老年急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗的临床观察

杨瑞峰

[摘要] 目的 探讨老年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的疗效及安全性。 方法 选取我院2014年1月～2016年1月老年AMI住院患者80例，一组40例急诊行PCI设为PCI组，另一组40例予药物保守治疗设为保守治疗组，均规范应用阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷（波立维）或替格瑞洛（倍林达）、他汀类降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂以及质子泵抑制剂等。观察住院期间两种治疗方法的安全性及出院1年内主要的心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），比较两种治疗方法的优劣。 结果 住院期间，PCI组与保守治疗组比较，出血、肾衰等不良事件无明显增加（P>0.05），在严重心律失常、急性左心衰竭、死亡方面略有减少（P<0.05），而出院1年内，因急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）再次入院、室壁瘤形成、慢性心衰、死亡方面略有下降（P<0.05）。 结论 老年人急性心梗（AMI））尽早实施PCI治疗是安全有效的，优于药物保守治疗。

[关键词] 老年人；心肌梗死；经皮冠状动脉成形术；安全性

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）30-0019-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of percutaneous coronary intervention（PCI）in the treatment of elderly acute myocardial infarction（AMI）. Methods 80 elderly hospitalized patients with AMI who were in our hospital from January 2014 to January 2016 were selected. 40 patients in one group were given emergency PCI as PCI group， and 40 patients in another group were given conservative medical treatment as conservative treatment groups. The patients were given standardized application of aspirin and clopidogrel hydrogen sulfate（Plavix）or Ticagrelor（Brilinta）， statins lipid-lowering drugs， angiotensin converting enzyme inhibitor（ACEI）or angiotensin receptor antagonist（ARB）， β-blockers and proton pump inhibitors， etc. The safety of the two treatments during hospitalization and the major adverse cardiovascular events（MACE）one year after discharge were observed. The advantages and disadvantages of the two treatment methods were compared. Results During hospitalization， compared with the conservative treatment group， bleeding， renal failure and other adverse events were not significantly increased in the PCI group（P>0.05）. Severe arrhythmia， acute left heart failure， and death were slightly reduced（P<0.05）. One year after discharge， re-admission due to acute coronary syndromes（ACS）， ventricular aneurysm formation， chronic heart failure， and death were decreased slightly（P<0.05）. Conclusion Early implementation of PCI for the elderly patients with acute myocardial infarction（AMI） is safe and effective， which is better than conservative medical treatment.

[Key words] The elderly；Myocardial infarction；Percutaneous transluminal coronary angioplasty（PTCA）；Safety

急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）是一種严重的心血管疾病，直接威胁患者的生命，80年代初即开始冠脉溶栓，1977年Gruentzig AR[1]创立了经皮冠脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），因再狭窄率较高，后期发展成PCI，但对于高龄老年AMI介入治疗相关研究及报道不是很多，治疗上还存在争议。因为老年AMI发病隐匿，多合并高血压、糖尿病、心肌肥厚、肾衰、贫血等，且冠脉多支病变常见，病变复杂，病情更为严重，直接PCI术中无复流发生率或术后死亡危险性增高[2]。但随着介入技术的进步及医疗器械的发展，临床相关研究也越来越多，有数据显示75～84岁和大于85岁的患者选择介入治疗分别增加了2倍和5倍[3，4]，但相关研究和数据还比较匮乏。在药物治疗方面也显示：早期给予ADP受体拮抗剂、阿司匹林、他汀类降脂药、ACEI类或ARB、β受体阻滞剂等常规药物保守治疗也能使患者血脂水平有效降低，抑制心肌重塑，并提升患者生存率[5]。本文旨在探讨老年心肌梗死实施PCI治疗的安全性及疗效，特收集本院2014年1月～2016年1月诊治的80例75岁以上老年急性心梗介入与保守治疗进行回顾性分析，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2014年1月～2016年1月收治的80例老年急性心肌梗死（AMI）患者（含STEMI和NSTEMI），男45例，女35例，所有患者均符合AMI的诊断标准。排除标准：年龄<75岁；溶栓患者；严重出血疾病；近期颅脑外伤或大手术患者、严重贫血、严重肾功能不全、严重心衰（killip分级Ⅳ级）、含碘造影剂过敏者。根据临床治疗方法不同分为PCI组（40例）与保守治疗组（40例），保守治疗组中男22例，女18例，平均年龄（83±3.2）岁；PCI组中男23例，女17例，平均年龄（81±2.8）岁。两组的年龄、性别等资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

