5-氟尿嘧啶联合利多卡因及确炎舒松治疗900例瘢痕疙瘩的注射及护理效果分析

阮静 李卓雅 陈萍 刘伟 卞薇薇

瘢痕疙瘩是人类特有的病理现象，是皮肤损伤愈合过程中胶原合成代谢失平衡，导致胶原蛋白过度沉积于真皮和皮下组织，使皮肤过度胶原化和纤维化[1]，表现为浸润扩张、充血、隆起、质硬及肿块。瘢痕疙瘩可自发形成，也可由各种皮肤损伤引起，如外伤、感染，甚至蚊虫叮咬、痤疮等，皮肤的轻度损伤常为诱因，局部摩擦刺激或单纯手术切除会加快其增生[2]。瘢痕疙瘩的好发部位包括前胸、肩、背部和上臂外侧等皮肤张力较大的部位。瘢痕疙瘩具有生长不受限制和超越原来皮损界限的特点。瘢痕疙瘩单纯手术切除极易复发，且手术刺激可诱发并加重创伤反应和瘢痕增生。在临床上，瘢痕疙瘩不仅是美容问题，大部分患者还伴有刺痛、瘙痒等不适[3]。药物注射治疗是目前公认的一线疗法[4]，有效、安全、易行，是目前临床运用最广泛的方法[5-7]，易为患者接受，病例采集方便可行。我科2002年以来，采用5-氟尿嘧啶（5-FU）联合利多卡因和复合糖皮质激素确炎舒松局部注射，治疗不同部位的瘢痕疙瘩，取得良好的疗效[8]。我们发现，正确的注射方法和注射前后的护理，有利于疗效的提高，且可减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

900例瘢痕疙瘩患者，男370例，女530例，年龄20～60岁，病程1个月～10年（平均5年）。瘢痕疙瘩成因：自发形成356例；外伤87例；手术引起457例。患病部位：面颈部212例，胸部238例，腹部94例，肩背部166例，四肢103例，耳垂87例。瘢痕疙瘩临床表现包括局部块状或片状隆起、充血、质地坚硬，基底部超过原始损伤界限，并可向正常皮肤浸润，患者通常自诉有局部痛痒症状。

1.2 方法

1.2.1 药物配比

低浓度5-FU注射，将5-FU 0.6 mL（0.25 g/10 mL）、利多卡因 1 mL（2%）、5 mL 确炎舒松（50 mg/5 mL）充分混匀后用于注射治疗[8]。该配伍也可以根据治疗后瘢痕的改善情况进行调整。注射治疗由门诊专职护士实施。

1.2.2 注射方法

采取5号针头和1 mL注射器。注射前，需排除患者具有皮质激素治疗的禁忌证和对该药物的过敏反应。检查注射部位是否存在红肿、破溃、异常分泌和明显感染征象。一般采用分点注射，每个注射点之间间隔1 cm，每个点的注射量控制在0.2 mL，避免一个点注射过多的量。以与皮面成小于45°的方式进针到瘢痕组织中，注射直至皮肤发白为止。在血供丰富部位，须将瘢痕组织捏住进行注射，以免药物流向正常组织。注射范围应严格控制在瘢痕区域内，严禁注射到正常皮肤及瘢痕的皮下组织内。根据上述药物配备，一般注射总量不超过6 mL，以免引起明显的药物副作用。若瘢痕疙瘩范围较大，则采用分区域注射治疗的方法，治愈某一区域后再过渡到其他区域治疗。具体注射过程中，护士立于患侧，患者取合适体位，充分暴露注射部位，用指腹轻触瘢痕确定进针部位、角度、途径。消毒范围在病灶周围8～10 cm，严格执行无菌操作。从皮损边缘进针，依瘢痕面积确定注射方法。瘢痕面积较大时，可多处进针，扇形注射；瘢痕面积较小时，可一处进针，扇形注射[9]，边进针边推药，直至瘢痕处出现隆起，皮肤颜色由红变白形成“熊掌样”改变，注射完毕，顺势快速拔出针头，用棉签压迫注射部位，直至血凝[10]。

