成人脐疝的外科治疗进展

张维东，秦 伟*，戴 勇，杨生虎，韩 云，杨立平，董 晋

（1．青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2．青海大学附属医院，青海 西宁 810000）

成人的脐疝的发生大多数是后天获得性的；仅有少部分成人脐疝的发生是由于婴儿时期脐疝的继续或再发。腹内压的增高是主要的原因，特别如多次妊娠和过度肥胖，常是妇女患者的主要原因。成人脐疝的发病率仍较低，其发病率仅占腹壁疝的6%[1]，但成人脐疝一旦出现，若不及时进行治疗，且不说无法自愈，其将继续增大，虽然说早期是可复性疝，随后由于疝内容物嵌顿及疝环瘢痕化也会逐渐发展为难复性疝，甚至发生嵌顿或绞窄，因此成人脐疝一旦出现必须积极治疗。手术治疗对于大多数脐疝患者来说是最合理的治疗手段。本文对于成人脐疝的传统手术及无张力疝修补术进行综述。

1 脐疝的传统修补手术

成人脐疝的传统修补术在成人脐疝的外科治疗的一定历史阶段具有十分重要的地位，主要包括横切口修补术（MAYO修补法）和直切口修补术（Blake修补法）。

1.1 脐疝横切口修补术（MAYO修补法）

MAYO修补法是在突出的脐疝底部做一横向梭形切口，并将脐包含在切口中，并暴露疝囊上、下四周的前鞘筋膜。尽量除去腹直肌前鞘上的脂肪组织，从而使得疝环和疝囊的颈部得以充分游离。将疝囊颈的底部切开。分离黏着在疝囊上内容物。将疝囊口周围腹膜自筋膜环下面完全游离，随后将其缝合。然后将疝门两侧的腹直肌连同前后鞘膜横向切开，使得圆形切口转变为梭形切口。将下面的筋膜片首先缝到上面一片的下方，最后再将上面一片筋膜缝到下面一片的外侧。MAYO修补法是治疗成人脐疝的基础术式，历史悠久。因脐疝愈靠近侧面，重叠的愈少，侧角处无法重叠，因此Stone根据临床实践经验于1926年提出将MAYO修补法中的重叠缝合改为双层间断褥式缝合，因而侧角得以加强[2]。由于MAYO修补法需要切除肚脐，从而影响腹部皮肤美观，同时有研究[3-4]发现用MAYO修补法治疗成人脐疝其复发率高达10%～20%，因此目前MAYO修补术式治疗成人脐疝已不再是外科治疗的首要选择术式了。

1.2 脐疝直切口修补术（Blake修补法）

当脐疝两侧腹直肌广阔分离时，相较于MAYO修补法，Blake修补法更适宜。Blake修补法是在脐旁做纵行切口，并逐层切开并暴露疝囊，并试从疝囊的上、下或旁侧一点突破疝囊入腹腔，评估内容物与囊壁的粘连情况后，给予适当处理。然后按照手术创面的大小将腹直肌鞘内缘切去一条边，直到两侧的腹直肌及其前后鞘膜完全分离。在中线位置将腹直肌单纯缝合，再将腹直肌前鞘相互重叠缝合。Rajasinham对纵向的修补法又有不同的处理，其在切开皮肤，暴露疝囊后，再将术区两侧的壁层腹膜、腹横筋膜及腹白线合为一层连续缝合。随后将两侧腹直肌的前鞘膜参照壁层腹膜切口的长度，在距内侧缘0.5～1.0 cm处做纵向切开，最后把两侧腹直肌前鞘的内侧部分切开，然后间断缝合，此手术方式可使得缝合的壁层腹膜、腹横筋膜及腹白线得到加强。Rajasinham的处理使得MAYO修补法的3层缝合变为5层，可以避免MAYO修补法造成的缝合张力。因此，Blake修补法或Rajasinham处理较MAYO修补法更为合理。