入院后按照急性心梗诊治流程：急查18导联心电图、肌红蛋白 （MyG）、肌钙蛋白（TNI）、血凝全项、肝肾功能、血常规等。保守治疗组：即刻嚼服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20130078，规格：100 mg×30片）100 mg及硫酸氢吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie，国药准字：J20130083，规格：75 mg×7片）300 mg，或者口服替格瑞洛（AstraZenecaAB，国药准字：J20130020，规格：90 mg×14片）180 mg、阿托伐他汀钙（辉瑞制药有限公司，国药准字：H20051408，规格：20 mg×7片）40 mg口服，收入心脏重症监护室（CCU）保守治疗。PCI组：发病12 h内或12 h后仍有胸痛，实施紧急PCI，术前用药同保守组，所用药品、方法、药品厂家等均同保守治疗组，两组均予低分子肝素钠注射液（SANOFIWINTHROP INDUSTRIE法国进口药品注册标准：JX20000267，规格：0.6 mL：6000AxaIU）半量（50AxaIU/kg） 或全量（100AxaIU/kg）每12小时一次皮下注射，出院后继续口服硫酸氢氯吡格雷75 mg，每日1次（或替格瑞洛90 mg，每日1次），阿斯匹林肠溶片100 mg、阿托法他汀钙（40～20）mg各每日1次口服，ACEI（ARB）、β受体阻滞剂等规范化治疗至少1年，观察住院期间及出院1年内的心脏恢复情况及不良事件的发生。

1.3观察指标

住院期间：观察两组患者出血事件、肾功能衰竭、严重心律失常、急性心衰发作、死亡情况。出院后：每3个月随访1次，计12个月，含门诊复诊、住院观察、电话随访等，观察主要出血事件、肾功能情况、ACS再入院，并通过多普勒超声心动图（品牌：贝尔斯电子 型号：BLS-X8）观察左室舒张末期容积（LVEDV）及左室射血分数（LVEF）、室壁瘤形成等心肌重塑，评估心梗后心衰发生及出院后心血管死亡等不良事件发生情况。

1.4 PCI治疗成功标准

梗死血管开通，TIMI血流在2～3级，胸痛明显缓解或消失。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI组临床相关情况

92%选择桡动脉入路，穿刺成功率93%，梗死相关冠脉（RIA）情况：左前降支18例（45%），右冠状动脉16例（40%），回旋支动脉6例（15%），共51枚支架置入，支架平均长度为（21.3±5.4）mm，平均直径为（2.89±0.91）mm，经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）8例（20%），术前TIMI血流分级：16例（40%）0级，24例（60%）0～Ⅰ级，术后TIMI血流分级为 2～3级，PCI成功率为93.5%.

2.2 两组住院期间主要的不良事件发生情况

术中、术后1周各死亡1例，均为泵衰竭死亡，3例轻微出血，9例术中或术后严重心律失常（室颤、持续室速），3例发生急性左心衰，2例出现造影剂肾病，除死亡2例其余38例均痊愈出院，平均住院11.5 d。保守治疗组：住院期间死亡3例，急性心衰发作6例，严重心律失常12例，造影剂肾病2例，轻微出血2例。两组患者住院期间不良状况发生情况比较：出血、肾衰、死亡不良事件无统计学意义（P>0.05），但保守治疗组院内急性左心衰发作有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 出院后随访结果

PCI组：4例患者于6个月左右再次因不稳定心绞痛入院复查造影，其中1例出现了支架内严重狭窄，次全闭塞，予药物球囊扩张治疗，出院随访无心绞痛再发，另外3例因病变复杂、血管钙化且较纤细，保守治疗，出院后7个月死亡1例，考虑心源性猝死，其余33例门诊取药复查，未出现临床症状加重再入院。保守治疗组：出院半年后死亡2例，考虑恶性心律失常猝死1例，心衰死亡1例，室壁瘤3例，慢性心衰9例，因ACS再住院8例，出血事件3例，均为泌尿系或皮肤黏膜轻微出血。两组患者出院1年内不良事件数据分析比较，出血事件无统计学差异（P>0.05），但ACS再住院率、慢性心衰加重、室壁瘤形成、全因死亡差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

急性心肌梗死（AMI）是老年人常见疾病和死亡原因之一，随着人口老龄化，发病率也逐年上升，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI患者首選的治疗方法，大量心血管中心资料显示，经皮冠状动脉介入治疗显著降低老年冠心病（CHD）患者的死亡率和再缺血发生率[6]，但考虑到高龄、病变复杂、合并症多、术中或术后死亡率较高，选择治疗方法时更应多方面考虑[7]，对于积极介入治疗还是药物保守，临床上还存在争议。

