FTS理念在高龄人工髋关节置换患者围术期的应用

李莹 吴俊 潘锁花 陆双双 孙鸣明 朱俊美

随着社会老龄化进程的加快，老年髋部骨折的发生率越来越高。老年人常合并多种基础疾病，保守治疗易发生骨折不愈合，卧床久并发症多，因此，人工关节置换术是治疗老年髋部骨折的首选治疗方法，但老年人尤其＞80岁高龄患者，因合并多种全身疾病，手术风险高，术后易发生多种并发症［1-2］。快速康复外科（FTS）理念是指采用一系列有循证医学证据的围术期处理的优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，以达到患者快速康复的目的［3］。而将FTS理念应用于高龄髋关节置换患者的围术期，可促进患者快速康复。因此，本院2016年6月至2017年5月收治77例人工髋关节置换的高龄患者，将FTS理念应用于围手术期护理，取得了良好的效果，现总结如下。并采取FTS理念，从术前健康宣教、功能锻炼指导，术中保温、术后的早前功能锻炼、早下床活动、营养支持及输液控制、疼痛护理等实施整体护理。

2 结果

本组患者伤口均愈合良好，平均住院时间10.5d。患者术后发生房颤1例，脑梗1例，肺炎1例，呼吸困难给予气管插管1例，但均经过精心的治疗和护理后康复出院。1例患者回养老院后发生假体脱位，后入院再次手术复位治疗痊愈后康复出院。所有患者出院后门诊复查及随访，家庭护理需求未增加，无感染、压疮、静脉血栓、假体松动等发生。

3 围术期护理

1 临床资料

1.1 一般资料 本组77例患者，男17例，女60例；年龄80～94岁，平均年龄84岁。股骨颈骨折44例，粗隆间骨折29例，股骨头坏死2例，髋关节炎2例。77例患者中合并糖尿病17例，高血压47例，神经系统疾病24例，肺部疾病13例，心血管疾病29例，下肢静脉血栓1例，严重骨质疏松3例，肾脏疾病5例，多数患者合并两种以上基础病变。所有患者均成功接受人工关节置换，包括全髋关节置换8例，人工股骨头置换47例，人工双动头置换22例。

1.2 方法 患者入院后给予全面系统的术前评估及基础疾病的治疗与护理，择日在椎管内麻醉下行人工关节置换术，术后给予消炎、止痛、防血栓及功能锻炼等措施

3.1 术前护理 （1）全面评估：高龄患者随年龄增加，机体逐渐衰老。常合并多种基础疾病。因此，针对本组高龄患者，术前应完善各种检查，积极控制好各种基础疾病如高血压、糖尿病、心脏病及肺部感染等。高血压者应将血压控制在160/90mmHg以下而稍高于正常血压水平，糖尿病患者做好血糖监测及调控，空腹血糖应＜8.3mmol/L。有贫血或低蛋白血症者应及时纠正，增加患者的机体抵抗力和恢复能力［4］。肺部疾病患者术前行雾化吸入、抗炎治疗。术前1周停用阿司匹林及利血平等影响手术的降压药改用其他药。配合医生严格掌握好手术适应症和禁忌。（2）术前宣教：本组患者年龄大、基础疾病多，因此做宣教时要针对患者，采取个性化的健康教育，取得家属的支持与配合。首先床上训练大小便，指导患者卧床时的功能锻炼，主要包括上肢肌肉力量的锻炼、股四头肌收缩练习及踝关节的背伸跖屈活动。术前让患者掌握功能锻炼方法，为术后康复锻炼做准备。术前禁烟，加强营养。对患者做好充分的术前宣教，告知患者疾病的预后及各个阶段可能出现的问题及解决方法，可以减轻患者的焦虑心理，从而配合医护人员的治疗并加快患者康复。

3.2 术中护理 术中给予保暖。有研究表明，人体体温下降1℃～3℃术后切口感染的概率将增加2～3倍［5］。因此，术中操作时尽量减少患者的暴露，并输注加温液体。本组患者术中均采用保温毯保温，以避免患者术中裸露时间长、体温降低，加重患者机体的应激反应，有利于减少患者的术中出血量，降低术后感染及心肺并发症的发生率。术后患者回病房前将病房温度调至22℃，回病房后盖好被子，积极给予保温措施［6］。术中受压部位皮肤给予减压敷料保护，防止压疮。

