自拟汤药治疗Barrett食管二例

韩颖

作者单位：116013 大连疗养院桃源疗养区

1 病例资料

1.1 病例1 患者，女，54岁。患者多年来一直与家人不睦，3年前因琐事与家人争吵后出现嗳气、腹胀，服舒肝健胃丸后缓解。此后每于季节变换时便出现嗳气，每次发作持续3～5 d，自行服用舒肝健胃丸后缓解，故未进行相关检查及系统治疗。10 d前，因夜间睡觉受凉后再次出现嗳气，伴有腹胀，服舒肝健胃丸后症状未减轻，且嗳气频繁，按压胃部及肢体某部位时均可出现嗳气，遂到某医院就诊，查电子胃镜，显示为Barrett食管，给予西药口服1个月后未见效果，以为患了不治之症，心情抑郁，经朋友介绍来我院求治。现主症：嗳气频繁，按压胃脘及肢体某部位时可出现，腹胀、纳食差，稍头痛，寐欠安，大便1次/d，排便不畅，小便调。

检查：患者面色沉重，精神压抑，腹平坦，全腹触之柔软，剑突下压痛，肝脾肋缘下未触及，叩诊鼓音，无腹肌紧张及反跳痛，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肝区无扣痛，肠鸣音正常存在。舌暗红，有齿痕，苔薄白，脉弦。

辅助检查：电子胃镜示Barrett食管。

辨证诊断为肝气郁滞，胃失和降引起的Barrett食管。治疗以疏肝理气，和胃降逆为主。

1.1.1 初诊治疗 处方：柴胡6 g，黄芩6 g，香附15 g，佛手15 g，当归10 g，白芍20 g，八月扎15 g，白梅花15 g，茯苓20 g，炒白术10 g，石菖蒲20 g，郁金10 g，连翘10 g，天冬12 g，紫苏梗15 g，合欢皮15 g。1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分早晚饭后2 h温服，嘱调畅情志。

1.1.2 复诊治疗 服上药7剂后，患者嗳气明显减轻，按压肢体部位时未见嗳气，但按压胃脘部仍嗳气，食欲较前好转，但进食后觉腹胀明显，需按揉腹部及活动后才能缓解，故不敢多吃。稍头痛，夜寐较前好转，大便1次/d，排便不畅，小便调。舌暗红，有齿痕，苔薄白，脉弦。根据病情调整处方，上方加紫苏叶15 g，炒莱菔子10 g，天麻10 g。1剂/d，煎服法同前。

1.1.3 三诊治疗 服上药7剂后，患者诉诸症明显减轻，偶有进食后嗳气，腹胀基本缓解，食欲佳，头痛减轻，夜寐可，但仍有排便不畅。舌暗红，有齿痕，苔薄白，脉弦。调整处方：香附15 g、佛手15 g、当归10 g、白芍20 g、八月扎15 g、白梅花15 g、茯苓20 g、炒白术10 g、连翘10 g、天冬12 g、紫苏梗15 g、天麻10 g、败酱草15 g。1剂/d，煎服法同前。

1.1.4 四诊治疗 服上药7剂后，患者诉2 d前与家人怄气后嗳气、腹胀复发，但此次症状较轻，大便2 d未解，排气少。查其舌暗红，有齿痕，苔薄黄腻，脉弦。根据病情调整处方，上方去炒白术，加茵陈15 g，酒大黄10 g。1剂/d，煎服法同前。

1.1.5 五诊治疗 服上药7剂后，患者诉嗳气、腹胀缓解，大便1次/d，排便通畅，饮食不节后偶有嗳气、腹胀，舌暗红，有齿痕，苔薄白，脉弦。调整处方，香附15 g，佛手15 g，当归10 g，白芍20 g，八月扎15 g，白梅花15 g，茯苓20 g，茵陈6 g，连翘10 g，天冬12 g，紫苏梗15 g，天麻10 g，败酱草15 g。1剂/d，煎服法同前。