1.2.3 注射时间

一般每4周注射一次，随着治疗效果的显现，可逐步延长到每6周或8周，甚至3～6个月一次，并适当调整注射剂量，达到逐步撤药的目的。对于瘢痕严重或疗效不敏感的患者，可在注射早期适当缩短注射间隔至每2周一次，后期再逐步延长。

1.3 疗效判定

根据瘢痕厚度、生长速度及自觉症状改善程度等进行疗效评价[11]：①治愈，患者痛痒症状消失，瘢痕变平软，不高出皮肤表面，触之无硬结及条索状肿物，疗程结束后随访1年未复发；②显效，患者痛痒症状消失或基本消失，但瘢痕仍未平软；③无效，痛痒症状未消失，瘢痕疙瘩无变化。有效＝治愈+显效。

2 结果

本组共900例。2例患者因注射后发生面部潮红、头痛、头晕、四肢湿冷、胸闷、血压下降、脉搏细速等过敏性休克症状，经治疗好转后停止注射治疗。30例（3.3%）患者疗效不明显，后改为手术治疗并辅以瘢痕软膏外用、放疗等。其余患者在注射2～3次后瘢痕部位瘙痒感减轻，5～7次后瘢痕开始平复，12～18次后瘢痕组织萎缩吸收面积≥70%，质地变软，颜色接近正常肤色，自觉症状明显减轻或消失，随访1年无复发，效果满意。

3 讨论

瘢痕疙瘩生长迅速，侵袭正常皮肤组织，治疗后复发率高且难以治愈，是整形外科的常见病和难治病。药物注射是瘢痕疙瘩的常用治疗方法，我科采用低剂量5-FU、利多卡因和确炎舒松三药联合治疗瘢痕疙瘩，获得较好的临床效果[8]。由于该治疗需要实施长期注射治疗方案，护士在注射治疗中处于第一线，不仅涉及大量的护理工作，同时也涉及部分临床治疗的相关问题。由于联合治疗药物含有抗肿瘤药物5-FU和糖皮质激素，存在潜在的药物副作用，故正确的治疗和护理措施在减少药物副作用和并发症中起着关键的作用。

3.1 注射操作要点

3.1.1 建立正确的注射治疗方法

5-FU是一种传统的抗肿瘤药物，我们采用低浓度5-FU局部瘢痕疙瘩内注射，通过杀伤瘢痕成纤维细胞来达到治疗目的；同时，通过杀伤血管内皮细胞，造成局部血栓，减少瘢痕疙瘩组织的营养供应，达到治疗效果。结果显示，低浓度5-FU注射可明显抑制瘢痕疙瘩局部血管增生，组织充血程度明显改善，多数患者自觉痛痒等症状缓解。确炎舒松是瘢痕疙瘩常用的治疗药物，糖皮质激素具有抗炎作用，可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应等炎性反应。但5-FU和糖皮质激素均具有一定的副作用，5-FU注射不当时可引起静脉炎、神经系统反应（如脱发）；确炎舒松局部注射不当可引起皮肤萎缩、出血、溃疡[12]。正确的注射方法有助于减少副作用。

3.1.2 多点进针注射方法

操作时应选取易操作部位进针并避开炎症部位，可选取较硬的瘢痕周边处作为进针点，沿瘢痕边缘依次向中央部位刺入，缓慢推注药液，使其自然扩散，待局部隆起颜色苍白，毛孔粗大呈“熊掌样”即可更换注射点，切勿遗漏注射点或在一处反复注射。注射结束后用纱布按压10分钟防止出血。

3.1.3 进针角度

根据瘢痕部位、性质、隆起程度决定进针角度。一般呈5°～10°进针，推注药物阻力大表明注射在瘢痕疙瘩内，无阻力则表明推入正常皮肤，应立即停止注射，重新进针。注射范围不能超过皮损或过深，以免造成局部组织萎缩、坏死。若瘢痕低平则用手捏起瘢痕进行注射，防止刺入过深导致组织坏死。若瘢痕质地较硬，面积较大，隆起较高则可加大进针角度，但一般不超过45°。

