《陈素庵妇科补解》调经特色浅析

陈学奇葛蓓芬

1浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005 2浙江中医药大学附属第一医院

《陈素庵妇科补解》[1](下称“本书”)系以南宋高宗时名医陈沂（素庵）所著《素庵医要》为蓝本，其19世裔孙陈文昭将原书妇科部分进行补充解说而成，书中分列调经门、安胎门、胎前杂症门、临产门以及产后众疾门共五卷，总共一百六十七论。尤其将调经门列为开卷之篇，且说：“妇人诸病，多由经水不调，调经然后可以孕子，然后可以却疾，故以调经为首，序于安胎、保产之前。”后世妇科医籍，多以此编列。陈氏对月经病的认识及分类颇多创新，提出的“治妇人之病,总以调经为第一”“因病而月经不调者，当先治病，病去经自调；经不行而后病者，当先调经，经调病自愈”等理论至今还指导着临床，为后世医家所推崇。调经门共53论，出方54张，记录的大多是临证心得，遣方用药精辟独到，对当今中医妇科疾病的诊断和治疗颇具指导意义。现笔者就书中“调经门”卷月经病的诊疗观点结合自己的临床心得阐述如下。

1 陈氏对月经病的认识

陈氏对月经的认识，顺应《素问》的理论，“女子七岁，肾气盛…… 二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，认为月经的形成“然必天癸至，然后任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。陈氏认为，“癸，北方之水。足太阳膀胱属壬，足少阴肾属癸”“二七即天癸至，是天癸乃肾水也”。天癸源于先天，藏于肾，女性在肾气充盛后，天癸逐渐成熟；任主胞脉，任脉之气通,才能促使胞宫有行；冲为血海，起于胞中，与十二经相通，为十二经气血汇聚之所，冲脉之精血充盛，方能灌溉全身气血运行的要冲。故有“冲为血海，谓十二经脉之海，诸经之血皆会于此”之说，且“冲脉之盛，由于各经之血一并灌注，冲脉之衰，由于各经之血日渐损耗，不能聚于血海也”。任冲通盛，才能使胞宫有正常的经、孕、产、乳的生理功能。反之，凡是影响到天癸及冲任二脉的因素均可引起月经不调。

对月经病的病因，陈氏在书中也作了详细的论述。“妇人诸疾由于经水不调论”中曰：“经水不调,有内因、外因、有内外因。经行时,或大小产后，为风寒湿热乘虚外袭,致成癥瘕痞块等症，是为外因。惊恐恼怒，忧郁不解，或恣食生冷炙煿，及一切伤脾之物，以致停痰积聚，浮沫顽涎里聚瘀血，亦成痞满积聚诸症，是属内因。更有始因六淫盛袭，兼受七情郁结，内外交伤，饮食日减，肌肉渐消，面黄发落，甚且潮热骨蒸，月水经年累月不至，名曰‘血枯’。”把妇女月经不调的病因归纳为由外感六淫、七情内伤、内外交伤等各种因素影响，明确了直接导致月经不调的病因。

2 月经病诊治特色

2.1 养血为主，行气为先 陈氏调经，最重养血，擅于理气，灵活运用“行气养血”以调经[2]。认为“女子以血为主”，血是月经的物质基础，月经为血所化，经孕产乳均以血为用。同时认为，“气乃为阳，主动；血乃为阴，主静。阴从阳以升降，血随气之流通”“女子经血宜行，一毫不可壅滞”，气为血帅，血随气行，气血互相生化，气行则血行，气滞则血瘀，均可致病，影响经行，故“调经必以行气为先也”，明确提出了行气养血的必要性。在全书调经门54首调经方中，陈氏以四物汤加减化裁养血调经的占37首，同时方中皆气药血药共用，养血以行气，气行则血行，达到气血同调、气血平衡之效。

