北京医学会风湿病学分会第18届学术年会纪要

蒋 慧，李 粲，李梦涛，赵 岩

北京医学会风湿病学分会第18届学术年会于2018年11月16日至17日在京隆重召开。本次会议延续了以往“学术、创新、务实、和谐”的理念，聚焦风湿学术前沿，关注焦点难点话题，邀请了国内外近50名专家学者进行精彩演讲。来自全国各地近3 000名风湿病专科医生参加了此次会议并进行交流，充分展示了北京风湿学界包容、开放、团结的学术氛围。

此次会议内容涵盖临床、基础、患者管理、大数据等方方面面，紧跟世界发展，体现了我国风湿病领域日益关注转化医学、精准医疗和患者参与的新思路。本次会议围绕常见风湿病热点展开讨论，北京大学人民医院穆荣教授通过病毒感染与自身免疫病研究，提出了新的自身免疫病抗体Pp150；南京鼓楼医院孙凌云教授介绍了间充质干细胞治疗自身免疫病机制及疗效的研究进展；广安门医院姜泉教授介绍了纤维肌痛综合征，并介绍了八段锦治疗纤维肌痛的疗效；德国柏林大学医学院Rieke Alten教授从改善疼痛、抑郁、生活质量等方面讲述了类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)患者管理问题；爱尔兰都柏林大学Garry Wilson教授介绍了基因测序在自身免疫病的重要意义。同时，大会重点关注了以下四方面内容。

1 生物制剂20年

自1998年恩利首次在美国上市后，生物制剂如雨后春笋般出现，风湿病治疗从此踏上靶向治疗的台阶，至今已20余年。

清华大学临床医学院徐沪济教授带领大家回顾了生物制剂20年历程，以及生物制剂靶向治疗带给临床的启示：(1)以脊柱关节炎举例，提出基因测试评分诊断，并建立了中国人群模型，使得疾病早期诊断敏感性达91%、特异性达95%，强调了早期精确诊断及疗效预测。(2)生物制剂促进研究者从分子、基因层面明确风湿病的致病机制，发现个体差异，以期望实现精准治疗。同时大分子靶向药有着疗效不确定、易引发感染和肿瘤等短板，于是作用于胞内调节性酶的小分子生物制剂应运而生，徐教授举例托法替布，该药可通过抑制细胞内JAK通路下调该信号相关的炎性反应，从而控制自身免疫性疾病的进展。

解放军总医院黄烽教授总结并展示了2018年度ACR会议的几大热门话题，尤其是生物制剂应用新指南：(1)风湿病4.0时代即将来临：大数据将是未来10年风湿病学发展的方向，通信技术的发展将实现以数据为中心的移动医疗模式，未来线上分级诊疗、便捷慢病管理、临床大数据积累将不再是纸上谈兵。(2)大麻医用：大麻被提出作为医用抗炎、抗焦虑药物，不仅被制成保健品广泛销售，甚至可用于治疗纤维肌痛等风湿病，会议就大麻能否医用进行了讨论。(3)药物生殖毒性ACR新指南：如男性应在备孕12周前停用环磷酰胺、4周前停用沙利度胺，而TNF抑制剂可继续应用；女性停用沙利度胺、来氟米特、甲氨喋呤等。(4)强直性关节炎(ankylosing spondylitis,AS)及中轴型脊柱关节炎(axis spondyloarthritis,axSpA)指南更新：治疗方面不推荐T2T，抗TNF>JAK抑制剂>不用药。

北京大学第一医院张卓莉教授就生物制剂在类风湿关节炎的应用进行了发言。1998年第一个治疗RA的生物制剂恩利获批，此后生物制剂+csDMARDs联合方案的疗效得以肯定，表现为持续缓解率更高、初次缓解更早、更多患者放射学无进展、HAQ评分下降更明显。此外，生物制剂可延迟影像学进展、治疗难治性RA血管炎、降低RA并发心血管病风险，其安全性与csDMARDs持平。从患者角度而言，生物制剂年治疗费用下降，部分药物已纳入医保，其经济优势日益显著，可以说生物制剂让RA治疗实现了革命性进步。

