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杨辉副教授从肝脾论治围绝经期失眠经验

2018-01-12钟方敏

关键词:心安神疏肝解郁行气

钟方敏,杨 辉*

(1.贵阳中医学院研究生院,贵州 贵阳 550002;2.贵阳中医学院第二附属医院神经内科,贵州 贵阳 550001)

1 病因病机

1.1 从肝脏论治

①肝气郁结,心神不宁:肝主疏泄调情志,主一身气机,喜条达,恶抑郁,肝气条达则气血调和,白病不生;若情志不畅,肝气郁结,疏泄功能失调,致气血失和,魂不归肝,心神不宁则致不眠;或郁怒伤肝,气郁化火,上扰心神而致不眠;或肝郁日久,导致机体气血运行失常,气滞血瘀,血脉不畅则心神失养,致夜卧不安;临床多为实证。②肝血不足,心神失养:女子以肝为先天,肝藏血、藏魂,肝血充足才能养心安神,阴阳交和而入眠;若肝血不足,使魂不得藏、神不安则致不眠,《景岳全书·不寐》云:“劳倦、思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠”,认为思虑劳倦耗伤阴血,致心不藏神,肝不藏血,魂不归肝而失眠[1]。临床多为虚证。

1.2 从脾脏论治

围绝经期妇女常忧思焦虑,劳伤心脾,而心主血脉、为神之主,心伤则阴血暗耗,血不养心,神不守舍;过度忧虑,耗伤气血,或情志抑郁,肝木不疏,肝气横逆犯脾,脾失健运,生化不足,营血亏虚,而血能载气,血虚则气行不畅,气血亏虚,不能上承于心,心神无所依[2],致阴不敛阳,神无所归致不寐,《类证治裁·不寐》言:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐”。

2 辩证论治

2.1 肝郁气滞型

表现为入睡困难,或彻底不眠,喜叹气,胸胁胀痛,月经不调,因情绪因素加重,舌淡红,苔薄白,脉弦。治宜疏肝解郁、调理气机,以柴胡疏肝散加减。方中以疏肝理气药为主,辅以行气活血、养血柔肝之药,在疏肝之中兼养肝,理气之中兼调血,正适肝体阴用阳之性,临症加减,疗效较好。

2.2 肝郁化火型

表现为失眠多梦,急躁易怒,胸胁胀满,口渴多饮,目赤口苦,便秘,舌红,苔薄黄,脉弦数,治当疏肝解郁、清肝泻火,以加味逍遥散加减,牡丹皮、栀子使全方除了疏肝养血外,增加其清泻肝火功效,补肝体,又助肝用[3]。若阴津耗伤严重者,加百合、地黄滋阴清热,或加柏子仁、酸枣仁等以疏肝养血、养心安神,兼润肠通便。

2.3 肝郁血瘀型

表现为不寐,甚者彻夜难眠,情志抑郁,胸胁刺痛,善叹息,月经不调、色暗、有血块,舌质紫黯,有瘀点,脉弦或涩。治以疏肝行气、活血化瘀,以柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。其中柴胡疏肝散重在疏肝理气,血府逐瘀汤重在活血化瘀。瘀血甚者,可加丹参;肝郁甚者,加郁金、合欢皮等疏肝解郁。

2.4 肝郁脾虚型

表现为不寐多梦,易醒,头晕耳鸣,胸胁胀满,面色无华,爪甲不容,纳差,腹胀便溏,乳房胀痛,月经量少、色淡、甚至闭经,舌淡,苔白,脉细或弦。治宜疏肝解郁、养血健脾,以逍遥散加减。若肝郁化火,灼伤阴血,阴虚火旺者,加百合、知母、北沙参以滋阴养血,清热除烦;肝郁化火伤阴,心血不足者,加夜交藤、酸枣仁养血安神兼补肝血、肝阴。

2.5 心脾两虚型

表现为眠浅梦多,头晕,神疲,面色少华,食少,腹胀便溏,月经量多、色淡,或月经先期,舌淡苔薄白,脉细无力。治宜补益气血、健脾养心安神,以归脾汤加减。伴胸胁胀痛者,加香附、川芎、益母草疏肝理气。

