李氏内科从“虚”论治眩晕临证经验

宋文茜 李虹

舟山市中医院 浙江，舟山 316000

眩晕是目眩和头晕的总称。眩指目眩，以眼花、视物不清和昏暗发黑为主。晕指头晕，以视物旋转、不能站立为主。两者往往同时并见，故名眩晕。本病易反复发作迁延不愈，病情程度可逐渐加重，严重者将进一步发展为中风病或厥证、脱证，进而危及生命。本病可归属于现代医学的椎基底动脉供血不足、脑动脉硬化病、高血压病、颈椎病、内耳前庭功能紊乱、贫血、颅内肿瘤等疾病范畴[1]。

李氏内科创始人李永年先生，于1932年师从宁波名医范文虎，深得名师真传。先生尤善内科，亦精妇、儿诸科。遇疑难杂症，能博采众长，广施妙技，多获奇效。慕名拜师求学者众多，后传医于子侄李思民及孙女李虹。李氏内科擅长治疗内科胁痛、胃脘痛、慢性泻泄、慢性咳喘及消渴、郁症、眩晕、湿症、湿疹等疑难杂症，深受患者信赖。眩晕易反复发作，经久不愈。其病因病机，前人论述颇不一致，有主虚、主风、主火、主痰诸说。李氏内科博采众长，认为本病总属本虚标实，强调补虚为主，自拟基础方“眩晕六味汤”，健脾补肾、敛肝熄风、活血化瘀，临证加减治疗，取得显著疗效。

1 病因病机

有关本病的记载最早见于《黄帝内经》。《灵枢》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。张仲景认为痰饮是眩晕的重要致病因素之一。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”朱丹溪[2]在《丹溪心法·头眩》中强调“无痰则不作眩”，认为痰为主因，提出痰水致眩学说并主张“治痰为先”。刘完素主张“因风致眩”，主张眩晕的病机从风火立论。张景岳主张因虚致眩，所谓“无虚不作眩”。《景岳全书·眩晕》中指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”[3]虞抟《医学正传》首创“血瘀致眩”理论，认为瘀血停聚胸中，迷闭心窍，火郁成邪，发为眩晕[4]。明清时期陈修园把眩晕的病因病机概括为风、火、痰、虚[5]。现代蒲辅周先生按西医病因治疗眩晕病，如高血压性眩晕治以温阳镇水、健脾化痰，梅尼埃病眩晕治以清利肝胆、和胃化痰，“小中风”眩晕治以育阴熄风、潜阳固本，神经官能症眩晕治以滋阴潜阳、养心和胃[6]。周仲瑛先生[7]提出疲阻血脉、疲可生风、疲而作眩的理论。也有人临证谨守本病“变动在肝、根治在肾、关键在脾、旁及心肺”的病机特点，治以平肝潜阳、补肾填精、宁心安神、益气化痰等法[8]。

李氏认为眩晕病多见于中老年人，多因过劳、房事过度、饮食不节、情志内伤等原因导致脾肾虚羸，精气精血亏虚。概括其病机，以虚证居多，主要是气血虚弱、脾弱肾虚和肝阳上亢。病位根本在于先后天之脾肾。尽管发病期间很难有绝对分界，其病因往往是互相影响、互为转化的，但总以体虚为本。认为眩晕常因脾胃之气损伤，中气不足，清阳升发之气渐少，气血不能上养头目；或肝肾不足，或脾肾两亏，髓海空虚；肾虚不能涵养肝木，脾虚肝木失衡，肝气疏泄太过，虚风内动。多夹脾肾不足，痰湿上逆犯窍，正所谓“无虚不作眩”“无痰不作眩”。如《灵枢·海论》中曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒……”认为髓海不足，不能上荣于脑，脑失所养，而导致头晕、耳鸣。如肝阳上亢作眩，常与肝肾不足互为因果；痰浊上蒙作晕，则与脾虚运迟不无关系。由此可见，虚证在眩晕一证中发挥着举足轻重的作用。临床审证求因，着重辨其虚实；立法用药，则当补虚为主。

