肱骨髁间骨折两种手术入路的比较分析

韦展图 王小平 胡世锵 吴玮伟 陈路遥 黄俭 屠玉民 冯伟力

肱骨远端是构成肘关节的重要部位，向冠状面呈三角形，内侧有尺神经，外侧有桡神经经过，内前方有正中神经、肱动脉[1]。由于肱骨髁间骨折粉碎率较高，加上其复杂的解剖结构，因此所伴发的关节面损伤较重，常合并血管神经损伤，给复位和肘关节功能恢复带来困难[2]。近年来，内固定技术的发展使患者能够早期获得功能恢复，提高了治疗效率。手术治疗中各种入路都有其优、缺点，其中肱三头肌内外侧联合入路方式暴露充分，肘关节功能恢复快，对骨折具有很好的复位作用；而尺骨鹰嘴截骨入路能够让骨折断端显露充分，有利于骨折的解剖复位、内固定的实施及清晰观察肱骨远端关节面的损伤状况[3]。两种入路方式均在临床应用广泛且疗效确切，本研究对两种入路治疗肱骨髁间骨折进行比较分析，为临床选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年5月至2017年5月，肱骨髁间骨折患者72例，均为新鲜闭合性骨折。致伤原因：26例跌倒，22例交通事故，20例高处坠落，4例机械碾压。根据AO分型，C2型骨折30例，C1型骨折24例，C3型骨折18例。

将72例患者随机分为内外侧联合入路组（A组）和尺骨鹰嘴截骨入路组（B组）。A组36例，男23 例，女 13 例；平均年龄（55.48±9.63）岁；骨折桡偏23例、尺偏13例；Gartland分类Ⅰ型9例、Ⅱ型27例，受伤至手术时间（78.3±19.1） h。B 组 36 例，男 23例，女 13 例；平均年龄（50.25±10.85）岁；骨折桡偏25例、尺偏11例；Gartland分类Ⅰ型7例、Ⅱ型29例；受伤至手术时间（76.3±12.8）h。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均为择期手术，手术时间为受伤后的1～7 d，平均（3.2±2.1） d。术中，均采用复合麻醉，患者取肘屈曲位。

1.2.1 手术入路

A组患者术中采用肱三头肌内外侧联合入路。于患肢的肘后正中作一弧形切口，从肱骨的内侧间隙、外侧间隙剥离肱三头肌，分离暴露肱骨的下端，游离皮肤、皮下组织及神经，切口自内侧绕过尺骨鹰嘴，将尺骨鹰嘴、尺神经沟内侧、肱骨外侧及尺骨鹰嘴进行分离，上提肱三头肌，充分暴露出骨折断端，继续向远端分离，保留出一定宽度。

B组患者采用尺骨鹰嘴截骨入路。于患侧的周后正中入路，从肘上10 cm至尺骨鹰嘴5 cm以下，进行逐层切开，向两侧分离皮瓣，分别为皮下层、皮肤、筋膜层，将尺神经游离，暴露肱骨内髁，尺骨平面与截骨的平面处于垂直位，在尺骨鹰嘴处自上而下向掌侧作V字形截骨，将肌腱截骨块向近侧翻转，充分暴露出骨折断端。

1.2.2 骨折复位及内固定术

肱骨髁间骨折属于C型骨折，复位较困难。滑车关节平整及关节面不规则损伤，且伴有骨折块的，在手术复位中可采用克氏针临时固定，先处理好肱骨滑车部位的骨折，复位后髁间骨折采用双钢板固定（外侧使用重建钢板，内侧采用管型钢板固定）。对于术中骨折缺损大的患者，可采用自体髂骨移植进行修复。对于严重性的C3型骨折，术中必须保护好尺神经。

1.2.3 术后处理

术毕置引流管于切口处，2 d后拔除。术后常规使用抗生素预防感染，术后10天d左右进行患侧肢体的活动，根据骨折固定恢复功能活动的康复原则，早期采取被动锻炼，锻炼以肘关节为主，后期采取肩关节和腕关节主动锻炼，进行伸肘和屈肘运动，适当进行肘关节的前后旋转锻炼。术后1个月行部分负重锻炼。所有患者术后随访6个月以上。

1.3 疗效评估

术后参照Flynn肘关节功能评估标准，对两组患者的肘关节功能进行评估。优：肘关节屈伸减少度数 0 °～5 °、关节屈伸减少度数 0 °～5 °；良：肘关节屈伸减少度数6°～10°、关节屈伸减少度数6°～10°；可：肘关节屈伸减少度数11°～15°、关节屈伸减少度数 11 °～15 °；差：肘关节屈伸减少度数＞15 °、关节屈伸减少度数＞15°。 及格率=（优+良+可）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0进行分析，非正态分布采用中位数表示，正态分布采用（x±s）表示。遵循正态分布而且方差齐性，手术时间、X线暴露时间的组间比较采用独立样本t检验，术后Flynn肘关节功能满意度及并发症发生率等计数资料采用卡方检验，分类变量服从正态分布，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两种入路术后相关指标比较