3 验案举例

詹某,女,49岁,以“失眠2年”于2018年05月18日初诊。患者2年前因工作压力及情志不畅后出现入睡困难,睡眠时间不足5小时,眠浅易醒,白天急躁易怒,需睡前间断服用艾司唑仑片方能入睡。近期因情志抑郁后失眠加重,为中药内服来诊。症见:入睡困难,睡眠时间不足3小时,甚时彻夜不眠,多梦易醒,胸胁胀満,烦躁易怒、喜叹息,面色无华,神疲,纳差,腹胀,头部隐痛,汗多,月经量少、色淡,时有手足心热,舌淡,苔薄白,脉弦细。中医诊断:不寐(肝郁脾虚证),治以疏肝解郁、养血健脾、安神,用逍遥散加减。药用北柴胡10 g,当归15 g,白芍20 g,茯苓15 g,白术15 g,香附12 g,合欢皮12 g,酸枣仁30 g,首乌藤30 g,陈皮10 g,炒二芽各12 g,川芎10 g,栀子10 g,炙甘草9 g。10剂,水煎服,每日1剂,早中晚分服。并配合心理疏导治疗。2018年06月01日二诊:患者仍感汗多,睡眠较前改善,每晚能入睡5小时左右,手足心热较前好转,情绪较前稳定,余症较前缓解,效不更方,上方去栀子,柴胡减至6 g,加黄芪15 g、浮小麦15 g。7剂,水煎服,1剂/d,早中晚分服。2018年06月08日三诊:患者诸症明显改善,为巩固疗效继续服用1周,效果良好,两月后复查仍较平稳。

按语:该患者正值围绝经期,加之情志抑郁,肝失疏泄致胸胁胀满、烦躁易怒、喜叹息;郁而化火见手足心热、汗多;肝病易传于脾,脾胃虚弱见神疲、纳差;肝藏血,主疏泄,肝郁血虚脾弱,脾失升清,则见头部隐痛、腹胀、月经量少;舌淡,苔薄白,脉弦细为肝郁脾虚之象。方选逍遥散加减疏肝解郁、养血健脾、安神。方中[4]柴胡和香附疏肝解郁、使肝气得以条达,当归养血和血,白芍养血敛阴、柔肝缓急,二者与柴胡同用,补肝体而助肝用,使血和则肝和,血充则肝柔;白术、茯苓、炙甘草健脾益气,使营血生化有源;炒二芽行气消食,健脾开胃。酸枣仁能滋心肝之阴血、养心安神,合欢皮以疏肝养血、养心安神;川芎入肝经,行气走血;首乌藤入足厥阴肝经血分,可养阴血,助睡眠效强,而白芍养血功专,二药配伍养血安神力增;陈皮理气和中,使补而不滞;肝气久郁于胸膈化火致烦,火郁当清之、发之,加栀子清热除烦。诸药合用,使肝郁得疏,血虚得养,脾弱得复,气血兼顾,肝脾同调[4]。二诊时仍汗出,加浮小麦、黄芪益气固表止汗,柴胡减量防其加重肝阴不足,随症加减,收效显著。

4 结 论

杨辉副教授认为围绝经期失眠主要为肝脾失调所致,通过辩证论治,在治疗上从调和肝脾入手,注重疏肝理气、行气导滞、条畅情志,使得气机升降有序,气血才能互生互用,常选用香附、白芍等行气、通调气机的药物以行气和血;也注重调理气血失和,以益气补血、活血化瘀、行气通络为法,以调和气血,重视补血药与健脾和胃药物合用,免过于滋腻、防碍消化;而气为血之帅,血为气之母,在遣方用药中注重协调气血关系,如理气导滞中可配伍一些活血理血之品如川芎、当归等,并重视心理治疗,方能显效,望本文对临床治疗围绝经期失眠起到一定的参考作用。

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