杨辉副教授从肝脾论治围绝经期失眠经验

钟方敏，杨 辉*

（1．贵阳中医学院研究生院，贵州 贵阳 550002；2．贵阳中医学院第二附属医院神经内科，贵州 贵阳 550001）

1 病因病机

1.1 从肝脏论治

①肝气郁结，心神不宁：肝主疏泄调情志，主一身气机，喜条达，恶抑郁，肝气条达则气血调和，白病不生；若情志不畅，肝气郁结，疏泄功能失调，致气血失和，魂不归肝，心神不宁则致不眠；或郁怒伤肝，气郁化火，上扰心神而致不眠；或肝郁日久，导致机体气血运行失常，气滞血瘀，血脉不畅则心神失养，致夜卧不安；临床多为实证。②肝血不足，心神失养：女子以肝为先天，肝藏血、藏魂，肝血充足才能养心安神，阴阳交和而入眠；若肝血不足，使魂不得藏、神不安则致不眠，《景岳全书·不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”，认为思虑劳倦耗伤阴血，致心不藏神，肝不藏血，魂不归肝而失眠[1]。临床多为虚证。

1.2 从脾脏论治

围绝经期妇女常忧思焦虑，劳伤心脾，而心主血脉、为神之主，心伤则阴血暗耗，血不养心，神不守舍；过度忧虑，耗伤气血，或情志抑郁，肝木不疏，肝气横逆犯脾，脾失健运，生化不足，营血亏虚，而血能载气，血虚则气行不畅，气血亏虚，不能上承于心，心神无所依[2]，致阴不敛阳，神无所归致不寐，《类证治裁·不寐》言：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。

2 辩证论治

2.1 肝郁气滞型

表现为入睡困难，或彻底不眠，喜叹气，胸胁胀痛，月经不调，因情绪因素加重，舌淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝解郁、调理气机，以柴胡疏肝散加减。方中以疏肝理气药为主，辅以行气活血、养血柔肝之药，在疏肝之中兼养肝，理气之中兼调血，正适肝体阴用阳之性，临症加减，疗效较好。

2.2 肝郁化火型

表现为失眠多梦，急躁易怒，胸胁胀满，口渴多饮，目赤口苦，便秘，舌红，苔薄黄，脉弦数，治当疏肝解郁、清肝泻火，以加味逍遥散加减，牡丹皮、栀子使全方除了疏肝养血外，增加其清泻肝火功效，补肝体，又助肝用[3]。若阴津耗伤严重者，加百合、地黄滋阴清热，或加柏子仁、酸枣仁等以疏肝养血、养心安神，兼润肠通便。

2.3 肝郁血瘀型

表现为不寐，甚者彻夜难眠，情志抑郁，胸胁刺痛，善叹息，月经不调、色暗、有血块，舌质紫黯，有瘀点，脉弦或涩。治以疏肝行气、活血化瘀，以柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。其中柴胡疏肝散重在疏肝理气，血府逐瘀汤重在活血化瘀。瘀血甚者，可加丹参；肝郁甚者，加郁金、合欢皮等疏肝解郁。

2.4 肝郁脾虚型

表现为不寐多梦，易醒，头晕耳鸣，胸胁胀满，面色无华，爪甲不容，纳差，腹胀便溏，乳房胀痛，月经量少、色淡、甚至闭经，舌淡，苔白，脉细或弦。治宜疏肝解郁、养血健脾，以逍遥散加减。若肝郁化火，灼伤阴血，阴虚火旺者，加百合、知母、北沙参以滋阴养血，清热除烦；肝郁化火伤阴，心血不足者，加夜交藤、酸枣仁养血安神兼补肝血、肝阴。

2.5 心脾两虚型

表现为眠浅梦多，头晕，神疲，面色少华，食少，腹胀便溏，月经量多、色淡，或月经先期，舌淡苔薄白，脉细无力。治宜补益气血、健脾养心安神，以归脾汤加减。伴胸胁胀痛者，加香附、川芎、益母草疏肝理气。

3 验案举例

詹某，女，49岁，以“失眠2年”于2018年05月18日初诊。患者2年前因工作压力及情志不畅后出现入睡困难，睡眠时间不足5小时，眠浅易醒，白天急躁易怒，需睡前间断服用艾司唑仑片方能入睡。近期因情志抑郁后失眠加重，为中药内服来诊。症见：入睡困难，睡眠时间不足3小时，甚时彻夜不眠，多梦易醒，胸胁胀満，烦躁易怒、喜叹息，面色无华，神疲，纳差，腹胀，头部隐痛，汗多，月经量少、色淡，时有手足心热，舌淡，苔薄白，脉弦细。中医诊断：不寐（肝郁脾虚证），治以疏肝解郁、养血健脾、安神，用逍遥散加减。药用北柴胡10 g，当归15 g，白芍20 g，茯苓15 g，白术15 g，香附12 g，合欢皮12 g，酸枣仁30 g，首乌藤30 g，陈皮10 g，炒二芽各12 g，川芎10 g，栀子10 g，炙甘草9 g。10剂，水煎服，每日1剂，早中晚分服。并配合心理疏导治疗。2018年06月01日二诊：患者仍感汗多，睡眠较前改善，每晚能入睡5小时左右，手足心热较前好转，情绪较前稳定，余症较前缓解，效不更方，上方去栀子，柴胡减至6 g，加黄芪15 g、浮小麦15 g。7剂，水煎服，1剂/d，早中晚分服。2018年06月08日三诊：患者诸症明显改善，为巩固疗效继续服用1周，效果良好，两月后复查仍较平稳。

按语：该患者正值围绝经期，加之情志抑郁，肝失疏泄致胸胁胀满、烦躁易怒、喜叹息；郁而化火见手足心热、汗多；肝病易传于脾，脾胃虚弱见神疲、纳差；肝藏血，主疏泄，肝郁血虚脾弱，脾失升清，则见头部隐痛、腹胀、月经量少；舌淡，苔薄白，脉弦细为肝郁脾虚之象。方选逍遥散加减疏肝解郁、养血健脾、安神。方中[4]柴胡和香附疏肝解郁、使肝气得以条达，当归养血和血，白芍养血敛阴、柔肝缓急，二者与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔；白术、茯苓、炙甘草健脾益气，使营血生化有源；炒二芽行气消食，健脾开胃。酸枣仁能滋心肝之阴血、养心安神，合欢皮以疏肝养血、养心安神；川芎入肝经，行气走血；首乌藤入足厥阴肝经血分，可养阴血，助睡眠效强，而白芍养血功专，二药配伍养血安神力增；陈皮理气和中，使补而不滞；肝气久郁于胸膈化火致烦，火郁当清之、发之，加栀子清热除烦。诸药合用，使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调[4]。二诊时仍汗出，加浮小麦、黄芪益气固表止汗，柴胡减量防其加重肝阴不足，随症加减，收效显著。

4 结 论

杨辉副教授认为围绝经期失眠主要为肝脾失调所致，通过辩证论治，在治疗上从调和肝脾入手，注重疏肝理气、行气导滞、条畅情志，使得气机升降有序，气血才能互生互用，常选用香附、白芍等行气、通调气机的药物以行气和血；也注重调理气血失和，以益气补血、活血化瘀、行气通络为法，以调和气血，重视补血药与健脾和胃药物合用，免过于滋腻、防碍消化；而气为血之帅，血为气之母，在遣方用药中注重协调气血关系，如理气导滞中可配伍一些活血理血之品如川芎、当归等，并重视心理治疗，方能显效，望本文对临床治疗围绝经期失眠起到一定的参考作用。