鲍远程教授分期论治帕金森病经验

方向 金珊 鲍远程

安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031

鲍远程教授从事中医脑病临床、科研工作五十余年，为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师及博士生导师，擅长治疗中风、眩晕及多种内科疑难杂症，尤其在帕金森病的中医药治疗方面积累了丰富的临床经验。鲍教授以平衡阴阳立论，根据帕金森病不同时期的特点分期论治，取得了良好的治疗效果。笔者跟师学习十余载，在帕金森病的中医药治疗方面获益颇多，现将鲍教授分期治疗帕金森病的经验总结如下。

1 病因病机

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种慢性退行性神经系统疾病，中医学将帕金森病归入“颤证”“振掉”“震颤”和“肝风”等范畴。鲍教授认为虽然中医中药治疗PD历史悠久，而且少见毒副作用，但在PD的治疗中也存在着起效慢、长期服用难以耐受、剂型单一不能完全满足患者的需要等多种不足，因此对于PD的中医治疗不能仅仅满足于辨证分型和治疗方药的调整，而应适应患者要求，从提高临床疗效和生活质量以及减少现代治疗药物毒副作用入手，采取分期与分型相结合的方法治疗PD。鲍教授认为PD患者多见中老年人，中年之后肝肾自虚，久则阴亏精损，复加劳逸失当，色欲耗伤等，而见阴精衰少，以致水不涵木，风从阳化，肢体震颤；或年高多病，久则气血亏耗，而见血行不畅，脉络瘀滞，筋脉不舒，虚风内动，时见头昏目眩、肢体拘急。故本病以肝肾阴虚、脾胃气血两亏为本。在肝肾亏虚基础之上，常可见内生痰瘀，闭阻脑窍，复加情志失畅、五志化火或痰湿内蕴化热等形成风、火、痰、瘀等兼挟之邪，形成本虚标实之证。根据PD患者不同时期的临床表现和病变特点，对于PD的中医治疗可分为早、中、晚三期。

2 分期论治

1.1 早期-实证多见、祛邪为先 早期的PD患者症状多见轻微，发病时间多在一年之内，可见有肢体或头部轻微震颤，偏侧肢体动作缓慢。此时患者日常生活受到轻度影响，除动作受限外，还常可伴有头晕、乏力、便秘、纳差、不寐等症状。此期PD患者以风、火、痰、瘀致病为主，虽可见肝肾阴亏，精血耗伤等本虚之征，但正气未衰，邪气待盛，临床以血瘀动风、痰热动风等证型较为多见。在此期临证用药应以涤痰、降火、熄风、化瘀为主，但需注意治实补虚并用，不忘祛邪固本。补虚以滋补肝肾之阴为要，攻邪以活血化瘀、祛风通络为主，但需注意风气内动为本病的病机核心。无论虚、实致病，均可引动内风，故治疗应注意以熄风为先，无论证型如何，均可原治法加入熄风止痉之品增强疗效。同时注意祛邪十去其六七即可，不可太过以伤正气。除依据临床分型给予辨证施治外，鲍教授依据早期PD患者除头摇或肢体颤振等表现之外，还可见面色晦暗、肢体拘挛、项背僵直，言语缓慢、皮脂外溢，而舌质多见紫暗或夹瘀斑，舌苔可有薄白或白腻，脉弦涩等特点，认为早期PD患者中属血脉瘀滞、筋急风动病机较为多见，取通络熄风、活血化瘀之法，创制抗震止痉胶囊用于早期PD患者的治疗[1]。方中以熟地、首乌、当归滋补肝肾为君，配以丹参、地龙、鸡血藤活血化瘀，白芍、木瓜柔肝养阴、舒筋活络，天麻、钩藤、僵蚕、蜈蚣、全蝎祛风通络共为臣、佐之药，共奏滋补肝肾、活血化瘀、祛风通络之功。长期服用可明显改善患者生活质量，达到稳定病情、减少西药用量、延缓PD发展速度的治疗目的[2]。

