经尿道160W绿激光前列腺汽化术的手术配合

谢珠红 金燕 吴媛媛

随着生活水平的提高，社会老龄化的进展，我国高龄且伴发多种基础疾病的前列腺增生症（BPH）患者逐年上升。这类患者对疾病及手术耐受力明显减低，并可因手术或麻醉而诱发或加重基础疾病，意外事件的发生率也相对增高，因此寻找一种更加安全、有效的治疗方式尤为重要［1］。经尿道前列腺电切术（TURP）一直作为治疗BPH的“金标准”［2］，但各种严重并发症如大出血、低钠血症、电切综合征等时有发生［3］。随着医学激光技术的发展，绿激光汽化术治疗前列腺增生具有出血少、切割精确、恢复快、并发症发生率低等特点［4］。本院2016年5月至2017年5月经尿道160W绿激光前列腺汽化术治疗BPH患者31例，疗效满意，现将手术配合经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例，均为男性，年龄58～84岁，平均（68.5±5.2）岁；病程0.5～15.0年，平均（6.0±3.3）年；前列腺体积30～128ml，平均（50.1±13.0）ml；均排除前列腺癌，其中合并膀胱结石4例，急性尿潴留史6例，高血压病6例，糖尿病3例，心功能不全2例，尿道狭窄3例。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全身麻醉（简称全麻）。患者取膀胱截石位，采用国产瑞尔通160W绿激光系统行PVP术，在直视下经尿道置入奥林巴斯观察镜，用生理盐水连续灌注的形式，探查膀胱，确认精阜的位置，置入激光光纤，利用光纤头部的红色光定位操作，汽化膀胱颈部前列腺，汽化前列腺两侧叶和顶部，最后汽化前列腺尖部，汽化深度至前列腺外科包膜。汽化标准是精阜、膀胱颈、三角区形成一个平面即可，将检查有无出血。合并结石者用钬激光或EMS将结石击碎，冲出结石，术毕留置22号导尿管，接生理盐水持续膀胱冲洗。

1.3 术中配合 （1）巡回护士配合：①患者体位安置：安置患者膀胱截石位，臀位离床1拳（约10cm）膝关节弯曲90°～100°，双腿外展80°～90°，使用弹簧腿架，使两腿着力点在足部，避免腘窝处压迫，防止腓总神经损伤；②将自制泌尿外科截石位内镜下手术托手架固定在术扶镜子侧，根据术者的习惯与舒适度调节高度，避免术者手臂的长时间悬空，造成劳累，影响手术视野的清晰度及手术精准度；③手术开始前，将奥林巴斯高清显示系统放在左侧，便于医生和护士同时观看视频。绿激光手术系统放在手术床的右侧，提前≥10min开机，因手术系统进入自检预热过程需10min左右，此时脚踏不起作用，10min内通过自检，使其处于待工作状态；④将CCD激光滤光器（滤光片）放置在显示器的摄像头的镜面上，然后连接观察镜，以阻挡高能量的532nm激光对CCD图像传感器的损害［5］；⑤接入激光桥去掉前端保护帽，插入光纤至接口，并顺时针拧紧。注意，不要碰到金属端面。光纤耦合端面损坏、污染或未拧紧，光纤耦合接口容易打坏、发热。光纤安装后，将光纤卡放入光纤卡槽内。读卡成功设备会有一声长“嘀”；⑥由于绿激光汽化手术的特殊性，标本量较少，比较容易丢失，取用复合碘棉签罐作为留取标本的盒子，里面盛装10%甲醛，用镊子放入专用标本盒，浸没标本，及时送检，防止丢失。（2）器械护士配合：器械护士提早30min洗手上台，与巡回护士共同连接好设备线路，整理和连接器械，检查器械是否完好；配合术者常规消毒铺巾，并将4层中单铺于托手架上，与手术区域连成无菌区域。冲洗管一端连接3000ml袋装无菌生理盐水；另一端连接在镜子一侧进水口，协助术者用丁卡因胶浆润滑观察镜，若患者有尿道狭窄时递尿道扩张器扩张尿道，待镜子进入膀胱，到达膀胱颈部，递绿激光光钎，连接好绿激光光钎，确定参数，根据汽化部位选择合适功率：汽化膀胱颈部时功率调整为60～80W，汽化较大部分的腺体时功率调整为120～160W［6］。分别处理中叶及两侧叶腺体，待术者处理至顶叶及尖部时，及时留取标本。仔细修整创面，彻底止血，退出镜子，若有膀胱结石患者用钬激光或EMS将结石击碎，冲出结石留置尿管。

2 结果

31例经尿道160W绿激光前列腺汽化术在手术护士密切配合下均顺利完成，其中3例合并尿道狭窄患者术中尿道扩张后行PVP术，4例合并膀胱结石，同时使用EMS碎石术，均未出现术中输血，包膜前列腺穿孔及电切综合等并发症，术后排尿通畅。手术时间37.3～96.5min，平均（60.2±4.5）min，术后导尿管留置时间0.6～2.0d，平均（1.0±0.7）d，均未出现膀胱刺激症及尿失禁等并发症。