书中还记载了许多行气养血的临床具体应用。“妇人经水不调，多因气郁所致。治宜开郁行气，则血随气行，自不致阻塞作痛。当用香附、肉桂、木香、乌药，辛温行气以开之”“经欲来而腹痛者，气滞也，法当行气和血，宜调气饮”“经正来而腹痛者，血滞也。法当行血和气。宜服大玄胡索散”“经行后腹痛者，是气血两虚也。法当大补气血”“病经闭而方中全用气药者，何也？病之本在气不在血。但调其气，血自通……气药多，则血药亦从而入气分，即此之谓也”，这种治血以调气，治气以养血，二者主次不同，气血并治而有侧重的治疗法则，是陈氏对气血学说的一大阐发。“调经宜和气”，阐述了于养血中加行气药调经的重要性，体现出陈氏治疗月经病的一大特色，为后世医家调经之法提供了良好的理论依据。

2.2 辨证调经，治重“通”“补” 陈氏辨证调经颇有特色，认为“有虚有实，有热有寒，有湿痰，宜分别主治”。如在各方论中有述：经期腹痛属实，宜行气和血；经后腹痛属虚，宜补气养血。经水先期属热，当清热凉血；经水后期属虚，当补脾胃；经水乍多乍少，多则血必热，少则血有滞。经水不通属外邪风冷乘虚外入，宜辛温之剂以逐寒邪。经水不通有属积痰者，大率脾气虚，土不能治水，水谷不化精，生痰不生血，宜导痰行血。在经血辨色方论中根据不同的经色，区分血热兼风、热极、血虚、气虚、湿痰兼脾虚等不同的病因，然后审因论治。在经血成块方论中根据不同的血块，区分血滞、血热兼风、血热有伏火、湿痰裹血、风冷客胞门致血凝聚等不同的病因，当审因而佐治之。陈氏这种辨证调经的学术思想对临床月经病的诊治具有一定指导意义。

在调经治疗上，明确提出了辨证调经二大法——“通”“补”为调，治法简单明了，易于掌握。总论曰：“当经之来也，外为六淫所侵，内为七情所伤，则壅滞而不行，乍多乍少，或前或后，或淋或闭，变病百出，或症属有余而宜通，或症属不足而宜补。通者，去其闭塞渗渍之瘀，使新血不与旧血相搏而致病。补者，开其郁结，培其脾胃，使新血渐生，不致有枯闭，故曰‘调’也。”此为月经病的辨证论治指明了方向。如将“经水不通”分为血瘀、外邪风冷、痰滞、七情郁结等“有余”，脾胃虚弱、二阳之病、血枯、肾虚津竭等“不足”，再分别掌握“实者通之,虚者补之”的根本原则调经。

值得注意的是，陈氏非常强调“通”经的“度”，指出“经闭而断绝不来则宜通。经来或先或后，或多或少，适来适断，则宜调。滞久则闭，通则行其滞也。不和则有过，不及。调者，使之和，而无过不及也”。陈氏调经勿以通为快，避免采用峻厉克伐之药，恣行通利，而是强调温和调理为通。

2.3 重视脾胃，运脾为法 脾胃乃气血生化之源，“补解”调经门中调脾胃者处处可见。如调经与通经不同论：“至于血枯经闭，全由七情郁结，脾胃衰弱所至……治之大法,惟有补脾生血，清心养志，加行气开结。”经水后期方论:“妇人经水后期而至者,血虚也。此由脾胃衰弱，饮食减少，不能生血所致。当补脾胃，以滋生化之源。”经行后腹痛方论曰：“妇人经行后腹痛者，是气血两虚也。法当大补气血，以固脾胃为主……”经水不通有痰滞方论：“大率脾气虚，土不能治水，水谷不化精，生痰不生血。”经行泄泻方论：“经正行忽病泄泻，乃脾虚。”在调经门处方中，以补气药为君者有十余首，如补中汤、三才大补丸、十珍汤、补脾饮、二术丸、回天大补丸、参术散等，均以补气健脾为主药，人参、黄芪、白术、茯苓等为常用药。在调经用药宜忌上还专门提醒大家：“不得过用寒凉,先伤胃气。”总之，陈氏调经尤重顾护脾胃。

