不稳定型心绞痛合并肺栓塞1例临床分析

李亚平，章慧慧

（安徽省阜阳市人民医院心血管内科一病区，安徽 阜阳 236004）

冠心病合并肺栓塞的患者临床上很常见，但容易漏诊及误诊，可能二者临床表现上有很多相似之处，如：胸闷、气短、胸痛等，本文就一例险些漏诊的不稳定型心绞痛合并肺栓塞的病例进行汇报，希望能为临床诊治提供参考。

1 临床资料

患者，男，71岁，主诉反复胸闷、气喘6年、加重1周入院。有高血压病史30年。长期吸烟史30年。患者2012年开始出现胸闷，多于活动后出现，自诉爬3层楼或快步行走时感胸闷不适，休息3～5分钟可缓解，多次至当地医院诊治，考虑冠心病，予以“阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯、倍他乐克”口服，上诉症状控制可，1周前自觉胸闷症状加重，稍事活动即出现，伴有双下肢轻度浮肿，偶有心慌，口服速效救心丸稍有缓解，于2018年4月于我科住院。体格检查：神志清楚，呼吸平稳，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心率71次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规、电解质、肝肾功能、血糖均未见异常，甘油三脂2.9 mmol/L，BNP104 pg/ml。心电图：窦性心律，未见ST-T改变。胸片：双肺纹理稍增强，主动脉弓钙化；心脏超声：左室壁增厚、舒张功能降低。诊断：（1）冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级；（2）高血压病，后行冠脉造影：左前降支近中段可见钙化影，近中段弥漫性病变，可见一龛影，狭窄最重处约80%，第二对角支近中段弥漫性病变狭窄最重约80%，右冠近端可见钙化影，中远端弥漫性病变，狭窄最重处约50%，远端可见龛影，于前降支植入支架1枚。患者支架植入术后，感胸闷症状未完全缓解，稍事活动后仍有胸闷不适，因患者病变血管已处理，但临床症状缓解不明显，从新查看患者病史、查体及相关检查，发现入院时查D-二聚体13.31 mg/L，完善血气分析：PH7.43、氧分压63.5 mmHg、二氧化碳分压34.6，肺动脉CTA：肺动脉多发栓塞，双下肢深静脉超声：左下肢总静脉、胫静脉及小腿段肌间静脉血栓形成，右下肢小腿段肌间静脉血栓形成。给予低分子肝素、华法林抗凝，后患者感胸闷症状明显好转，院外阿司匹林、氯比格雷、华法林口服，以及其他冠心病二级预防药物，定期监测国际标准化比值（INR），现随访1月后，患者未诉不适。

2 讨 论

患者入院前有劳累后胸闷，休息后几分钟可缓解，近期症状加重，为冠心病 不稳定型心绞痛典型临床表现，固定思维认为患者系不稳定型心绞痛，而且术前心电图无肺栓塞表现，心脏超声并无右心负荷过重表现，对于院内D-二聚体升高未引起重视，后来冠脉造影确实证实血管病变严重，并植入支架。支架植入后患者临床症状不能缓解，后完善血气分析发现氧分压降低，行肺动脉CTA诊断合并肺栓塞。

肺栓塞为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，其中来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉，约占50%～90%[1]。此患者双下肢深静脉超声提示有静脉血栓，找到肺栓塞原因。肺栓塞最常见的临床表现为呼吸困难、胸闷，其中同时出现肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）仅为20%[2]，大部分肺栓塞临床表现缺乏特异性。双下肢深静脉血栓和肺栓塞是静脉血栓栓塞症的两个不同阶段的临床表现，在大部分情况下，后者是继发于前者的结果。此患者诊断冠心病合并肺栓塞，其原因是对于心血管事件和肺栓塞来说，较高水平的血管炎症和血液高凝是栓塞事件发生的基础，像吸烟、肥胖、高血压、高脂血症等是引起两者发生的共同危险因素，它们可使血管炎症因子水平上调，使体内促凝与抗凝失衡，增加血液粘稠度，促进栓塞事件发生[3]。D-二聚体可作为排除肺栓塞的首选筛查方法[4]，多以D-D二聚体检测结果＞0.5 mg/L作为阳性标准，对肺栓塞进行筛查[5。肺栓塞引起的呼吸困难可表现为劳累后出现或加重，有时可伴随胸闷或憋气，与冠心病临床表现相似，容易误诊，年轻的住院医师注意提高自已专业技能，充分认识肺栓塞的发病过程能，可常规进行D-二聚体检测，对于D-二聚体明显升高的患者必要时肺动脉CTA或肺血管造影，减少误诊、漏诊。