注射用阿昔洛韦致透析患者脑病1例

王冬雪，侯继秋，马九龙，王延龙（.吉林大学第二医院药学部，吉林 长春 3004；.吉林大学第二医院皮肤科，吉林 长春 3004）

1 临床资料

患者，男性，59岁，因“发现血糖升高14年，血肌酐升高7年，规律腹膜透析3年，腹膜透析联合血液透析1年，出现幻觉1 d”，于2019年10月13日入院。患者3年前因糖尿病肾病开始腹膜透析治疗，1年前因腹透液混浊，抗感染治疗后开始血液透析联合腹膜透析，血液透析每周3次，腹膜透析每晚一次。5 d前患者无明显诱因出现右侧下肢散发小红疹，中央有水疱，瘙痒，当地医院诊断为“带状疱疹”，予注射用阿昔洛韦（规格：0.25 g，批号：20219001-1，武汉人福药业有限责任公司）2 g，q 24 h治疗3 d后，患者出现幻觉，症状持续1 d后入我院治疗，期间患者仍常规予每晚腹膜透析一次，联合血液透析每周3次。患者血压125/86 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），急查血常规：WBC 4×109·L-1，N% 89%，Hb 96 g·L-1。血生化：K+3.6 mmol·L-1、Na+138.3 mmol·L-1、Glu 5.50 mmol·L-1、Scr 1100 μmol·L-1、Alb 39 g·L-1。头颅CT：无明显异常。指标与前无特殊改变。药师对不良反应关联性进行评价，考虑可能是注射用阿昔洛韦所致的脑病，建议停用注射用阿昔洛韦。根据药品说明书，阿昔洛韦血浆蛋白结合率低（9%～33%），且脑脊液浓度是血中浓度的一半，血液透析1次可清除60%，腹膜透析清除量很少，故药师建议加强血液透析，不必停用其他药物及治疗。医师采纳药师建议，治疗上给予连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）2次后，改为普通血透，一周3次，同时非血液透析日行腹膜透析每日4次治疗，治疗8 d后患者幻觉消失，病情好转出院。

2 讨论

根据国家ADR中心制定的关联性评价标准，患者突发幻觉的脑病症状可能为阿昔洛韦所致，原因如下：①患者既往无精神病及神经系统病史，发生脑病症状后，急查血常规、生化、血糖等指标，与前无特殊改变，可排除尿毒症脑病、低钠血症及血糖异常所致精神症状；发生不良反应时血常规WBC指标正常，可排除感染导致的意识障碍；患者肝功能正常，排除肝性脑病；头部CT未见异常，可排除器质性脑病。因此患者的脑病症状不能用原发病或其他可能疾病来解释。②发生脑病时，注射用阿昔洛韦应用3 d，用药与不良反应发生有合理的时间关系。③根据注射用阿昔洛韦说明书，该药可引起昏迷、意识模糊、幻觉、癫痫、下肢抽搐、震颤等中枢神经系统不良反应；文献亦报道阿昔洛韦[1-3]可诱发脑病，反应符合该药已知的不良反应类型。④患者停用阿昔洛韦，未停用其他药物及治疗，8 d后症状好转。⑤患者应用的所有药物中，只有阿昔洛韦[1-3]可诱发脑病，且给药剂量偏大，药物易蓄积，故注射用阿昔洛韦导致脑病可能性大。

该患者发生脑病的机制可能有以下3点：①给药剂量偏大，导致药物蓄积。阿昔洛韦主要经肾脏清除[4]。根据药品说明书，正常患者单次5～10 mg·kg-1，q 8 h，患者体质量68 kg，故给药剂量应单次340～680 mg，q 8 h。根据《热病》，透析患者应减量，单次给药剂量为正常量的50%，q 24 h，即170～340 mg，q 24 h透析后给药[5]。注射用阿昔洛韦规格为每支0.25 g，故可给予0.25 g，q 24 h，该患者予2 g，q 24 h，剂量偏大。②肾衰竭患者血脑屏障和细胞膜的通透性改变，游离药物易在神经系统蓄积。

该例患者出现脑病不良反应主要为阿昔洛韦剂量过大所致，故药师建议停用注射用阿昔洛韦。阿昔洛韦血浆蛋白结合率低（9%～33%），血液透析6 h约清除血中60%的药物，因此该患者可加强血液透析减少药物蓄积[6]。治疗8 d后，患者神志转清，幻觉症状消失。

综上，建议血液透析患者在使用注射用阿昔洛韦等抗病毒药物时，要时刻注意其诱发脑病的风险，严格控制给药剂量和给药间隔，且早期诊断、及时停药、加强血液透析是治疗阿昔洛韦致血透患者脑病不良反应的关键措施。