陈氏喜用运脾之法顾护脾胃，有温阳助运、理气助运、化湿助运等。如经水后期方论：“欲补脾健胃，必先补命门之火，使之熏蒸水谷。”对脾阳虚弱的月经病，常以补骨脂、艾叶、小茴香等补肾阳暖脾土以运之；对脾气虚弱的月经病，在补气健脾的同时，加香附、木香、乌药等行气之品运脾，使补中寓运、补而不腻；对脾湿内阻的月经病，在健脾中注重化湿运脾，加二陈汤、苍术等祛湿醒脾以运脾，如经行兼带下方论:“此由脾虚兼湿痰,治当补脾祛湿，则带自止。”许多方论中自始至终体现了脾胃为后天之本这一思想。

2.4 用药平和，重视炮制 陈氏调经的处方多以四君子汤、四物汤、柴胡疏肝散、红花桃仁煎等药性平和的常用方加减，治疗用药以“和”为贵。用药首先强调顾护正气，切勿因急于调经，而过用大辛大热、大苦大寒、破气散气之峻药，反生它病。如调经不宜过用寒凉药论:“妇人月水不通,有因火盛致经不行者……但不得过用寒凉，先伤胃气，复阻经血，细审治之。”如痛经属热证者，用药过寒，也易寒凝血瘀，疼痛加剧；崩漏属热者，用药过寒，则淋漓不尽。调经不宜过用大辛热药论：“妇女月水不通，大率因风冷寒湿，以致血滞不行……然辛热之药，中病即已，不宜过剂，恐血热妄行，有崩败暴下诸症，反伤阴血。”指出若尽用姜、桂、乌、附等大辛大热，未免过伤阴血，再加红花、桃仁、延胡、莪术、三棱等峻厉驱逐之剂，将“上为吐衄，下为奔败，不可救药”，体现了“调者，使之和，而无过不及也”的调经特色。

陈氏用药的另一大特点是重视药物加工炮制，最典型的是香附有八制之法。香附能行气开郁，为血中之气药，有妇科第一要药之说[3]，但其性辛而暴，用之不当，反伤阴血。经过泔、酒、醋、便、杜仲汁、红花汁、川连汁、半夏汁八制之后，使香附爆烈之性变为纯良。又如大黄以酒炒，即可缓解其苦寒之性，又可增加其行血之力。陈氏还常常根据不同病情选用合适的炮制方法。如对脾胃虚弱血虚者，白术、熟地用姜汁炒，增加了白术益气健脾的作用，又减轻了熟地碍胃的作用，使其补而不腻。如治血崩之黑蒲黄散，多药炒或炒炭，蒲黄炭、炒阿胶、炒生地、荆芥炭、地榆炭、香附醋炒、棕榈炭、血余炭等。滋阴药用炭，使其补而不腻；化瘀药用炭，祛瘀而不伤血；寒凉药物用炭，清热而不留瘀；辛温药用炭，温经止血而不动血。炒炭存性，既可达清热止血之效，又符合崩漏病机之需要；既留其原有药性，又除其寒温之弊端。陈氏对药物进行炮制而增强药效、调和药性，有其独到之处，值得借鉴。

3 结语

《陈素庵妇科补解》是中医妇科名著，被定为全国中医古籍必读经典系列丛书之一。陈氏对月经病注重调补天癸、通盛冲任，把月经不调的病因归纳为内因、外因、内外因。陈氏调经颇有特色，最重调和气血，养血又擅理气，“调经必以行气为先也”，灵活运用“行气养血”以调经；精于辨证调经，根据月经的期、量、色、质等辨寒热虚实，审因治之，通补兼施；重视脾胃后天之本，温阳、理气、化湿等法共用，运脾调经；强调用药平和，顾护正气，如调经勿用破血之品，避免采用峻厉克伐之药，恣行通利，使气血充，二天补，冲任调，月经自行；陈氏尤其精于用药的炮制，根据不同病情选用合适的炮制方法，如治血崩之黑蒲黄散，多炒或炒炭，化瘀药用炭，祛瘀而不伤血。这些理论至今仍指导着妇科临床，有着不可忽视的临床价值，值得进一步研究。

[1]陈文昭.陈素庵妇科补解［M］．上海:上海科学技术出版社，1983:4.

[2]陈学奇，葛蓓芬．陈大堃治疗月经病用药特点［J］．中医杂志，2014，55（13）：1096－1099．

[3]国家药典委员会.《中华人民共和国药典》（2010年版）：一部[M].北京:中国医药科技出版社,2010,1:241.