北京协和医院李梦涛教授就大数据统计后的生物制剂获益发言，根据26国158个中心对RA患者的大规模数据研究分析，得出以下结论：各国生物制剂使用情况不一，仍存在应用不及时情况；生物制剂使RA控制更佳、躯体功能和生活质量改善更明显；托珠单抗(TCZ)对疾病活动控制优于肿瘤坏死因子拮抗剂(TNFi)；TCZ单药治疗效果显著，单药与联合用药长期疗效一致；生物制剂不显著增加严重感染率，其安全性尚可。

2 妊娠与免疫

随着系统性红斑狼疮的治疗进步和国内二胎政策的推行，妊娠相关问题在风湿病领域得到了极大的关注，本次大会着重讨论了妊娠与免疫的相关话题。

香港大学吕力为教授从NK细胞、Th1细胞、Th17/Treg平衡、B细胞免疫及胎儿树突细胞(DC)细胞作用等方面阐述了免疫对复发性流产(recurrent miscarriage,RM)的影响:(1)复发性流产患者外周血NK细胞增多，而蜕膜NK细胞却减少，最终导致不良妊娠。(2)妊娠免疫中Treg与Th17相互作用，RM患者中Treg减少、Th17增加、IL-17升高，提示炎性反应增强。(3)在早产患儿中发现产IL-10 的Breg减少。(4)妊娠中期胎儿体内出现呈递母体异基因抗原的DC，可促进Treg形成、抑制CD8+T细胞分化、产生丰富的arginase-2、干扰TNF-α生成，避免流产和妊娠期糖尿病等妊娠并发症。(5)RM治疗新方向：如泼尼松可用于降低NK细胞数量，羟氯喹可用于调控巨噬细胞和DC的功能等，未来亦可根据妊娠免疫微环境研发新的治疗靶点。

北京协和医院田新平教授重点讲解了新生儿狼疮的诊疗进展。总体而言，新生儿狼疮女性多见，既可有一过性皮肤红斑、血三系减底、肝脾肿大，也可有神经系统及心脏不可逆改变。田教授详细介绍了心脏病变预防及治疗原则，根据国外研究进展，抗SSA、SSB或RNP抗体阳性的患者可在孕期大剂量静脉输注丙种球蛋白或应用羟氯喹(HCQ)预防新生儿心脏病变，患儿出生前如有Ⅱ-房室传导阻滞(AVB)、Ⅰ-AVB，或AVB伴有心肌炎、水肿等可激素治疗，严重的胎儿水肿需终止妊娠，同时激素联合血浆置换治疗，患儿出生后如有Ⅰ、Ⅱ-AVB需密切监测，Ⅲ-AVB则需安装永久起搏器。

北京协和医院张文教授介绍了系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)患者后代的健康管理问题:(1)研究提示SLE患者子女更易患SLE、过敏性疾病、其他自身免疫病及非风湿性自身免疫病。(2)自身抗体的影响：如抗SSA阳性母亲的先天性心脏阻滞后代生长发育受到明显影响，新生儿狼疮患儿在青春期前比同龄人更易出现其他自身免疫性疾病。(3) SLE神经毒性自身抗体可介导子代脑损伤，胎儿期暴露于母体APL更易发生神经精神发育问题，RA、SLE患者后代自闭症患病率更高。(4)孕期用药的影响：部分药物如硫唑嘌呤可能有导致子代功能发育迟缓的风险，但未发现明显致畸作用，TNF-α则可能增加婴幼儿感染、免疫系统发育异常等风险。

3 自身炎症性疾病

自身炎症性疾病(autoinflammatory diseases,AIDs)是一组非常新的疾病，随着基因测序的发展，人们对此类疾病的认知得到了质的改变。根据PRITO 2018年最新指南定义，AIDs指固有免疫失调或缺陷导致的临床疾病，表现为反复或持续的炎性反应或缺乏自身反应性T细胞、自身抗体。本次大会特设AIDs专场，以促进同仁更全面地了解AIDs。

