心外科不同手术类型术后Ⅰ期心脏康复体会

康 英，付 静，王 莉

（北京瑞华心脏康复中心，北京 100029）

目前我国心脏外科主要手术有：冠状动脉旁路移植术（CABG）、心脏瓣膜手术、主动脉夹层手术、先心病手术、粘液瘤手术、感染性心内膜炎手术、心脏移植术等。心脏外科手术风险高、步骤复杂，患者病情恢复与围手术期管理及康复治疗密切相关。WHO对心脏康复的定义是：确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和，以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能，过一种主动的生活。

心脏康复的内容包括药物治疗、医学评估、运动训练、心理和营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗。系统回顾和荟萃分析显示心脏康复综合管理可使心血管疾病死亡率降低58%。并能提高临床心血管病治疗的有效性，降低医疗费用，明显提高患者的生活质量。根据不同的治疗阶段，心脏康复分三期，即Ⅰ期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（门诊康复期）、Ⅲ期康复（院外长期康复）。

1 资料与方法

选取我中心2017年4月至2018年3月间我院住院康复的心外术后Ⅰ期心脏康复患者130名。根据手术类型进行分组，其中CABG术后71例（55%）、心脏瓣膜手术后36例（28%）、搭桥加瓣膜术后9例（7%）、大血管术后5例（3%）、先心病手术后2例（1.5%）、粘液瘤手术后3例（2%）、感染性心内膜炎手术后1例（1%）、缩窄性心包炎术后1例（1%），心脏移植术后2例（1.5%），男89例，女41例，平均年龄61岁。入院后给予心脏康复五大处方综合管理，即药物、运动、营养、心理、生活方式，处方依据手术类型及患者个体情况具体制定。

2 结 果

CABG术后平均住院康复时间9天，其他类型手术后为12.5天；瓣膜病术后康复患者合并心律失常率80%左右；心外科术后贫血、低蛋白血症发生率90%以上。从住院康复时长、营养、运动、心理等方面对心脏康复方案的不同制定特点进行分析和比较发现心脏瓣膜术后、大血管术后、先心病术后、粘液瘤术后、感染性心内膜炎术后较CABG术后患者心脏Ⅰ期康复期长、康复过程中心律失常发生率高、运动康复训练耐力偏低。

3 讨 论

目前CABG80%以上为非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG），而其他手术则需在体外循环下进行。经体外循环术后患者呼吸机辅助时间、术后住ICU时间、术后住院时间、术后24 h引流量、术后并发症发生率明显高于非体外循环术后，其次瓣膜病、先心病等疾病心脏功能及结构常受累，血流动力学改变明显，心律失常发生率高，是导致康复差异性的因素。因此依据疾病特点制定相应的心脏Ⅰ期康复计划是提高心脏康复效果和安全性的关键。

3.1 冠状动脉旁路移植术（CABG）术后

以冠心病为基础的CABG术后患者，心脏康复前需评估患者冠心病病程、冠脉造影病变血管、桥血管血流指数、手术时长、术后血管活性药物使用情况等。康复方案制定特点：

药物处方：从术后对症支持性治疗过度到冠心病二级预防用药治疗。

运动处方：CABG术后通常使用β-受体阻滞剂，会钝化运动后的心率反应，运动中需结合血压、血氧、Borg疲劳评分变化评估运动方案是否适宜。

营养处方：患者常合并糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症等，糖尿病是冠心病等危症，营养处方不仅要纠正术后低蛋白、贫血等低营养状态，同时要兼顾血糖、血脂及尿酸控制。

心理处方：心理量表评估与心理医生面诊相结合。定期评估，及时干预和治疗。

生活处方：研究证明吸烟、肥胖、静坐的生活方式、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）与冠心病发病率密切相关，因此术后生活方式管理对患者疾病预后及疾病再发密切相关。在Ⅰ期心脏康复期间主要分析患者存在的危险因素，进行危险因素宣教，为Ⅱ期康复危险因素的系统化管理奠定基础。

3.2 心脏瓣膜病术后

大多数心脏瓣膜病患者术前存在不同程度的心功能不全，术后康复进程受术前心功能状态影响，同时瓣膜病患者房颤、房扑等心律失常合并率高、术后口服华法林进一步增加了运动康复风险。康复方案制定特点：