2 脐疝的无张力修补术

成人脐疝应用传统修补术治疗，其复发率高，为了降低其复发率，各种各样的生物疝修补材料开始应用于脐疝的无张力修补术。无张力修补术因具有复发率低、术后疼痛轻和患者恢复快等优点，临床应用越来越广泛。目前应用于脐疝无张力修补术的补片有多种，聚丙烯、聚四氟乙烯、聚酯、生物补片等。近20年来随着疝修补材料的广泛应用，我国的腹壁疝术后的复发率也明显降低。同时无张力修补术在老年脐疝患者中的应用在一定程度上也可以降低老年患者的术后并发症，是治疗老年人脐疝的比较好的手术方式。

2.1 前置人工材料的修补术

目前常用的前入路的无张力修补术主要包括肌前置人工材料修补术（Onlay修补法）和肌后筋膜前或腹膜前补片修补法（Sublay修补法）。Onlay修补法是在腹直肌腱膜前找到疝囊并切除疝囊或完全游离疝囊后，缝闭疝环，同时将补片置于腹直肌前鞘上方。Sublay修补法是内翻回纳疝囊，然后在腹膜与腹直肌后鞘之间向各方向做一圆周游离，即腹膜前间隙并将补片放入此间隙中。通过对进行超普网塞无张力修补术的临床成年脐疝患者回顾性分析其疗效证实相较于脐疝的传统修补手术，采用超普网塞腹膜前间隙修补术治疗成人脐疝具有手术时间、术后恢复时间短，并发症少以及复发率低等优点[5-6]。Arroyo等[7]通过随机对照研究也证实了传统手术修补的复发率（11%）显著高于无张力修补术（1%），差异具有统计学意义。近期进行的一项meta分析[8]结果也显示无张力修补术较成人脐疝传统手术修补的复发率降低了近10倍。

