体系。但是在漫长的发展过程中，湿热类温病一直和温热类温病混称温病，直到清代薛生白[1]214提出“要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异”,湿热类温病才从温病学中独立出来。它包括湿温、暑湿等，现代临床上的登革热、手足口病等具有湿热属性，可归属于此类范畴。

1.1 湿热合邪，外感为主，内外相引而发湿热类温病的主要致病因素是湿热邪气，湿热之邪既可来源于外界自然环境，也可自体内产生，多因内外交互而发病，与地域环境、季节、气候、机体状体密切相关。

江南、岭南地区地势低缓，气候潮湿温热，湿热之邪致病较多；夏秋时节，天气炎热，太阴湿土主气，气候偏于湿热，所谓“长夏湿热交迫”；不独夏秋，其他季节，运气失常，司天在泉，湿热偏盛，人处湿热之中，湿热邪气从皮毛、口鼻而入，侵袭人体。虽然感受外界湿热病邪是湿热类温病的主要原因，但其发病与脾胃也有密切的关系。胃为水谷之海，脾为湿土之脏，居于中央属土，而中央生湿，湿为土之气，故脾胃多湿。饮食不当、劳役失度、情志失调、慢性久病、体质差异等原因均可损伤脾胃，内生痰湿。然积湿可以生热，痰湿久郁变生湿热；饮食肥甘厚味、酒肉炙博亦可生湿助热。湿热外袭，引动内蕴之湿，内外相合而湿热之病作。薛生白[1]214谓曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”人处于自然环境中，受天地之影响，湿热类温病的发病是天、时、地、人共同作用的结果，也是“天人合一”观在发病方面的具体体现。

1.2 病位广泛，不离三焦病位是疾病的病变场所，准确把握疾病的病位是中医进行辨证和治疗的必要条件。湿热类温病的发病比较复杂，可根据病因、传变规律和辨证等方面明确其病位。

湿热之邪伤人从皮毛或口鼻而入，从皮毛而入者侵袭的是肺卫，病位在肺卫；从口鼻而入者，内归脾胃，病位在脾胃。湿热邪气在肺卫阶段，病情轻浅，易于向愈。若不外解，则继续传变，向里入于气分，或向下传于中焦脾胃。此时病情较重，是治疗的关键阶段。湿是阴邪，热邪伤阴，若湿邪不去，则热邪不伤营血，不入营血分；如果进入于营血分，湿热之邪已经化燥，其治疗同温热类温病无二。所以，从表里来传变看，湿热类温病主要病在气分。病在中焦脾胃不解，则传膀胱或大肠，入于下焦。从上下传变来看，湿热类温病始于上焦，渐次向中焦和下焦传变，三焦传变规律明显。薛生白[1]221亦云：“湿热之邪，不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨。”湿热邪气时可上蒙清窍，或下注经络，但总以三焦为主。所以，三焦是湿热类温病的主要病位所在。

1.3 病机特异，邪滞三焦湿热类温病的病位在三焦，然三焦属少阳，具有东方木德，温和之气，喜调畅而恶壅郁。三焦又有分部和功能之别：依据脏腑分布的部位及其功能进行整合，三焦分为上焦心、肺，中焦脾、胃、肝、胆，下焦肾、膀胱、大肠、小肠。三焦在整体上以通为用，具有通行阳气、气化水液之功能。赵绍琴[3]认为：“……湿热，终致三焦水道不通，为形成湿热病之大要。”湿热阻滞三焦，影响肺脾肾功能气化，变生诸症，是湿热病的发病机制。

湿热邪气无论外感还是内生，均是湿热二气交混。然湿邪重浊粘滞而有形，热邪主升主动而炎上，“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。湿热两分，其病轻而缓。湿热两合，其病重而速”。热蒸湿动，氤氲矇昧，弥漫三焦，一者阻滞三焦气机，影响肺脾肾三脏之气化，二者蒙上流下，在上肺气失宣肃，见恶寒少汗、身热不扬；在中脾胃失于运化，脘痞腹胀、恶心呕吐，在下大肠失于传导，大便粘滞不爽，小便浑浊。可见湿热阻滞、三焦气化失常是湿热病的核心病机。

2 湿热类温病治在“分消走泄”

清热化湿是湿热类温病总的治疗法则，但湿热合邪，用药时每每互相牵制。清代医家叶天士效法前贤，博采众长，着眼于分消湿热、通阳行气提出“分消走泄”的治疗思想，切中湿热类温病的病机和特点，是湿热类温病治疗的关键所在。

《温热论》：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”[1]191叶氏以伤寒六经辨证为参照，立足于三焦提出“分消走泄”的治疗思想。列杏、朴、苓以释分消，举温胆汤以释走泄。祛邪是温病的第一要义。湿热合邪，难分难解，热从湿中起，湿不去则热难除,湿去而热不独存。“湿热浊气，交扭混乱，前辈治中满，必曰分消。”叶氏效法前贤，针对湿热合邪分而消之[4]。肺主一身之气化，杏仁苦温，入上焦而开宣肺气，肺气开，使热得外透，湿得气化。脾为湿土，胃为燥土，脾升胃降，刚柔相济，湿邪内伏，足太阴之气不运，所以湿滞中焦必得温燥以运脾土，或开沟渠以泄之。厚朴味苦性辛温，入中焦，燥湿邪行脾气以畅中。肾和膀胱主司气化，肠为腑，以通为用，共同管理二便，湿热在下焦，二便失常，用茯苓甘淡利湿，使邪从下焦而出。根据湿热所在的不通部位，采用相应方法，使湿热两分，各从其所在部位而消散，实乃治疗湿热之机巧。