2 辨证施治

李氏内科临床治疗眩晕以补法为常用方法，或补气血之虚，或补肝肾之阴，或补脾肾之阳。手法多变，不一而足。根据本病以虚为多、又虚实夹杂的特点，针对临床眩晕病者肝、脾、肾之虚，风、火、痰之实相间为患而发病，治宜健脾消浊、补肾益精、敛肝熄风，可兼活血化瘀之法，选用眩晕六味汤（经验方）。方剂组成：生晒参、山药、山茱萸、川芎、葛根、茯苓。方中以生晒参为主药，取其补益脾胃而益肺气，既适用于脾胃虚弱气血两亏之眩晕，也适用于虚实夹杂之证。山茱萸、怀山药为辅药，补养肝脾、益肾固精，以复气血不足之源，且山茱萸善补益肝肾、滋水涵木以平熄内风。川芎活血化瘀、祛风止痛，藉其性善于走窜，为血中之气药，上行头目，下调经水，中开郁结，以上通脑海之径，中输气血精液以养脑元，又佐茯苓淡渗健脾。其性善降，配以葛根解表退热、生津升阳，其性升清润窍。六药相伍，补中有泻，寓泄于补，升降有序，动静结合，成通补开合之剂[9]。主治肝肾不足、气虚脾弱，或挟风、挟痰所致之眩晕，可取得满意疗效。

临床辨证加减：如头晕明显，动则加剧，遇劳尤甚，神疲懒言，面色苍白，唇甲无华，心悸失眠，舌淡脉细之气血虚弱者，合以归脾汤补益气血；如目眩晕，视物昏花，腰酸腿软，五心烦热，舌瘦苔少之肝肾不足者，合以杞菊地黄汤滋水涵木；如头晕目眩，甚则昏痛，伴烦躁恼怒，舌红苔薄黄，脉细弦之肝阳上亢者，合以六味地黄汤，并适量加入菊花、钩藤、天麻、石决明等平肝潜阳之品，标本兼顾；如见眩晕，伴倦态无力、不思饮食、记忆力差、腰酸肢软、便溏尿数、四末不温、舌淡脉弱之脾胃阳虚、浊阴上泛之证，合《近效方》之术附汤以温阳益气。

3 经典案例

3.1 病例一 患者朱某，女，70岁，2016年12月就诊。患者自诉平素体弱，易倦怠乏力，活动后明显。近日因家中琐事劳累后出现眩晕，视物旋转如坐车船，甚则恶心欲吐，下肢萎软，乏力欲跌扑。四诊见面色萎黄，形体稍胖，乏力懒言，语声低弱，动则气短胸闷，胃纳不香，少食即感腹胀，小便尚可，大便稀溏，夜寐不安，舌淡苔薄白，脉沉细弱。诊断：眩晕。证属：脾肾不足，虚风上扰。治以健脾消浊、补肾益精、熄风止眩。方用眩晕六味汤：生晒参9g，山药30g，山萸肉15g，茯苓15g，葛根30g，川芎10g。连服7剂后复诊，诉眩晕、乏力减轻，恶心欲吐未作，食欲改善不显，食后易腹胀，大便仍稀，夜寐一般。予前方中加姜半夏10g，砂仁（后下）6g，炒白扁豆15g，木香 6g，神曲 10g，远志 6g。再服7剂后患者自诉诸症明显缓解。