2.2 腹腔镜脐疝修补法（IPOM修补法）

随着腹腔镜技术的快速发展，其在各种疝治疗中已经被广泛应用，且腹腔镜手术的创伤小、术后恢复快、复发率低等特点也在疝治疗中得到了体现[9]。腹腔镜脐疝修补法是在远离脐疝一侧放置三个trocar，即1个观察孔和2个操作孔。还纳疝囊内容物后，用腹壁穿刺器缝合关闭疝环缺损，然后再放置防黏连补片，补片以脐疝缺损部位为中心，周围需超过5cm，将补片用腹壁穿刺器悬吊，后加钉枪固定。腹腔内补片置入修补术（IPOM）是将补片置入腹腔内，与其他手术方式相比较，具有以下优势：（1）创伤小，腹腔镜辅助下将防粘连补片置入腹腔内，用钉枪将其与疝周腹壁直接钉合，从而减少了传统手术修补导致的大切口及较多组织被分离，从而大大降低了局部创伤的发生，故而术后患者疼痛轻，恢复快，平均住院时间较短；（2）术后并发症少，腹腔镜成人脐疝修补术术区与脐部距离较远，众所周知脐部是人体一个隐藏细菌较多的部位，故而术后患者手术切口感染的机率较低。因补片经Trocar直接置入腹腔内，无需逐层广泛分离筋膜、肌层，故而患者术后术区疼痛不适较轻，术后皮下血肿、血清肿及手术切口感染等并发症的发生率低；（3）符合力学原理，无张力且补片不受尺寸限制，目的在于充分覆盖疝的缺损，术后患者不适症状较轻；（4）皮肤美观，传统手术修补术需要环形切除脐眼，对正常的生理外观有影响，腹腔镜辅助下修补可以完全保留脐眼，Trocar切口缝合后瘢痕小，符合大多数患者对于美观的要求。国内梁庆余[10]等研究证实腹腔镜下成人脐疝修补术是一种微创、安全、有效的方法，有较好的保脐美容效果。国内赛甫丁·艾比布拉[11]等人对20例行腹腔镜成人脐疝修补术患者的临床资料进行回顾性分析结果显示手术时间35～130 min，平均（84±29）min；术后1～3 d下床活动；1～2 d后肠排气。术后住院时间1～11 d，平均（5.1±2.6）d。18例随访5～91个月的患者，未见复发病例，术后未出现慢性疼痛等不适，腹腔镜成人脐疝修补术微创、并发症少等优势得以充分体现，故而其有良好的应用前景。成人脐疝的腹腔镜修补术大部分在脐部取切口，通过脐疝缺损放入Trocar完成其他腹腔镜手术并同时完成成人脐疝的修补[12]。关于CO2气腹，间隙完全游离后，放置补片前应将气腹压降低至8～10 mmHg，防止排出气腹后补片松弛、卷曲，降低补片膨出率。“补片膨出”是近年来逐渐被引起重视，发生在IPOM术后的并发症。它是指疝补片修补后，部分患者疝环周围补片松弛或移位薄弱而突入疝囊，导致腹壁外观膨隆，但补片自身及周围固定仍然是完整的，故而不是所谓的复发。目前对于“补片膨出”国内尚未见相关文献及报道，Schoenmaeckers等[13]通过对接受腹腔镜腹壁疝修补术的756例患者进行随访统计分析，发现12例复查CT前认为是复发的患者，实际上是补片膨出。并提出了两大促发因素：1.补片本身的顺应性；2.经疝修补术后腹壁缺损收缩变小使得原本张力适中的补片变的相对过大。但是腹腔镜修补术也存在一些局限性：（1）需要全身麻醉：对于部分高龄的患者以及肺功能较差的患者不能实施。（2）手术费用高：腹腔镜成人脐疝修补术中需要双面复合补片、钉枪等耗材使得住院总费用较高。（3）成人脐疝修补术需要腹腔镜设备及熟练的腔镜技术支持。腹腔镜成人脐疝修补术在国内不能广泛开展的主要原因在于后两点局限。尽管腹腔镜成人脐疝修补术目前存在一定的局限性，但随着生物补片材料的日渐更新、无张力修补手术及微创意识的普及和大综临床经验的积累，腔镜下成人脐疝修补手术微创、安全、有效、美容、更符合生理特点等优势，为更多脐疝患者所接受。

2.3 腹腔镜完全腹膜外腹直肌后间隙成人脐疝修补术

由于腹腔镜脐疝修补术由于补片放置在腹膜腔内可以造成肠粘连、肠梗阻、腹腔脏器侵蚀等严重并发症风险[14-15]，固定补片时用的钉枪、缝线等也会引起术后急慢性疼痛。相比之下腹腔镜完全腹膜外疝修补术，因将补片放在腹膜前间隙，因而复发率低，片及切口并发症十分少见，得了很好的治疗效果。因此，一些专家学者认为可以进行腹腔镜完全腹膜外腹直肌后间隙成人脐疝修补术。国内蒋会勇[16]等人通过对9例腔镜完全腹膜外肌后间隙脐疝补片修补术的回顾性分析发现采用腹腔镜完全腹膜外肌后间隙放置补片的方法进行脐疝修补是可行的，免了腹腔内补片修补手术的不足。但该手术需要在不进入腹膜腔情况下进行腹膜前间隙及脐疝处缺损处腹膜的分离。目前腹腔镜完全腹膜外腹直肌后间隙成人脐疝修补术尚属于临床探讨阶段，并没有广泛推广，尚需大样本数据予以证实。

3 展 望

目前成人脐疝的外科治疗随着生物材料及医疗设备的发展也得到了飞速的发展，从传统修补术到无张力修补术，使得成人脐疝的治疗也取得了巨大的进步，也明显降低了脐疝外科治疗后的复发率。腹腔镜手术为脐疝的外科治疗提供了契机，有利于脐疝外科治疗的微创、低复发率等的进步，在成人脐疝的外科治疗中具有很好的应用前景。但是腹腔镜技术在脐疝的外科治疗中仍然需要进一步的研究和发展来克服目前其在成人脐疝外科治疗中所遇到的问题。