1.2 中期-虚实并见、攻补兼施 中期的PD患者发病时间多在3年以上，此期患者多已开始服用多种现代PD的治疗药物，虽然运动障碍等临床症状得到一定程度的改善，但这些药物的毒副作用逐步显现。鲍教授认为患者此时以虚实相间为主，而肝脾肾诸脏皆可有虚损。脾气亏虚、肝阴不足可致筋脉失养；而肾精虚耗，精血两亏可见虚风内动，抖颤不止；脾肾虚损，精气不能上荣于脑，髓海失养可使神明失养，四末失司而见肢抖头摇。此外实邪未去，久瘀化火，或痰湿停聚，流注脉络，诸邪相间为患，则致病情更趋复杂，迁延难愈。中期的PD患者通过中西医结合治疗，临床症状基本稳定，但此时患者出现的便秘、焦虑、记忆力减退、睡眠障碍等非运动症状及药物的毒、副作用常可使患者的生活质量降低以致接受治疗的依从性下降，此时对PD患者非运动症状的改善较之单纯的运动障碍的改善更具有实际意义。在改善非运动症状的同时，提高患者的生活质量和减少现代药物治疗的不良反应，应该成为中医治疗中期PD的基本目标和主要优势。基于中期PD患者虚损为本，多见虚实并见之病机，治疗应以阴阳并补、调和肝肾为主。鲍教授对于中期PD患者多以气血双补之定振丸、补益肝肾之大定风珠、二仙汤为基础组方，注重扶正培本，缓图其功，兼顾调理脾胃以助后天。同时针对不同病机，佐以行气、敛汗、通下、化痰、行瘀等不同治法。除按传统辨证分型调整药物外，鲍教授还注意应用现代研究成果，根据患者存在的不同程度肢体僵直、幻视、自汗、便秘等症状，辨证使用黄连解毒汤、芍药甘草汤、甘麦大枣汤、柴胡疏肝散等[3]具有较强的精神镇静作用和中枢肌肉松弛作用的方剂改善临床症状。除此之外，枸杞子、枣仁、麦冬、五味子、熟地、黄芪、防风、党参等可改善自汗、盗汗症状，中成药麻仁丸、缩泉丸等对PD患者便秘、排尿障碍等也有较好疗效，可灵活使用。只要辨证准确，药物加减应用得当，中期PD患者临床常见的头晕神疲、痴呆健忘、烦躁易怒、纳谷不馨、夜寐多尿等症也可以得到明显改善。

1.3 晚期-以虚为主、脾肾同治 对于晚期PD患者，发病时间多已达7～8年以上，而PD患者老年多见，此时脏腑之气渐衰，无力抗争，正虚邪盛，病情逐步加重。大部分患者使用现代治疗药物已难以维持患者日常活动，生活已部分或完全不能自理，患者出现肢体拘挛僵直，起卧困难，声嘶音微，发甲焦枯，汗出畏寒，唾吐清液，小便失禁，大便秘结，排便无力，舌质嫩红或淡暗，舌体瘦小，舌苔薄白苔少或剥苔，脉细微沉细等。晚期患者除常见脾肾阴阳两虚证候之外，还可因脏腑气衰，水运不畅，痰浊内停，使胶着之痰闭阻脑窍，出现沉默少言，精神呆滞。而脏腑气衰还可致运化无力，血行迟滞，瘀血内停，新血难生，久则使顽痰、瘀血内停，阻滞脑窍，进一步加重病情。此期除阴阳双补为主兼以熄风定颤之外，还可适量应用破血逐瘀化痰之品。此期鲍教授多用地黄饮子为基础随证加减。鲍教授认为地黄饮子本是治疗舌强不能言、足废不能用的喑痱证，但地黄饮子所治疗疾病的病机根本为肾精亏虚、肾阴肾阳俱损[4]，故凡属肾脏不足、肾阴亏少、虚阳上浮、阴阳不调者均可应用。本方从阴阳互根的角度出发，以熟地、山萸肉滋肾阴，肉苁蓉、巴戟天补肾阳，从肾论治，兼顾肾阴肾阳，还使用附子、肉桂温养元真，固摄阳气，另以麦冬、石斛养阴益肾，五味子收敛阴液，菖蒲、茯苓、远志交通心肾，开窍化痰[5]。诸药合用，补养下元，摄纳浮阳，水火既济，化痰开窍，既用温补，又用滋阴，温而不燥，上下并治，标本兼顾。根据晚期PD患者多见瘀血、顽痰阻滞之象，鲍教授尤其重视活血化瘀、化痰泄浊之法的运用。鲍教授认为瘀滞之血治当以破血逐瘀、搜风通络，但活血化瘀类植物药力量较弱，多选用虫类药如水蛭、全蝎等以深入经髓、攻逐瘀血，荡除浊邪。同时熄风、健脾之法皆可化痰泄浊，故多选用钩藤、白豆蔻、刺蒺藜等药物以使邪去而不伤正。

除根据分期特点辨证施治外，鲍教授在临证用药中特别注重配伍醒脾健胃之品以运化精微，顾护脾胃。认为脾胃升降有度，中焦转枢通利，运化有度，气血生化有源，有利于精微滋养五脏，延缓其功能衰退。而重镇药物易耗伤胃气，故常用砂仁、白术、鸡内金等以益气养胃兼能行气，补而不滞。此外尚需注意PD患者多老年体弱加之病程日久，脏腑气血失调，病理变化复杂，欲速反招致诸多变证，治宜缓图，循序渐进。若取方适宜，疗效确切，可将汤剂改为丸剂以利长期服用。