国家儿童医学中心李彩凤教授详细介绍了儿童自身炎症性疾病。此类疾病通常于婴幼儿期发病，主要表现为发热、皮疹伴多系统受累。根据发病机制可分为以下：(1)IL-β调控系统缺陷：如编码Pyrin蛋白的基因突变导致NLRP3-AID(cryopyrin-associated periodic syndromes,CAPS)，多表现为发热、丹毒样红斑、浆膜炎、单关节炎，发病年龄多<20岁，未治疗患者易发淀粉样变。(2)NF-κB信号通路介导：北京儿童医院发现Blau综合征可能与R334W等突变位点相关，患儿可有非干酪样巨细胞肉芽肿性病变，通过NSAIDs、激素、MTX、生物制剂治疗后病情均得以控制。(3)Ⅰ-IFN介导：突变引发IFN-α增加并激活JAK通路，如SAVI。总而言之，AIDs与遗传密切相关，预后通常取决于是否早期控制、重要器官受累程度以及是否并发淀粉样变。

北京协和医院风湿免疫科郑文洁教授重点介绍了白塞综合征(BS)炎性反应特点。BS具有以下特点：中性粒细胞富集、超强炎性反应和促炎细胞因子过度表达、临床表型与遗传性自身炎症性疾病特征重叠以及无特异性自身抗体。发病机制方面，目前认为是由于PMN趋化及活性增强，浸润靶组织并促进T细胞向靶组织迁移、释放致炎因子导致。通过小鼠移植人粪菌试验，发现BS可能与其肠道菌群多样性降低、富集硫酸盐还原菌(SRB)和条件致病菌增加有关，此类改变可能损伤肠上皮、血管内皮细胞，损害屏障功能，同时条件致病菌可能引起Th1和Th17过度活化致炎。治疗方面，2018年EULAR最新指南提示沙利度胺可有效改善口腔炎、外阴溃疡、毛囊炎及严重胃肠道受累，TNF-α受体-抗体融合蛋白、TNF-α单克隆抗体等可用于治疗严重并发症。

北京协和医院风湿免疫科沈敏教授介绍了一类重要的自身炎症性疾病——Ⅰ型干扰素病。干扰素病是新近被认识的一组自身炎症性疾病，通常有皮肤冻疮或血管炎、颅内钙化、ILD等表现，伴有Ⅰ型IFN信号上调。根据其发病机制可分为：(1)核酸传感器异常：如Aicardi-Goutieres综合征，通常幼年起病，表现小头畸形、颅内钙化、智力障碍、肝脾大、皮肤冻疮样溃疡，CSF中可发现Ⅰ型IFN升高。(2)IFN信号相关：包括STING相关血管病(SAVI)、分支杆菌遗传易感性疾病、TORCH综合征等。(3)机制不明的干扰素病：如蛋白酶体相关自身炎症综合征，可能由于蛋白酶体基因突变后无法识别废蛋白，后者便多泛素化促进IFN释放，激活JAK/STAT导致蛋白损伤，临床表现为结节、脂膜炎、肌炎、肝脾肿大等。干扰素病治疗可根据发病机制采用靶点治疗药物，此外巴瑞克替尼可有效治疗CANDLE、芦可替尼可改善SAVI的肺间质病变及皮肤改变，未来针对干扰素通路的靶向治疗将有良好前景。

4 结缔组织病与肺

结缔组织病并发间质性肺病及肺部感染是患者死亡最主要的原因之一，目前诊断治疗均较困难。为此，大会对相关话题进行了专题讨论。

北京医院放射科陈启航教授通过以下6种类型讲述间质性肺病变的HRCT表现：(1)线状/网状影：由于间质液体成分增多、细胞成分浸润纤维化使得小叶间隔增厚，光滑影可以为肺水肿、癌性或淋巴瘤的淋巴管播散，串珠样小叶间隔增厚可为结节病、尘肺矽肺、淀粉样变等。网状影多见于结缔组织病、IPF、NSIP及过敏性肺炎。(2)结节状阴影：沿淋巴道分布的结节病、癌性播散，弥散分布的粟粒性肺结核、转移瘤、类风湿结节，小叶中心分布的过敏性肺炎、尘肺。(3)囊状影：弥漫性囊状影可为朗格罕组织细胞增生症、淋巴细胞型间质性肺炎、非淀粉样变、轻链沉积症等多种疾病。(4)蜂窝影：IPF以基底蜂窝影为主，无胸膜下累及和结节，由结缔组织病、石棉肺、慢性过敏性肺炎等继发UIP以胸膜下肺基底部为主。(5)磨玻璃影：可见于肺水肿、肺出血、病毒性肺炎、肺泡蛋白沉积症、过敏性肺炎，以及NSIP、AIP、DIP、RB-ILD等肺间质病变。(6)实变影：需考虑各种原因引起的肺炎、肺水肿，警惕弥漫性肺出血、机化性肺炎，马赛克征象表现为肺密度不均匀，可见于闭塞性细支气管炎、肺血管性疾病等。陈教授认为阅读HRCT要观察病变性质、分布部位，并结合患者病史、临床表现、病理改变等才能起到更好的诊断效果。