3.3 术后护理 （1）术后早期功能锻炼及早下床活动：患者回病房后2h病情平稳者即给予R型垫翻身，使身体处于30°斜侧卧位，避免骶尾部长期受压。麻药未消失前给予被动肢体活动，从远端肢体至近端肢体的按摩，以促进血液循环，如有静脉血栓，严禁按摩，配合医生作相应的护理。麻醉苏醒后指导患者主动功能锻炼，锻炼的方法按照术前所教患者的方法实施。术后第2天给予气压式肢体血循环促进仪治疗，并嘱患者主动行踝关节及股四头肌的锻炼。24h引流管＜50ml即拔管，拔管后当天指导患者扶四点式助步器下地站立并量力行走。早期患肢的功能锻炼是预防下肢静脉血栓形成的重要手段［7］。（2）营养支持及输液量控制：高龄患者胃肠道功能较差，因此要正确评估患者营养情况。营养不良患者积极给予营养支持，常通过鼻胃管输注营养液。Eneroth等［8］临床研究发现老年髋部骨折患者给予营养支持可以降低骨折的并发症，促进患者快速康复。术后患者给予泮托拉唑静滴以保护胃黏膜，为避免手术需要禁食时间过久，术后患者如无胃肠道反应，鼓励患者早期进食，以促进胃肠道功能快速恢复。在围手术期严格控制输液量，以减轻患者身体负荷，降低并发症的发生。（3）心理护理：高龄患者常伴有多种基础疾病，生活质量下降，想通过手术恢复肢体的功能，但又担心身体是否能耐受手术，所以心存疑虑。针对患者的心理状态，要积极的与患者沟通，告知手术的相关事项，并积极借助家属的力量来缓解患者的紧张心理，使心理应激减至最小，加速患者快速康复。（4）全程疼痛护理：患者骨折后由于疼痛常出现焦虑、恐惧的心理。因此，有效的术后镇痛方案对于患者的早期活动及整体满意度是必不可少的［9］。患者入院后即采用NPRS数字疼痛评分法评估患者的疼痛程度和强度。疼痛分数≤3分者，不需采用药物止痛；分数在4～6分者，遵医嘱给予曲马多或塞来昔布等药物口服以止痛；分数＞6分者酌情给予杜冷丁或吗啡等药物止痛。用药后跟踪复评，直至患者无痛或轻微疼痛。对基础疾病暂未控制近期不宜手术者，患肢给予皮牵引以缓解疼痛且利于肌肉的松弛便于日后的手术。患者术后麻醉苏醒后即给予疼痛评分，疼痛的评分及处理同术前。3.4 出院指导 指导患者及家属学习掌握出院后的康复锻炼方法，锻炼要劳逸结合、循序渐进。告知家中环境及用物的准备，避免屈髋＞90°的动作，防止假体脱位。高龄患者体质弱，应加强营养，多食优质蛋白、高维生素等食物。嘱其门诊定期复查。

综上所述，FTS是近年兴起的以维护患者围术期病理生理相对稳定的系列临床技术与手段，可减低患者应激反应和脏器功能障碍，大幅度缩短完全康复所需时间［10］。但FTS理念的实现非某一种方法的结果，只有多种优化方法的合理组合才能产生良好的效果。围术期的整体护理在高龄人工髋关节置换患者FTS中是不可缺少、至关重要的一环，围术期护理的好坏直接关系到患者能否快速康复。临床工作中，只有医生护士同时重视快速康复理念，患者才能得到最佳治疗效果。

［1］ 赵显, 宋涛, 孙新宏． 高龄股骨粗隆间骨折内固定失败分析及手术方式选择． 中国中西医结合外科杂志, 2015, 21(3): 298-301．

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［3］ Donohoe CL, Nguyen M, Cook J, et al． Fast-track protocols in colorectalsurgery． Suegeon, 2011, 9(2): 95-103．

［4］ 李莹, 程秀红． 90岁高龄患者髋关节置换术12例术后DVT的预防护理． 中国误诊学杂志, 2011, 11(8): 1956．

［5］ 江志伟, 黎介寿, 汪志明, 等． 胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究． 中华外科杂志, 2007, 45(19): 1316．

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［7］ 王桂华, 周利武, 郭亭, 等． 人工髋关节置换治疗老年陈旧性股骨粗隆间骨折的体会． 医学研究生学报, 2012, 24(7): 721-724．［8］ Eneroth M, Olsson UB, Thorngren KG． et al． Nutritional supplementation decreases hip fracture． relatde complications．Clinorthop Relat Res, 2006(451): 212-217．

［9］ 刘铭, 刘欣伟, 刘松波, 等． 关节置换围术期快速康复研究进展．创伤与急危重病医学, 2016, 4(4): 214-217．

［10］ 王淑平．快速康复外科在骨科围手术期的应用与护理展望． 天津护理, 2015, 23(6): 557-559．