药物处方：重点为抗凝和抗心衰药物调整。

运动处方：运动康复前准确评估患者心功能，合并心律失常的患者，静息心室率控制在80次左右，运动后心率不超过15次为宜。

营养处方：瓣膜病患者术前营养水平偏低，术后合并低蛋白血症、贫血率高，术后及早进行营养干预，同时注意食物对华法林吸收代谢影响，对患者进行相应饮食宣教。

3.3 主动脉夹层术后

主动脉夹层手术及住院时间长，大多数患者存在生理去适应作用，患者肌力的恢复与术后运动康复相关，但主动脉夹层术后仍有未完全修复残余夹层，存在假腔血管扩张，动脉瘤形成，夹层破裂等风险，术后康复运动成为心脏康复的难点。

研究证实运动康复可降低静息和应激时心率和收缩压，可降低主动脉夹层术后患者远期死亡率和夹层再发率。制定Ⅰ期心脏康复运动方案前必须认真评估患者残余夹层情况，在开始运动康复训练后注意定期进行影像学随访和评估。

运动训练时避免Valsalva动作，运动前中后密切监测心率、血压及Borg水平，运动前血压控制在130/80 mmHg以下，心率控制在60～80次/分[1]，运动中血压不超过150/90 mmHg，心率增加不超过15次，Borg水平控制在11以下。

3.4 成人先心病术后

以往成人先心病病种较少且多为简单畸形。近20年病种逐渐增多特别是已接受外科手术治疗的复杂畸形[2]逐年增多，包括复杂的大动脉转位和单心室类等。

先心病患者病情个体差异大，心脏康复方案应个体化。

药物处方：主要为改善心功能、控制心律失常等对症治疗。

运动处方：患者术前及术后心功能情况、术后心脏结构改善情况是康复方案制定的主要依据，对于心功能差，难以行解剖矫治而反复行姑息手术的患者是运动康复的极高危患者，运动康复前因充分评估患者运动耐力及心肺功能，对于此类危重患者Ⅰ期康复时间相对延长，康复目的主要为恢复日常生活能力为主，待患者运动能力达到2 METs左右时可适当增加低功率蹬车等有氧运动。

3.5 粘液瘤术后

心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，占心脏原发性肿瘤50%。心脏粘液瘤可阻塞瓣膜口导致心力衰竭或心脏骤停严重的血流动力学异常，瘤栓脱落导致脑栓塞等风险，一经确诊应积极手术治疗。围手术期主要并发症有心律失常、右心功能衰竭及栓塞的发生[3]。Ⅰ期康复方案的制定类似瓣膜术后患者，主要依据为患者心功能及术后并发症情况。

3.6 感染性心内膜炎术后

感染性心内膜炎（IE）单纯用抗生素治疗的病死率高达79%～89%。在内科治疗的基础上结合外科治疗，可显著降低病死率，手术中除了切除心内膜赘生物还会进行瓣膜修补或置换，因此，心脏康复方案制定原则类似瓣膜病术后管理。但患者术后还通常会继续抗炎治疗2～6周，复查血培养阴性后方可停用抗炎药物，因此Ⅰ期心脏康复期间除了心功能评估及相关并发症的评估，感染控制情况评估是其重点。

同时术后营养治疗是重点环节，患者术前长期发热，营养状况开始降低，术后常存在较重程度的低蛋白血症、贫血及微量元素缺乏，及早纠正术后营养状态有利于术后尽快康复。IE术后患者的运动康复除了常规的心率、血压、疲劳指数监测外，运动前还因注意监测患者体温及炎性指标变化情况，在炎性指标未完全恢复正常前避免增加运动强度。

心外科术后患者术前、术后病情差异较大，制定心脏康复方案要个体化。同时注意不同疾病的心脏康复要充分与疾病特点相结合，我国心脏术后康复起步较晚，目前缺乏可借鉴的临床治疗经验，今后需不断总结治疗经验和临床数据，以优化心脏康复方案。使心外科患者可以更好的得到康复指导来改善患者生活质量和疾病预后。