甲强龙联合无创正压通气治疗ARDS 100例的临床研究

王春宝+刘玉静+司晓明+郑鹏

[摘要] 目的 探討甲强龙联合无创正压通气治疗ARDS的临床疗效。 方法 研究对象为2014年1月～2016年1月于我院重症医学科住院治疗的ARDS患者100例，所有患者均行综合治疗，纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡，糖皮质激素甲强龙80 mg/次，2次/d，连用3～5 d，同时行NIPPV治疗。采用美国伟康生产的BiPAP vision呼吸机，采用面罩进行人机连接。观察患者治疗后1 h、24 h、3 d、7 d 的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR等指标情况；观察患者的撤机成功率、呼吸机相关性肺炎、院内死亡情况。 结果 100例ARDS患者甲强龙联合无创正压通气治疗后，显效55例，有效42例，无效3例，总有效率达97%。住院天数（12.6±2.3）d，撤机成功率100%，发生呼吸机相关性肺炎2例（2%），院内死亡1例（1%），死于呼吸衰竭。治疗后1 h、24 h、3 d、7 d，100例ARDS患者的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 甲强龙联合无创正压通气治疗ARDS疗效确切、住院时间短、并发症少，可显著改善患者的通气功能，缓解患者的临床症状，值得推广和应用。

[关键词] 甲强龙；无创正压通气；ARDS；通气模式；呼吸机相关性肺炎

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0071-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of methylprednisolone combined with noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of ARDS. Methods A total of 100 cases of ARDS treated in the Department of Intensive Care Unit in our hospital from January 2014 to January 2016 were selected as the study subjects. All patients underwent comprehensive treatment to correct water and electrolyte imbalance and acid-base imbalance， methylprednisolone 80 mg/time， 2 times/d for 3-5 days， and NIPPV treatment. BiPAP vision ventilator produced in Wei Kang of the United States was used， and the mask was used for man-machine connection. The levels of PaO2/FiO2， PaO2， PaCO2 and RR at 1 h， 24 h， 3 d and 7 d after treatment， the success rate of weaning， ventilator-associated pneumonia and hospital deaths were observed. Results In 100 cases of ARDS patients after methylprednisolone combined with NPPV treatment， 55 cases were cured， 42 cases were effective， 3 cases were invalid， with the total effective rate of 97%. The length of hospital stay was（12.6±2.3） d. The success rate of weaning was 100%. Ventilator-associated pneumonia occurred in 2 cases（2%）， and 1 case（1%） died in hospital whodied of respiratory failure. The PaO2/FiO2， PaO2， PaCO2 and RR were significantly improved in the patients with ARDS at 1 h， 24 h， 3 d， 7 d after treatment compared with those before treatment， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The combination of methylprednisolone and noninvasive positive pressure ventilation is effective in the treatment of ARDS， with short hospitalization time and fewer complications， which can significantly improve the ventilation function of patients and relieve the clinical symptoms of patients. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Methylprednisolone； Noninvasive positive pressure ventilation； ARDS； Ventilation mode； Ventilator associated pneumoniaendprint

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性呼吸衰竭的类型之一，常继发于肺炎、脓毒症、系统性感染、大手术、多发伤等多种疾病，ARDS发病多由各种病因引起肺脏内血管组织液体交换功能紊乱，肺含水量增加，顺应性降低，肺泡萎陷，通气、血流比例失调，出现严重的低氧血症和呼吸极度困等临床症状[1]。ARDS具有起病急、病情发展迅速及预后差、病死率高等特点，治疗较棘手，及时应用呼吸机进行机械通气，能够较大程度的为患者争取抢救时间，延续生命[2，3]。机械通气为治疗ARDS的常用治疗方法，但有创呼吸机辅助通气易导致发生呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），增加了患者的病死率。无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）具有无创伤性、可早期使用、并发症少、易被患者接受和上机方便等优点，研究也证实其在缓解ARDS的临床症状、改善血压与血气指标、减少并发症、降低病死率等方面均有显著作用，近年来已经广泛应用于急性呼吸窘迫综合征的临床治疗中，并取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均为2014年1月～2016年1月于我院重症医学科住院治疗的ARDS患者100例，符合2000年中华医学会呼吸病学会制定的ARDS的诊断标准[4]，除外合并严重颅脑损伤、神志不清、并发气胸、肝功能不全、主观不愿接受无创通气治疗患者。其中男58例，女42例，年龄32～78岁，平均（58.3±12.3）岁，所有入选患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。基础疾病：创伤38例，中毒24例，重症胰腺炎12例，重症肺炎25例，溺水1例。APACHEⅡ评分（20.5±1.5）分。

