带状疱疹致多根脑神经损害的诊治分析

王凤 金笑平 李彩 柯绍发 周元林

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的以神经炎症、皮肤疱疹为特征的皮肤病，伴或不伴有不同程度的神经损伤。带状疱疹病毒激活后除皮肤疱疹外亦可累及面神经、三叉神经、听神经、舌下神经等脑神经，沿神经轴突向中枢端播散则可出现脑炎、脑膜炎。带状疱疹的发病率较高，在普通人中约32%［1］，但伴发多根脑神经损害则相对少见。国内外目前关于带状疱疹致多根脑神经损害的文献以个例报道居多，缺乏较多样本的临床分析。作者分析了本院收治的21例带状疱疹致多根脑神经损害的患者临床及脑脊液检查结果，总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2005年1月至2016年12月在本院住院21例带状疱疹合并多根脑神经损害患者，具有典型的带状疱疹的临床症状及体征，符合带状疱疹诊断标准［5］。21例患者中男9例，女12例，平均年龄（55.10±8.66）岁。原有基础疾病：高血压病6例，糖尿病7例，腔隙性脑梗死8例，冠心病2例；近期合并上呼吸道感染4例。起病形式均为急性起病。

1.2 检查方法 所有患者均经神经内科主治医生以上询问病史并体格检查。均经磁共振及弥散加权检查证实无急性脑梗死，并完善脑电图、TORCH系列、血糖、血脂、血清梅毒抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞抗体、血同型半胱氨酸、电测听、心电图等检查。21例中有1例患者因症状快速改善拒绝腰椎穿刺术，余20例患者均在就诊后2d内行腰椎穿刺术脑脊液细胞学检查。

2 结果

2.1 临床症状 首发症状表现：头痛或耳痛8例，头晕2例，眼睑下垂、复视2例，吞咽困难、口齿不清1例，口角歪斜、眼睑不能闭合8例。神经科查体发现累及多根脑神经，其中累及面神经17例，动眼神经4例，外展神经2例，舌咽神经4例，位听神经15例，三叉神经14例，舌下神经3例，最多累及脑神经损害5例，最少损害脑神经2例。1例患者有可疑脑膜刺激征阳性。余脑膜刺激征阴性。1例患者合并有精神症状。所有患者均无肢体无力症状及大小便功能障碍，四肢肌力、肌张力、腱反射正常，无阳性病理征发现。4例患者在出现脑神经损害后体检发现头面部带状疱疹，余患者在头面部疱疹病程15d内发现多发脑神经损害。

2.2 实验室及影像结果 21例患者中，入院时查周围血白细胞数和血沉，发现白细胞增高6例。20例患者在就诊后2d内行腰椎穿刺术，脑脊液压力100～180mmH20，细胞数范围（2～22）×106/L，细胞数升高3例，蛋白轻度增高1例，余均无异常。4例患者有不同程度脑电图异常。所有患者均行头颅CT及MRI检查，有1例头颅MRI发现双侧额叶沿脑沟分布边缘不清的异常长T1、长T2信号，8例患者发现陈旧腔隙性脑梗死，均位于侧脑室旁和基底节区，未见有脑干部位病变，均可排除颅内静脉系统病变。

2.3 治疗 所有病例均给予糖皮质激素、阿昔洛韦针、大剂量B族维生素以及改善微循环等药物治疗，抗病毒治疗：给予阿昔洛韦针0.5g静脉滴注，q8h，疗程为14～21 d，糖皮质激素治疗：给予地塞米松10mg 静脉滴注，1次/d，疗程7～10 d。神经营养治疗：甲钴胺注射液 0.5mg，肌肉注射1次/d，14～21d，维生素B1片10mg口服，3次/d，皮肤及黏膜疱疹予以阿昔洛韦软膏外涂，合并局部细菌感染者加用红霉素软膏。随访3～6个月后，21例中治愈8例，好转但遗留听力障碍或轻微口角歪斜等13例，无1例死亡。