按：眩晕病机多以风、火、痰、瘀、虚立论。本例患者年已七旬，先天之肾气已衰，肾精亏虚，不能涵养肝木，加平素饮食不节，后天脾胃之气渐耗，脾虚肝木失衡，肝气疏泄失常，虚风内动。风为百病之长，易携脾胃不足之湿上扰清窍，正所谓“无虚不作眩”，故治以健脾消浊、补肾益精、熄风止眩。眩晕六味汤方中君药生晒参；辅以山药滋补先后天之脾肾，山萸肉补益肝肾、收敛固涩；佐以川芎活血化瘀、祛风行气，上行脑窍；茯苓健脾宁心，性可沉降；葛根升阳、生津润燥，为使药。全方升降有序，补泻兼施。二诊考虑患者久病，脾胃亏虚明显，气血津液运化不利，易痰湿久聚，蒙蔽清窍，发为晕眩；中阻脾胃见纳差、腹胀、大便稀溏；痰湿阻于脏腑经络，致阴阳失交，见寐差。以加强健脾祛湿、化痰安神之功，巩固疗效。

3.2 病例二 患者王某，男，65岁，2017年9月就诊。患者自诉近日头晕明显，腰背乏力，面有烘热感，睁眼不能，视物旋转明显，大便数日未解，腹胀明显，口苦目赤，小便量少色黄，夜寐不安。诊其舌质红绛苔薄黄，脉弦而硬。平素性情较急躁，遇事易烦躁，嗜好烟酒。有高血压病史十余年，血压波动较大。诉每遇血压升高时头晕明显。诊断：眩晕。证属：脾肾不足、肝郁化火。治以健脾补肾、清肝泻火。方用眩晕六味汤合调胃承气汤加减：玄参10g，山药15g，山萸肉6g，茯神15g，葛根 20g，川芎 10g，生大黄（后下）10g，芒硝（冲服）10g，炙龟板（先煎）15g。连服5剂后复诊，诉二便已通，仍有烘热感，口苦，双眼干涩，夜寐一般。舌红苔薄干，脉细弦。辨属余火未尽，肝肾阴虚。予原方去生大黄、芒硝、炙龟板，山萸肉加量至10g，山药加量至30g，加生地10g、党参10g、菊花10g、枸杞子15g、柏子仁10g。再服7剂后诉症状明显减轻。

按：头为诸阳之会，耳目为清空之窍，患者烟酒不忌，性情急躁，易被恼怒所伤，肝胆火盛，上扰头面，致眩晕，伴见口苦目赤、急躁易怒。火热之邪易耗伤肝肾之阴，致津亏便秘之症。因肝肾同源，本证为本虚（肝肾亏虚）标实（肝火上炎），治宜标本兼顾。故以眩晕六味汤为底方，加以调胃承气汤泻肝通腑，玄参滋阴泻热，龟板育阴潜阳以清肝益肾、养心安神治疗。二诊时见患者二便俱通，但仍有烘热感、口苦、眼目干涩，考虑药后患者肝胆火热虽泻，但余火尚未净，故易方以平肝滋肾为主。方以杞菊地黄汤化裁，滋补肝肾之阴、清肝明目治疗。

4 结语

眩晕病西医病因很多，大致可分为周围性眩晕（由前庭病变引发）和中枢性眩晕（由前庭神经颅内段及其纤维联系、大脑、小脑等病变引发），以及躯体疾病如心血管病、眼疾、头部外伤、神经官能症等[10]。李氏认为眩晕之病发于脑，病变脏腑与肝脾肾密切相关。病机虽然复杂，但总不过虚实两端，以本虚标实为常见。发病各种证型既可单独出现，也可相互并见。如景岳所言，眩晕属上虚证，然不能不涉于下，治虚为先而兼治实为佐。如兼见风阳上扰者，需加用平肝潜阳药；兼见痰浊上蒙者，需加用燥湿祛痰、健脾和胃药；兼见气血亏虚者，需加用补养气血药；兼见肝肾阴虚者，需加用滋补肝肾药。本病多兼血瘀，随证需灵活使用活血化痰之法。值得注意的是，本病可突然起病，并可逐渐加重，少数病例可因阴阳失调、肝阳暴张、夹痰夹火、气血逆乱而发生中风、厥证等危急证候。应注重临床问诊，分明轻重，判断预后，警惕发生中风。此外，眩晕亦可由情志不畅等心理因素引起，临床应配合心理疏导，嘱患者劳逸结合，保持心情愉悦，以减少眩晕再发。

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