3 病案举例

患者，曹某某，男 70岁 ，因先后右、左上肢抖动伴行动迟缓3年于2015年4月13日就诊我院。曾在外院诊断为帕金森病予以多巴丝肼、吡贝地尔等口服治疗，近半年来药物疗效降低，并出现腹胀纳差，便干难解，偶有小便不利。查体可见表情呆板，言语不利，腰背前倾，头摇肢颤。舌质暗，苔薄微腻，脉弦滑。中医诊断为颤证中期，肝肾亏虚、血瘀风动，治予滋补肝肾、化瘀熄风之剂。拟方：熟地15g，山茱萸20g，枸杞子 20g，白芍 25g，龟板 20g(先下)，木瓜 30g，重楼 20g，乌梅 30g，天麻 25g，钩藤 15g，当归 15g，川芎 12g，地龙15g，丹参 20g，刘寄奴 15g，萆薢 20g，火麻仁 20g，郁李仁20g。每日1剂，水煎后分两次服用。2015年6月10日二诊：患者步态较前灵活，手抖减轻，语言较流利，诉现有腰背前倾，活动不利，大便畅，小便涩，舌质暗，苔薄白，脉弦滑。上方去重楼，加金狗脊15g、肉苁蓉15g、滑石20g，再进20剂。

2015年7月2日三诊：患者手抖明显减轻，语言流利，行走步态较前明显好转，双上肢自然摆动出现，大小便可，舌质暗，苔薄白，脉弦滑。上方加白术、茯神、党参，续服20剂巩固疗效。嘱维持治疗，定期复查。

按：PD患者本虚多见，且久病阴虚，阴损及阳，兼见阴阳俱虚。此外，因气虚失运，血不养筋，血虚生风，气血两虚也不少见。而五志过极化火，食积化火，外邪内袭等，往往都是引动肝风的重要因素。本例患者发病已3年余，属PD中期，素体肝肾亏虚致阴虚风动，附加久病血虚多瘀，故治疗上主以滋补肝肾、化瘀熄风之法。方中熟地、山茱萸、枸杞子、龟板滋补肝肾，地龙、重楼凉肝定惊，天麻、钩藤平肝熄风，白芍、木瓜、乌梅、甘草、萆薢柔肝养阴、舒筋活络，当归、川芎、丹参、刘寄奴活血化瘀，全方共奏活血化瘀、柔肝通络之效。另患者大便干燥难解，故加火麻仁、郁李仁润肠通便；小便涩痛，故加滑石通利小便；腰背前倾，活动不利，故加狗脊、肉苁蓉补肾壮腰；病程已久，正气不足，酌加党参、白术、茯神扶助正气。治疗过程扶正固本，标本兼治，故见良效。

4 小结

鲍教授认为PD的治疗不能满足于单纯的辨证分型，随证加减用药，而应该认识到本病多见于中老年人的发病特点和现代药物广泛应用的现实情况，将治疗的目的转到以改善临床症状的同时减少现代治疗药物毒副作用为主，采取分期与分型相结合的方法治疗。根据临床表现和发病时间的差异，在辨证分型的基础上，鲍教授将PD分为早、中、晚三期，分别采取祛邪为先、攻补兼施、脾肾同治为主的不同治法，同时吸收传统方药的现代研究成果，注意对患者日常生活影响较大的非运动症状的改善，在保持患者基本生活自理能力的同时适当的减少现代治疗药物的用量。另外尚需注意，PD患者多具有老年体弱、病程迁延、兼证多变的病证特点，治疗中不求速效，应循序渐进，攻补得当，方能扬长避短，取得良好效果。

[1]王艳昕，鲍远程，许珍晶，等.抗震止痉胶囊治疗早期帕金森病疗效观察[J]．中医药临床杂志，2013，25(9):758-759．

[2]陈怀珍，徐国存，方向，等.抗震止痉胶囊联合谷胱甘肽治疗帕金森病剂末现象观察[J]．中医药临床杂志，2015，27(2):187-189．

[3]杨庆堂，宋颖民.芍药甘草汤合甘麦大枣汤加减治疗帕金森病临床观察[J]．中医临床研究，2012，12(11):1-2．

[4]杨海燕，李燕梅.地黄饮子治疗帕金森病的机理与临床探讨[J]．中医学报，2011，26(3):350-351．

[5]成金枝，高永强，张俊龙，等.帕金森病“肾虚证”病证结合动物模型的制备及验证[J]．辽宁中医杂志，2017，44(1):196-199．