1.1.6 六诊治疗 服上药7剂后，患者诉已无明显不适，嘱按上方继服7剂，随访1年未复发。

1.2 病例2 患者，女，46岁。患者于半年前出现后背疼痛，并伴有后背沉重，如负重物感。到某医院查胸椎CT后未见明显异常。自行热敷、贴膏药等均未见效。1个月前自觉后背疼痛不适感加重，并有间断胃隐痛、反酸等。当地诊所给予吗丁啉服用后未缓解，故来我院求治。考虑其后背不适可能与食管有关，故令患者先去做胃镜检查，胃镜结果示Barrett食管。现主症：后背疼痛、沉重感，泛酸水，胃时有隐痛，口干，无口苦，无烧心，无恶心、呕吐，纳可，寐安，二便调。检查：患者发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及异常肿大。口腔黏膜有散在溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，扣心界不大，心率77次/min，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹触之柔软，胃脘处有压痛，肝脾肋缘下未触及紧张及反跳痛，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肝区无扣痛，肠鸣音正常存在。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。辨证诊断为湿热中阻，气滞阴伤引起的Barrett食管。治疗以清热化湿，理气养阴为主。

1.2.1 初诊治疗 处方：柴胡6 g，黄芩6 g，沙参30 g，桑叶15 g，清半夏10 g，紫苏梗15g，黄连6 g，香附15 g，冬凌草12 g，僵蚕10 g，牡蛎30 g，白花蛇舌草15 g，佛手15 g，延胡索15 g。1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分早晚饭后2 h温服。

1.2.2 复诊治疗 服上药7剂后，患者后背疼痛不适明显好转。近3 d未见反酸，胃痛、口干减轻，口腔溃疡消失。纳可，寐安，二便调。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。效不更方，继服。

1.2.3 三诊治疗 继服上方14剂后，患者后背疼痛缓解，时有后背沉重感，无反酸，无胃痛，无口干。但觉乏力，不耐重物，易困倦。纳可，寐安，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。调整处方：沙参30 g，桑叶15 g，清半夏10 g，紫苏梗15 g，香附15 g，冬凌草12 g，僵蚕10 g，牡蛎30 g，白花蛇舌草15 g，佛手15 g，延胡索15 g，炒杜仲10 g，黄精15 g。1剂/d，煎服法同前。

1.2.4 四诊治疗 服上药10剂后，患者诉乏力感好转，胃脘及后背部无明显不适。1 d前因着凉后大便次数增多，质稀。根据患者病情调整处方，上方去黄连，白花蛇舌草，加葛根30 g，山药20 g，1剂/d，煎服法同前。

1.2.5 五诊治疗 服上药14剂后，根据患者病情加减治疗60 d后，诸症消失，予以停药。随访1年无复发。

2 讨论

Barrett食管于1950年由Barrett首次报道，并以其名字命名[1]。Barrett食管是指食管下段的由化生的单层柱状上皮替代原有的复层鳞状上皮的病理现象[2]。Barrett食管的发病原因尚不明确[3]。长期以来一直存在两种学说，即先天性学说和获得性学说。先天性学说认为Barrett食管是由于人体胚胎发育过程中柱状上皮没有被鳞状上皮安全替代所致，因此食管下段遗留下胚胎时期的柱状上皮。一些临床观察也支持先天性学说。获得性学说认为Barrett食管是一种获得性疾病，它与胃食管反流疾病有密切关系。食管下段长期暴露于酸性溶液、胃酶和胆汁中，造成食管黏膜的炎症和破坏，导致耐酸的柱状上皮替代鳞状上皮。研究也证实，大多数Barrett食管患者存在反流性食管炎。Barrett食管的症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃，部分因食管狭窄或癌变出现吞咽困难。