3 讨论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的沿某一脊神经或脑神经单侧分布的簇集性水疱和神经痛为特征的病毒性皮肤病，在普通人的一生中发病率约32%［2］。部分患者皮肤疱疹出现滞后于脑神经损害或缺失皮肤疱疹表现。本资料中观察对象均存在颜面部带状疱疹，大部分患者的多根脑神经损害在带状疱疹出疹后数天内出现，但4例患者在出现脑神经损害后再发现有局部疱疹。最常累及的脑神经为面神经，亦可累及听神经、舌咽神经、三叉神经，罕见有累及迷走神经、副神经和舌下神经等［3-5］的文献报道。Morelli N等［6］报道1例累及7根脑神经的带状疱疹病毒病例，本院统计脑神经损害最多的患者有5根，最少2根，分别累及面神经、动眼神经、外展神经、舌咽神经、位听神经、三叉神经、舌下神经。

带状疱疹累及多根脑神经损害的机制尚未完全阐明，可能有以下几种因素：（1）沿神经交互传播：带状疱疹主要潜伏在膝状神经节，当某些因素使机体抵抗力下降时，潜伏在神经节中的病毒被激活而重新复制，因面神经与听神经在狭窄的内耳道内相邻，同为一神经鞘所覆盖，均由迷路动脉和小脑前下动脉供血，故面瘫常并发听觉、平衡觉障碍。耳廓及外耳道有第2、3颈神经，多根脑神经（5、6、10、11）分支分布，面神经又与这些脑神经的分支相吻合，疱疹也可不在耳周，而出现于上述神经分布区，如口腔黏膜、软腭、扁桃体、咽及颈部等。面神经、听神经与迷走神经在解剖学上有交通支，其中任何一支脑神经炎症，均可引起相邻运动神经纤维受累。（2）沿血管系统传播：由于脑神经中第8、10、11和12是由上升的咽动脉供血，有学者认为，沿血管系统的炎症扩散亦可能是导致多发性神经损害的原因［7］。（3）沿脑脊液扩散或血源性扩散：21%的皮肤带状疱疹患者的脑脊液中分离出带状疱疹病毒，但无脑膜炎或脑炎症状。带状疱疹患者还经常会同时出现病毒血症。61%的皮肤带状疱疹病例中观察到脑脊液异常，发现细胞数升高3例，蛋白升高1例，脑脊液异常占所有患者的19.05%，较文献报道少，可能与人种有关，也可能因总例数较少，需要进一步扩大研究。

带状疱疹性脑膜脑炎是带状疱疹少见的并发症，大多见于脑神经或颈、上胸脊髓神经节段受侵的患者。因此，对头面部带状疱疹患者，除了早期积极予以药物治疗外，还应密切随访，必要时及时完善腰椎穿刺术、脑电图及头颅MRI检查以明确是否存在脑炎或脑膜炎。早期抗病毒治疗，合理激素应用可减少后遗症。Ramsay Hunt综合征患者合并糖尿病的患者预后较差，推断可能归因于糖尿病性神经病变［8-9］。本资料中糖尿病患者比例占33.33%，提示糖尿病患者出现颜面部带状疱疹后易播散致多根脑神经损害。早期给予类固醇和阿昔洛韦联用优于单用类固醇。本资料中所有患者在入院后均给予阿昔洛韦针抗病毒、糖皮质激素抗炎等治疗，预后均较好，无死亡及严重并发症病例。但由于条件所限，未能对所有脑神经损害的患者进行带状疱疹病毒DNA及抗体等检测，可能会遗漏部分无典型皮疹表现的带状疱疹病毒致多根脑神经损害的患者。

总之，若出现单侧多根脑神经损害均需注意排查是否有皮肤疱疹及脑神经损害，及时完善腰椎穿刺术脑脊液检查可以提高诊断率，早期合理使用抗病毒、营养神经和糖皮质激素可减轻后遗症的出现。

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