比较两种入路方式治疗的手术时间、术中透视X线暴露时间及术后并发症发生情况，结果显示，B组X线暴露时间、手术时间少于A组，并发症发生率亦低于A组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两种入路术后肘关节功能比较

术后6个月随访时对患者肘关节功能进行Flynn评估，结果显示，B组肘关节功能及格率明显高于 A 组（P＜0.05）（表 2）。

3 典型病例

患者1，女性，54岁，因“跌倒致右肘部肿痛，活动受限3 h”入院。入院后X线、CT检查示右肱骨髁间粉碎性骨折，AO分型C1.2，排除手术禁忌证后，采取内外侧联合入路，行切开复位及内外侧钢板螺钉内固定术（图1）。

患者2，男性，57岁，因“跌倒致右肘部肿痛，活动受限5 h”入院。入院后X线检查示右肱骨髁间粉碎性骨折，AO分型C1.3，排除手术禁忌证后，采取尺骨鹰嘴截骨入路，行切开复位及内外侧钢板螺钉内固定术（图2）。

表1 两组肱骨髁间骨折术后指标比较Table 1 Comparison of relevant indexes after operation for humeral intercondylar fracture in the two groups

表2 两组肱骨髁间骨折术后肘关节功能比较Table 2 Comparison of elbow joint function after operation for humeral intercondylar fracture in the two groups

图1 典型病例1：内外侧联合入路组Fig.1 Typical case 1:group of medial-lateral approach

图2 典型病例2：尺骨鹰嘴截骨入路组Fig.2 Typical case 2:group of olecranon osteotomy approach

4 讨论

年轻人发生肱骨远端骨折多表现为高能量损伤，其发生多由摔伤所致；老年人粉碎性骨折的发生率呈上升趋势，多伴有骨质疏松[4]。肱骨远端的解剖结构复杂，骨折断端关节面出现明显移位，多伴有对线差、软组织损伤。传统的手术治疗难以达到满意的效果；术后长期制动可导致关节僵硬、肌肉萎缩，使肘关节功能丧失，出现骨化性肌炎等多种并发症。合理的手术入路选择，对手术后关节功能的恢复具有关键性作用，尤其是采用内固定的肱骨髁间手术[5-6]。与前方及侧方入路方式比较，后方入路能更好地暴露肱骨远端关节，使术后肘关节的功能恢复更好[7]。临床上常用的入路方式有尺骨鹰嘴截骨入路及内外侧联合入路方式。

从解剖学结构上看，尺骨鹰嘴与滑车又构成了肱尺关节，肱骨远端主要由肱骨小头和滑车组成的，该结构呈现半圆球状，肱骨下端桡侧处为肱骨小头，桡骨小头关节面及桡骨小头的凹形面相互对应，构成了一个轴向的拉伸和旋转的复杂结构，三个关节通过铰链形式相互作用完成肘关节复杂活动[8-10]。因肘关节活动范围广，较小的损伤也会导致肘关节功能受损[11]。通过行松质骨螺钉加双张力带内固定，采用内外侧联合入路并不会破坏伸屈肘功能，且创伤小，局部血运好，可对尺桡神经进行探查和修复，早期进行功能锻炼，有利于骨折愈合[12]。近年来，在肱骨空间构型上的不断探索，使得远端骨折入路方式进一步改良，近端沿肱桡肌间隙及肱三头肌入路，尺骨鹰嘴截骨入路切口延伸至尺骨鹰嘴外侧，远端弧形，不损伤肘后关节囊。沿此入路牵开肱三头肌，在肘后关节囊处终止，可显露出肱骨远端各个侧面[13]。该入路可获得更充分的显露，尤其可显露肱骨内侧柱、内外上髁鹰嘴窝、骨嵴等解剖学标志，提供良好的骨折复位及固定基础。

从生物力学角度分析，肱三头肌内外侧联合入路充分保留了伸肘关节的完整性，不是单纯的劈裂[14]。而尺骨鹰嘴截骨入路可使骨折断端充分显露，有利于骨折解剖结构的复位和固定，提高了骨折端的生物力学稳定性，更好地帮助骨折的治疗和愈合[15]。

本研究结果显示，B组的X线暴露时间、手术时间少于A组，并发症发生率也低于A组；Flynn评分B组亦优于A组。

综上所述，尺骨鹰嘴截骨入路在关节面的暴露方面优势明显，手术时间和X线暴露时间少，并发症发生率低，术后肘关节功能恢复好，值得临床进一步推广应用。