病例1，患者由于长期情志不遂，导致肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，从而出现嗳气、腹胀、纳差等症。临床上不乏患者诉按压肢体某些部位就打嗝，西医学认为是自主神经功能紊乱，往往对此类患者束手无策。中医学认为此为气机阻滞，经脉不通所致，临证时多用疏肝理气药物治疗，如能合理配伍，基本能收获良效。但理气药物味多苦、辛，性多温燥，辛能行、能散，苦既能坚阴，亦能伤阴，温燥易伤津液，故临床应用理气药物应时时注意顾护阴液。本院在临床上治疗气滞证时，喜用理气而不伤阴之佛手、八月扎、白梅花等类。佛手味辛、苦、酸，性温，归肝、脾、肺经，能疏肝理气，和胃止痛，主治肝胃气滞，胸胁胀痛，胃脘痞满，食少呕吐等症。《滇南本草》云：“佛手消胃寒痰，治胃气疼痛，止面寒疼，和中行气。”《本经逢原》曰其“专破滞气”。八月扎味苦，性微寒，归肝、脾经，有疏肝理气、活血止痛、触烦利尿之效，主治肝癌、胃癌等消化系统肿瘤以及肺癌、乳腺癌等癌性疼痛、肝胃气痛、赤白痢疾等。《食疗本草》云其“厚肠胃，令人能食，下三焦，除恶气，和子食之更好……通十二经脉”。白梅花性平，味酸、涩，归肝、肺经，能舒肝，和胃，化痰，主治梅核气，肝胃气痛，食欲不振，头晕，瘰疬。《本草原始》曰其：“清头目，利肺气，去痰壅滞上热”；《百草镜》曰其：“开胃散郁”；《饮片新参》曰：“平肝和胃，止脘痛，头晕，进饮食”。我院在治疗过程中，既注重理气药物的合理选择，同时又注意阴液的保护，如方中天冬味甘、苦，性寒，归肝、脾经，功能养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗。除合理用药外，我院在临床中嘱患者调畅情志也很重要，《黄帝内经》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。”

病例2，患者以后背疼痛不适为主症，并伴有反酸、胃隐痛、口干等。本院认为，消化系统疾病出现后背疼痛、沉重等不适症状，乃胃之肺气虚而致。胃为水谷之海，气血之源，五脏皆有胃气，胃气一虚，则水谷精微无以输送达肺，肺之气精不足，布展无力。《黄帝内经》云：“病在肺俞，在肩背”。肺气既虚，则气津不能灌注，荣养肌背，故有背沉重痛之苦。此乃母病及子，胃虚及肺之病。治疗此证常于方中伍用沙参而收佳效。《神农本草经》谓沙参“除寒热，补中，益肺气”。方中重用沙参，其气味轻清，专主上焦，清肺胃之热，养肺之阴，既疗胃之阴虚，又补肺之气津；以柴胡、紫苏梗、香附、佛手调畅气机，佛手理气而不伤正，本院在临床上常用之。方中牡蛎煅用，收敛固涩除酸的作用强，能治疗胃疼、胃酸等，且牡蛎还具有养阴、清热除湿之功效，张元素曰：“壮水之主，以制阳光，则渴饮不思，固蛤蛎之类能止渴也”。《本草纲目》上记载牡蛎能“化痰软坚，清热除湿”。气滞火郁日久，煎灼津液，易致痰浊凝聚，故加入清半夏、僵蚕化痰散结；牡蛎味咸，性寒，功能软坚散结，常用于治疗痰火郁结之痰核、瘰疬、瘿瘤及气滞血瘀的瘕积聚；方中清半夏为生半夏用白矾加工炮制后入药者，清半夏毒性及辛燥之性降低，化痰作用增强，其味咸、辛，性平，归肝、肺、胃经，功能软坚散结，又兼可化痰。现代临床也证实，清热解毒和软坚散结类中药有抗癌抑癌的作用。方中加入黄连、冬凌草、白花蛇舌草清热解毒化湿；延胡索理气活血止痛，《本草纲目》云其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。诸药合用，既注重消除发病之因，又兼顾解除病症之标，标本兼治，从而收获良效。

有研究显示，在Barrett食管的治疗中，中医药治疗可进一步提高患者的临床治疗效果[4]。Barrett食管的预防主要是以改变生活方式为主，如尽量少吃高脂肪餐；减少巧克力、咖啡、糖果、红薯、白薯、芋头等的摄入；严格戒烟戒酒；一日三餐要有规律，不可过饱，餐后不宜马上躺下，睡前2～3 h最好不要进食；如果晚上容易反酸，最好在睡时把床头抬高10～20 cm。另外，心理因素也十分重要，焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在情绪紧张的时候，缓解压力也同样重要。