3.1.4 准确判断疗效，及时调整药物剂量

护士应在整个注射疗程中及时观察瘢痕的外观变化，包括瘢痕的厚薄、质地、颜色及周围皮肤状况。若出现瘢痕组织过度萎缩仅有表皮组织覆盖，或周围正常皮肤及皮下组织出现明显萎缩等过度注射现象，应及时向医师提出药物剂量调整的建议。

3.1.5 严格执行无菌操作，防止感染

注射部位需严格消毒，乙醇擦拭3次后再行注射。对于表面凹凸不平、容易残留污物的区域，也可以考虑先用碘酒擦拭几遍，再行乙醇脱碘消毒后注射。同时，注射时护士应戴好无菌手套和口罩。由于瘢痕生长时可将周围皮肤及毛囊共同卷入，形成邻近毛囊融合或由于组织隆起导致毛囊内陷，使皮脂腺管堵塞，皮脂淤积诱发感染。因此，注射完毕后要及时清理皮脂腺，拔去老化的毛发。

3.1.6 预防注射期间的过敏反应

利多卡因是局麻药，可使小动脉扩张，血压下降。注射药物中的糖皮质激素可导致个别患者的过敏反应。当血药浓度过高、个体对药物耐受性较差、个体受到自身生理情况及周围环境影响，如脱水、感染、酸碱失衡等，均可导致过敏反应的发生[13]。故治疗前应详细询问病史，排除药物过敏患者。注射过程中应缓慢推药，并密切观察患者的反应，如有无头晕、心率加快、面色潮红和恶心等症状。一旦出现呕吐和喉头痉挛、呼吸困难等，立刻嘱患者侧卧，防止呕吐物流入呼吸道，同时尽快肌肉注射肾上腺素、抗组胺药物或糖皮质激素，给予吸氧或气管插管，并开放静脉补液等应急措施。

3.1.7 加强自身防护

配药及注射时护士应戴好口罩、眼罩及无菌手套。对于局部瘢痕有炎症、皮肤有破溃的，在治疗时应用纱布遮挡，防止药液从皮肤破溃处喷出伤及自身。注射完毕及时洗手以免药液残留。一旦发现药液进入眼睛或沾染皮肤应立即用清水冲洗。

3.2 注射治疗前护理

3.2.1 治疗前的心理护理

瘢痕疙瘩注射治疗周期长，易复发，且注射疼痛明显，患者不易坚持，故治疗前的心理护理极为重要。每个患者首次治疗前，需与患者及家属充分沟通，告知可能的各种药物不良反应，及需要配合的各种事项，增强患者坚持治疗的信心。

3.2.2 注射治疗排除可能的禁忌证患者

由于5-FU是抗肿瘤药物，对造血系统和生殖细胞具有潜在影响，故原则上需排除小儿、有造血系统疾病的患者以及妊娠期妇女，已婚未育妇女须告知其停药后6个月才能受孕。由于长期大量使用糖皮质激素易出现皮肤萎缩、感染、血糖升高等现象，故也需排除器质性疾病（如慢性感染、支气管扩张、消化性溃疡和骨质疏松等）患者。对于成年女性，需要告知注射期间可能出现月经不调等症状。

3.2.3 注射部位的护理

注射前需观察局部有无炎症，毛发浓密部位需作备皮处理，用药前需详细询问病史。

3.3 注射治疗后护理

加强疼痛护理，对于有主诉者应耐心倾听，采用分散注意力、减慢推药速度的方法缓解患者情绪，直至注射结束，耐心解释避免其产生畏惧心理影响治疗信心。

3.4 健康宣教

瘢痕治疗是一个动态过程，许多因素将决定其治疗的结果。整个治疗周期可能要1～3年，甚至更长，治疗中途不能轻易停药，否则极易复发并加重治疗难度。因此，在整个治疗过程中均要向患者进行健康宣教。应嘱患者坚持合理膳食，少吃辛辣刺激食物；阴天下雨时常感瘙痒不适，应避免抓挠；保持平和的心态[14]；5-FU有致癌、致畸和致突变作用，故治疗期间和治疗后6个月内不能受孕；定时复诊，以便观察治疗效果，根据病情变化及时调整治疗方案。