3.1 老年AMI患者的临床特点endprint

老年是ACS预后不佳的独立预测因子，老年AMI合并高血压、糖尿病、心室肥厚等危险因素较多，且往往有多支血管病变[8]，冠脉钙化较重，且多存在肾功能减退和潜在消化道出血、贫血等多种慢性疾病，临床症状也不典型，就诊时间常有延误，过早介入治疗术中或术后并发症较多，风险性也较高，有报道75岁以上ACS患者死亡率是年轻患者的4倍以上，因此识别高危患者，做好术前危险分层和出血风险的评估相当重要，采取积极有效的治疗措施，才能降低老年AMI的心血管风险，使老年AMI在PCI中真正获益。

3.2 介入治疗还是药物保守治疗

开通闭塞冠脉血管，挽救存活心肌是急性心肌梗死治疗的关键，PCI具有微创、快速、疗效确切、恢复快等优点，老年心肌梗死多属于极高危患者，但常与多种慢性疾病并存，且病变复杂，介入并发症较多，死亡率较高，常给家属和术者带来困惑，在治疗方案的选择上摇摆不定。老年冠心病介入治疗临床分析，韩雅玲[9]的经验认为在技术熟练、设备齐全和配合良好的心脏病研究中心，老年PCI可取得与中青年急性心肌梗死患者一样高的手术成功率，以往的研究如GUSTOⅡb、PAMI-1等均提示急诊PTCA优于溶栓治疗，其优势可能是因为就诊延迟错过溶栓治疗时间，且溶栓在老年人群中的颅内出血和消化道出血发生率较高。近些年，有几项临床荟萃分析：老年STEMI患者直接PCI明显获益。PCAT-2研究荟萃分析了22项有关试验显示：部分年轻老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接PCI优于溶栓治疗40%。但对于>75岁以上老年人溶栓治疗和80岁以上老年人直接PCI并发症均较高，本研究40例AMI对照发现积极介入治疗，结果顯示不良事件无明显增加，介入治疗和药物保守治疗相比，院内不良心血管事件和院外再住院率明显降低，而出血等不良反应无明显升高，临床获益好于药物保守，但临床资料较少，仍需要大量的临床资料进一步评估。

3.3 安全性方面

高龄病人手术风险相对增高[10]，也是患者不愿接受冠脉造影的原因之一，但Clutterbuck LA等[11]研究表明，年龄大于85岁不是行冠状动脉介入检查治疗的冠心病患者住院期间死亡率的独立预测因素。高龄不再是冠状动脉造影及介入治疗的禁忌证[12]，虽然老年人冠脉病理生理特点不同于年轻人，冠脉病变范围广，狭窄伴钙化严重，往往多支病变，分叉病变，血管柔韧性差，出现冠脉撕裂、夹层，心肌缺血加重甚至无复流、肾损伤比率增加[13]等并发症，给术者或家属带来诸多顾虑，但只有冠脉开通，血运重建，心肌恢复血供，患者才能最大地获益。在治疗策略上，分次还是同期处理非梗死相关血管（IRA）也存有争议，前些年公布的研究结果：不支持急性心梗（STEMI）介入治疗同步处理非梗死血管。Cavender对2004-2007年美国3134例STEMI接受介入治疗同时对非梗死血管进行处理数据进行分析，结果显示同时处理非梗死血管院内死亡率增加[14]。但随着近些年临床试验研究的公布，结合2016年ESC等国外PCI指南，参考近些年最新研究成果，由韩雅玲院士牵头的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（2016更新版）最新推荐：多支病变STEMI患者在血流动力学稳定情况下，也可考虑同期处理非梗死相关血管（IRA）[15]，证据级别Ⅱb，该推荐级别较前有所上升。对于支架的选择上，新一代药物洗脱支架还是裸支架，临床研究显示新一代药物洗脱支架无论是远期还是近期，支架内急性或亚急性血栓形成风险较前明显降低，再狭窄率也明显下降，血管内皮化完全，但远期病死率相似。本文认为对于高出血风险不能耐受双抗治疗至少1年的，或者半年内必须接受非心脏手术的，优先选择金属裸支架为宜，对于合并糖尿病、支架内再狭窄、钙化严重、左主干或前降支近端病变优选新一代药物洗脱支架，考虑到老年人病变复杂，血管钙化严重，必要时采用切割球囊，尽量采用单支架技术，从简处理，血流理想再通即可，切勿过度“美容血管”。术中尽量应用等渗对比剂，且减少对比剂用量，术前术后充分水化，减少造影剂肾病的发生，本研究多用等渗造影剂，两组未发现明显的统计学差异。

本文认为，对于老年急性心梗，严格危险分层、综合评估，选择合适患者，积极介入治疗是安全的、有效的，无论是近期还是1年后，介入治疗效果优于药物保守治疗。本观察样本数量较小，认识难免偏颇，期待更大规模的临床研究及循证医学证据的出现。

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（收稿日期：2017-08-21）endprint