湿热秽浊留滞三焦，阻碍气机，“气阻不爽，仍以通为法”。叶氏[1]194认为：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便”，故取温胆汤之“走泄”，以通阳利小便，使气行湿化，湿热从小便而出。温胆汤本为治疗痰热内扰之方，竹茹清热化痰；姜、枣和胃扶正；半夏、橘皮辛温，枳实苦降，辛开苦降，行气开郁，燥湿化痰；茯苓甘淡渗利，导痰湿热邪从小便而出。本方以辛温为主，行气机，清痰热。张秉成[5]《成方便读》评曰：“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜和胃豁痰、破气开郁之品。内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲得春气温和之意耳。”叶氏活用温胆汤通阳行气、通利小便，意在使三焦湿热得以气行湿化热散，可谓博采众长、灵活变法之典范。

分消走泄通过通调三焦气机，开郁行滞，使湿热邪气从上中下三部得以消除，蕴含了清开肺气、芳香宣透、苦温燥湿、辛开苦泄、清热利湿等治法，切中湿热肯綮，是湿热类温病的治疗思想，也是叶天士治疗湿热病的精髓所在。

3 方药举隅

明清时期温病盛行，也是温病学发展的黄金时期。受叶氏影响，后世医家治疗湿热类温病亦多从分消走泄立法，并发扬光大，探索出许多行之有效的方剂。吴鞠通创三仁汤，以杏仁、竹叶开宣肺气，厚朴、白蔻仁、半夏行气燥湿以畅中，薏苡仁、滑石淡渗利湿以渗下，可谓杏、朴、苓分消上下之势的灵活化裁。俞根初之蒿芩清胆汤，以蒿、芩、竹茹清泄胆热，枳壳、二陈行气化湿，碧玉、赤苓导湿热从下而出，使少阳湿热得以分消走泄而少阳胆经得以和解，是“温胆汤之走泄”的进一步发挥。湿热病不同病程阶段，在病位上有偏于上、中、下之异，病性上有湿重、热重之别。一般湿热初起，郁遏肺卫，用三仁汤、藿朴夏苓汤宣气化湿，或清震汤升清渗湿[6]。湿热困阻中焦，用王氏连朴饮辛开苦泄，分消湿热，或三石汤清利三焦湿热，或选用加减正气散系列宣郁祛湿。湿热蕴毒，用甘露消毒丹清热解毒，渗利湿邪。湿阻膀胱，用茯苓皮汤分利湿邪。湿阻肠道，用宣清导浊汤宣通气机，清化湿浊。疾病后期，湿热未净，用薛氏五叶芦根汤轻清芳化，涤除余邪。

湿热病的用药在三焦上具有一定的规律和特点：上焦湿热，多用杏仁、桔梗、豆豉、藿香开宣肺气。热重者，用银花、连翘、竹叶、薄荷等轻清泄热，佐以茯苓、泽泻、薏苡仁淡渗通膀胱，意在启上闸，开支河，导水势下行。中焦湿热，用半夏、厚朴、枳实辛开苦降，行气化湿。湿重者，用蔻仁、厚朴、大腹皮运脾；热重者，用知母、石膏、黄芩、黄连清胃热。下焦湿热，阻于膀胱，用滑石、泽泻、茯苓皮、碧玉散可导湿热从小便而出；阻于大肠，用晚蚕砂、枳实、木香等意在清化。

4 临床运用

分消走泄作为湿热类温病的治疗思想，广泛运用于流行病的治疗。韩凡[7]对257例登革热患者的中医治疗进行统计分析，发现临床上三仁汤、藿朴夏苓汤、新加香薷饮等分消走泄方剂的使用率累计可达36.4%。SARS、人感染H7N9禽流感、人感染甲型H1N1流感、手足口病等新型传染病的致病因素和证候多具有湿热性质[8]，临床症状体酸乏力、苔腻，病程缠绵亦提示新型疫病的湿热属性。刘勇等[8]采用中西医结合治疗人感染H7N9禽流感重症患者，以藿朴夏苓汤合达原饮加减化裁，6例患者均逐渐康复出院。刘林[9]运用三仁汤治疗手足口病湿热蕴阻证效如效如桴鼓；医院采用经验方辨证论治亦多以金银花、连翘、藿香等清热疏表，白豆蔻、半夏燥湿畅中，滑石、茵陈清利湿热，取效迅速，无不良反应。临床实践证明，在现代医学抗病毒和疫苗接种的被动治疗环境下，中医药的早期参与必要而且有效，充分发挥了中医应对突发公共卫生事件中的优势[10]。

分消走泄不仅用于湿热类温病的治疗，对临床各科疾病属于湿热性质者，如慢性乙型肝炎、多囊卵巢综合征、肥胖型闭经、婴幼儿湿疹、便秘、糖尿病肾病等，进行辨证施治，灵活变法，亦能收效良好。现代研究发现，分消走泄类方剂多具有抗内毒素、调节内分泌、调节免疫、改善血液流变学等作用，广泛应用于内科、外科、儿科、皮肤科等疾病，在传染病及非传染性疾病的治疗中具有独特疗效[11]。