中国医科大学陈佰义教授通过病例、影像、病理介绍了肺曲霉病。免疫功能亢进、正常及缺陷人群都可感染肺曲霉病，急性肺曲霉病可分为气道侵袭性、气腔侵袭性和血管侵袭性，病理可分为粒缺型与非粒缺型。慢性肺曲霉病可分为慢性坏死性、亚急性侵袭性和半侵袭性肺曲霉病。肺曲霉病影像学可有空腔、间质改变、单纯曲霉球、多发结节等多种表现，诊断方面还需依赖病原学检测。但由于肺曲霉病临床、影像多样性，并非所有肺曲霉病都能准确归类，因此早期诊断、治疗及合理的糖皮质激素应用可改善预后。

复旦大学附属中山医院姜林娣教授介绍了大动脉炎伴肺部改变。首先在感染相关性血管炎中，包括(1)感染模拟血管炎：微生物感染导致动脉壁炎性反应及菌栓，缺乏典型血管炎表现，积极抗感染可缓解“血管炎”表现。(2)感染继发血管炎：病原体感染后炎性因子释放，引起异常免疫介导血管炎发生，常见乙肝、丙肝、结核、真菌等，需针对原发感染和免疫抑制共同治疗。(3)感染诱发血管炎：病原体介导血管炎发生，病原体去除后血管炎仍存在，此类血管炎需免疫抑制持续治疗。其次大动脉炎亦有并发肺部改变，可表现为肺血管炎、肺血栓、血管痉挛及间质病变。通过3例大动脉炎并发肺改变病例的介绍，姜教授生动讲解了此类患者肺部CT马赛克灌注、肺不张、肺梗死、肺容积缩小及支气管扩张等特点。此外，大动脉炎非感染性炎性病变时，可有肺部慢性炎性反应、纤维化，可能被误认为感染而过度检查治疗。综上，大动脉炎肺部病变无明显临床表现时，一定要鉴别感染、血管病变、炎性改变，从而合理治疗。

北京协和医院风湿免疫科王迁教授介绍了MDA5与快速进展型间质性肺炎(RP-ILD)，RP-ILD病程多在3个月内，经积极免疫抑制治疗仍会在1个月内死亡，半年病死率可达40%，抗MDA5皮肌炎并发RP-ILD发生率高，双肺表现为非严格对称性外周、胸膜下实变及磨玻璃影，死亡率较高，治疗后的MDA5滴度、炎性指标、铁蛋白、肺损伤等指标能指导预后，重点在于早期、大力度治疗，通常可联合应用激素、环磷酰胺、环孢素。

同时，为了促进风湿病学习，本次大会圆满举办了爱·风湿京沪青年医师风湿病知识PK赛，大会组委会精心制订了涵盖风湿病发病机制、病理、临床、影像、最新研究以及人文知识等全面翔实的考题，来自京、沪的青年医师们自信满满、对答如流，充分体现了青年医师扎实的功底。抢答和押分赛制不仅让各队得分跌宕起伏，更引得参会代表们聚精会神热烈讨论，期待选手们今年岁末在上海决赛中能发挥出更好的成绩！

年会的成功举办促进了北京和全国风湿病医生及相关研究人员的沟通交流，相信未来在风湿病学界全体同仁的通力合作下，我国的风湿病学将不断跨向世界领先水平。首都医科大学宣武医院李小霞教授特作诗一首庆祝本次大会成功召开：

风湿年会北京开，
讲座专题精心选，
香港海外学者到，
不同专业行家来。
参会人员近三千，
京沪比赛扣心弦，
创新务实为永恒，
学术和谐继开来。