3 讨论

多年以来，TURP一直是BPH外科治疗的金标准，为了寻找更加安全有效的微创手术方式，很多学者尝试应用新的技术治疗BPH，绿激光前列腺汽化术是近年来发展起来的新技术［7］，绿激光是学名KTP激光或倍频激光，是波长532nm的绿颜色激光，其是通过Nd：YAG激光经倍频后得到的。该激光的特点是组织穿透浅，仅0.8nm，被氧和血红蛋白高度吸收，而对水相对不吸收［8］。前列腺腺体组织富含血红蛋白，绿激光在腺体组织中可被特异性吸收，从而发挥较好的汽化、凝固效应，使手术过程出血较少［9］。通过本组的手术配合，作者的体会如下：（1）仪器与光纤的保养：①设备为光学设备，对空气中的尘埃比较敏感，灰尘大会造成设备的突然损坏，需要考虑设备运行环境的干净程度。必须专人保管，每月检查，每次用完湿布清洁。②温度要求：设备使用的环境应该是温度在10℃～30℃，房间有空调，否则设备运行过程产生的热量难以扩散，造成设备温度过高报警。设备冷却液为水，避免环境温度降至冰点以下冻坏水冷部件。湿度要求：设备要求在干燥的环境保存和使用，因为设备中存在易潮解的光学器件，原则湿度相对范围为30%～75%，尽量使设备处于干燥环境。③供电要求：220V单相交流电，电流20A+；带保护地线配电盘上装备相当容量的空气开关（20A+）及插座、插头。低于此数据容易出现运行中跳闸和电力线发热的现象。④滤光片妥善保存，其有保护摄像系统的作用，因一台机器只配一个滤光片，为防止丢失作者自制滤光片盒，将滤光片登记本放一起，每次使用后登记防止丢失。⑤每根光纤配带一张识别芯片，这张识别芯片是唯一的”钥匙”，所以使用过程中不能随意关闭电源和松动识识别芯片，电源插座须离机座2m范围内减少意外拔线的发生。⑥激光器机座须离手术床中心≤1.5m的地方以方便光纤的操控。（2）标本获取注意事项：手术过程中，由于绿激光汽化的特殊性，洗手巡回护士应尤其关注手术进程，与其他手术不同的是及时提醒术者在标本被汽化前留置一小部分前列腺组织，以便及时送检，并及时置入专用标本盒内防止丢失。（3）护目镜的使用和保养：激光对眼睛可引起视网膜灼伤，因此手术室护士必须提醒现场人员都必须佩戴防目镜。对于术中清醒患者应予以防护镜的佩戴，如为全麻患者则用湿纱布覆盖眼睛。手术间门外应悬挂黄色警示牌，避免其他工作人员进入。护目镜使用后应用擦镜纸擦拭，如被血液污染，应用75%的酒精擦拭，单独保存在装有海绵的盒子里，以免撞伤。（4）手术要求：该手术对术者手的稳定性要求较高，尤其是处理前列腺包膜部分，自制泌尿外科截石位内镜下手术托手架的使用，根据术者的习惯与舒适度调节高度，避免术者手臂的长时间悬空，从而造成劳累，影响手术视野的清晰度及手术精准度。（5）器械准备：除常规绿激光器械准备外，为防止发生意外，尤其是开展此手术初期，同时备好普通电切镜或等离子器械。对于有可能想到合并症的如尿道狭窄、膀胱结石等用到尿道扩张器和钬激光或EMS器械设备备用，本组病历中合并膀胱结石4例，尿道狭窄3例。完善的物品准备及熟练的手术配合加快了手术的进程，保证了手术的高效完成。

［1］ 杨国胜, 刘刚． 绿激光治疗前列腺增生的优势及进展． 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2016, 10(1): 1-4．

［2］ 曲华伟, 刘辉, 刘京生, 等． 160W直束绿剥离汽化术治疗良性前列腺增生症． 泌尿外科杂志(电子版), 2015, 7(3): 43-46．

［3］ Tristschler S, Roosen A, Fullhase C, et al． Urethralstrictureiolo:etiology, investigation and treatments． Dtch Arz-teblint, 2013,110(13): 220-226．

［4］ 康延杰, 孙建涛, 杨金辉, 等． 160W绿激光治疗前列腺增生的59例体会． 中华医学研究, 2016, 12(14): 117-118．

［5］ 孙红玲, 刘永达． 经尿道120W绿激光前列腺汽化术的手术配合． 全科护理, 2013, 4(11): 1005-1007．

［6］ 沈善林, 徐忠华, 刘殿成, 等． 经尿道高功率绿激光前列腺汽化术治疗高危良性前列腺增生症效果观察． 山东医药, 2017,6(57): 90-92．

［7］ Bowen JM, Whelan JP, Hopkins RB, et al． Photoselective vaporiazation for the treatment of benign prostate hyperplasia． Ont Health Technol Assess Ser, 2013, 13(2): 1-34．

［8］ 李建明, 李小鑫, 朱建, 等国产120W绿激光治疗良性前列腺增生症15例体会． 现代泌尿外科杂志, 2015, 7(20): 493-495．

［9］ 王健, 艾星, 贾卓敏, 等, 高功率绿激光汽化与双极等离子电切治疗高危高龄BPH疗效比较． 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2015,7(3): 141-144．