1.2 治疗方法

所有患者均采用多功能监护仪监测生命体征，积极治疗原发病，予氧疗、支气管扩张剂、抗感染、呼吸兴奋剂、祛痰剂和平喘解痉药、营养支持等综合治疗，纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡，糖皮质激素甲强龙（生产厂家：Plfizer 辉瑞，批号H20130301）80 mg/次，2次/d，连用3～5 d，同时行NIPPV治疗。采用美国伟康生产的BiPAP vision呼吸机，应用面罩进行人机连接。通气模式S/T，初始设定吸气压PSV 8～10 cmH2O，呼气压PEEP 4～6 cmH2O。根据通气参数变化、患者的动脉血气及耐受程度逐渐上调PSV至20 cmH2O，PEEP上调至6～12 cmH2O，使潮气量（VT）达6～8 mL/kg，在辅助通气过程中强调小潮气量、最低吸入氧浓度、最好的血氧饱和度的通气策略。

1.3 疗效判定标准[5]

显效：PaO2/FiO2水平明显下降；平均呼吸频率（RR）明显下降，恢复正常；平均心率恢复正常标准，患者的临床症状以及体征明显改善。有效：PaO2/FiO2水平有一定程度下降；RR有效下降；平均心率恢复正常标准，患者的临床症状以及体征改善程度明显。无效：PaO2/FiO2水平无下降；RR无变化；平均心率恢复无变化，患者的临床症状及体征改善不明显，甚至恶化。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 观察指标

观察患者治疗后1 h、24 h、3 d、7 d 的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR等指标情况，采用多功能监护仪和无创正压通气机进行检测；观察患者的撤机成功率、呼吸机相关性肺炎、院内死亡情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0統计学软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验及方差分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

100例ARDS患者行甲强龙联合无创正压通气治疗后，显效55例，有效42例，无效3例，总有效率达97%。住院天数（12.6±2.3）d。撤机成功率100%，发生呼吸机相关性肺炎2例（2%），院内死亡1例（1%），死于呼吸衰竭。所有患者NIPPV 治疗前后各项指标的变化情况见表1；治疗后1 h、24 h、3 d、7 d，100例ARDS患者的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。且治疗后一时间段PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR分别较前一时间段有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

ARDS为呼吸系统的常见危重病，是由多种病因诱发的肺泡和毛细血管膜结构损伤、氧合功能严重障碍，表现为呼吸窘迫和弥漫性肺浸润为主的临床综合征，其发病率和死亡率极高[6-8]。ARDS的基础疾病较多，如创伤、休克、严重感染、食用药物过量、吸入毒气等[9-11]。

目前对ARDS的治疗主要是早期采用有效呼吸功能支持，目的是改善或维持气体交换，保证机体基本氧输送，改善细胞缺氧，提高患者治愈率，降低病死率[12-15]。ARDS常规治疗主要是采取鼻导管给氧、抗感染、祛痰平喘以及营养支持、糖皮质激素等常规治疗。2008年的一项Meta分析显示，ARDS开始发病的早期使用小剂量糖皮质激素治疗并延长使用时间能够减少机械通气和重症监护病房（ICU）住院时间，并可能降低患者病死率。糖皮质激素是临床上重要的抗炎药物，具有抑制炎症反应、减轻细胞因子对组织的损伤和抑制纤维化等作用。对ARDS发病机制的主要环节、阻断和减少各种致病因素导致的肺部炎症反应、治疗ARDS有较好的效果[16]。

有创机械通气需要建立人工气道，如气管插管或气管切开，将呼吸机与人工气道连接，调整适宜的呼吸化参数给予患者呼吸支持治疗[17]。但是有创机械通气存在较多的并发症，如呼吸机相关性肺损伤、真菌感染、气道损伤等，不仅延长患者的重症监护病房住院天数，增加患者的死亡率，也大大降低ARDS患者抢救成功率，降低患者的治疗效果。endprint

无创机械通气指人体与呼吸机之间的连接方式，相对无创，主要包括经鼻、面罩机械通气和负压通气，由于无创通气无需进行气管插管，很大程度地减少了呼吸机相关肺炎的发生率。与有创机械通气相比，无创机械通气通过改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗，从而为呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持[18-20]。

本研究结果显示，所有患者行甲强龙联合无创正压通气治疗后总有效率达97%。住院天数（12.6±2.3）d。撤机成功率100%，发生呼吸机相关性肺炎2例（2%），院内死亡1例（1%），死于呼吸衰竭。治疗后1 h、24 h、3 d、7 d，100例ARDS患者的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2及RR均较治疗前明显改善（P<0.05）。与江勇等[18]报道的观点是相符的，说明无创正压通气治疗ARDS疗效确切、住院时间短、并发症少，可以显著改善患者的通气功能，缓解患者的临床症状，值得推广和应用。但在应用过程中应注意以下几方面：连接无创呼吸机时注意连接处松紧程度，保持通气畅通； 调整呼吸参数要根据患者自身情况合理进行调整，根据患者自身耐受程度进行通气压力的调节，由低至高逐渐增加，氧流量为5～10 L/min，潮气量为6～8 mL/kg，潮气量与压力不得过高，否则超过食管括约肌张力和过高氧浓度造成呼吸机急性肺损伤，加重病情，不利于治疗。另外，注意防止面罩漏气、压伤颜面部皮肤、胃肠胀气等并发症的发生。

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（收稿日期：2017-08-29）endprint