PICC置管时机对血液病患者静脉炎的影响

2018-01-11张洪波周丽娜

中国医药科学 2018年1期

关键词：机械性置管静脉炎

张洪波周丽娜

山东省威海市中心医院血液风湿科，山东威海 264400

PICC置管时机对血液病患者静脉炎的影响

张洪波周丽娜

山东省威海市中心医院血液风湿科，山东威海 264400

目的探讨不同PICC置管时机对血液病患者静脉炎的影响。方法收集性PICC置管治疗的血液病患者145例。根据随机数字表法将上述患者分为观察组（n=72）和对照组（n=73）。观察组于化疗前2d进行PICC置管，对照组于化疗当日进行PICC置管。观察两组静脉炎发生情况和置管前后7d时的血管壁厚度及组织水肿和血管微血栓形成情况。结果观察组的静脉炎发生率明显低于对照组（P＜0.05），观察组的静脉炎严重程度明显轻于对照组（P＜0.05）。置管后7d时，观察组穿刺血管壁厚度明显薄于对照组（P＜0.05），穿刺部位组织水肿及血管微血栓发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论化疗前2d进行PICC置管，能降低静脉炎发生率并减轻静脉炎的程度，利于穿刺部位血管的修复，减轻炎症状态，降低微血栓的形成。

PICC置管时机；血液病; 静脉炎；微血栓

R473.73

2095-0616（2018）01-230-04

The effect of PICC catheterization opportunity on phlebitis in patients with hematological diseases

ZHANG Hongbo ZHOU Lina
Blood Department of Rheumatism, Weihai City Center Hospital, Shandong, Weihai 264400, China

ObjectiveTo investigate the effect of PICC catheterization opportunity on phlebitis in patients with hematological diseases.Methods145 cases of blood diseases who were treated by PICC catheterization were selected. They were divided into the observation group (n=72) and the control group (n=73) according to the random number table method. In the observation group, PICC was placed two days before chemotherapy, and the control group was treated with PICC tube on the day of chemotherapy. The incidence of phlebitis in two groups and the thickness of vascular wall, tissue edema and vascular microthrombus formation were observed at 7d before and after catheterization.ResultsThe incidence of phlebitis in the observation group was significantly lower than that in the control group (P＜0.05), and the severity of phlebitis in the observation group was significantly lower than that in the control group (P＜0.05). At 7 days after the catheter, the vessel wall thickness in the observation group was significantly thinner than that in the control group(P＜0.05), and the incidence of tissue edema and microvascular thrombosis in the puncture site was significantly lower than that in the control group (P＜0.05).ConclusionPICC catheter at two days before chemotherapy can reduce the incidence of phlebitis and reduce the degree of phlebitis.It is beneficial to the repair of blood vessels in the puncture site, to reduce the inflammatory state and to reduce the formation of micro thrombus.

PICC catheterization opportunity; Hematopathy; Phlebitis; Micro thrombus

血液系恶性肿瘤化疗的疗程长、间歇期短，需要反复静脉穿刺治疗，加之药物毒副作用大，极易引起引起穿刺部位局部血管和周围软组织损伤，严重者则出现坏死等严重并发症，既增加了患者的痛苦，不利于化疗的实施，还增加护理人员的静脉穿刺难度[1-2]。经外周静脉穿刺置人中心静脉导管（periphemllyinsened central catheters，PICC）是一种通过上肢外周静脉穿刺并置入导管末端至中心静脉的深静脉置管技术，PICC导管由硅胶材料制成，标明刻度，可放射显影。由于PICC具有留置时间长、安全，不会刺激患者血管，可减轻患者疼痛，减少护理工作量等优势而逐渐成为静脉化疗、静脉营养支持重要组成部分[3-4]。然而，PICC在长期使用过程中会引起静脉炎等并发症的发生[5]。如何减少PICC使用过程中静脉炎的发生是当前临床护理工作者需要解决的问题。本研究采用两种不同的PICC置管时间，观察两组PICC置管时间对静脉炎发生的影响，为血液病患者的PICC置管治疗提供参考。

表1 两组静脉炎发生及严重程度对比情况[n（%）]

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年10月～2016年10月我院血液科收治的血液病患者145例。患者选择标准：均自愿接受PICC置管化疗，并知情同意；年龄16岁以上；PICC置管穿刺一次成功；穿刺血管为初次PICC置管且未注射过化疗药物；可耐受PICC置管。排除标准：血小板计数（platelets，PLT）＜30×109/L，有出血症状。根据随机数字表法将上述患者分为观察组和对照组。观察组72例，其中男39例，女33例；年龄17～82岁，平均（48.3±12.9）岁；急性白血病46例，多发性骨髓瘤9例，恶性淋巴瘤13例，骨髓异常增生综合征4例；穿刺部位：经肘正中静脉穿刺3例，经贵要静脉穿刺69例。对照组73例，其中男41例，女32例；年龄17～84岁（48.9±11.7）岁；急性白血病44例，多发性骨髓瘤10例，恶性淋巴瘤13例，骨髓异常增生综合征6例；穿刺部位：经肘正中静脉穿刺5例，经贵要静脉穿刺68例。两组性别、年龄、血液病类型、穿刺部位等情况比较差异无显著性，符合可比性要求。本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

材料采用三向瓣膜式PICC导管（4F导管）（美国巴德公司），10cm×12cm 3M 透明敷贴。由经专业培训合格的护士进行穿刺，穿刺部位主要为贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉。两组置管方法及护理方法完全相同。

观察组患者于化疗前两天进行PICC置管，随后以250mL生理盐水滴注，再以20mL生理盐水脉冲式冲洗导管，并用5mL肝素盐水（25 U/mL）封管，第3天开始按化疗方案进行化疗。对照组患者于化疗当日进行PICC置管，随后以250mL生理盐水滴注，结束后开始按化疗方案进行化疗。置管后拍摄X片明确管头置入上腔静脉。对两组患者进行常规的PICC护理。由责任护士向患者或其家属发放健康教育宣传资料，并逐条宣教，宣教结束后，患者或其家属、责任护理均签字，宣传资料供2分，一份（有责任护士的联系电话）给患者，一份放在病历夹。责任护士对PICC相关并发症进行观察并记录患者姓名、性别等资料。置管后10d内每日观察是否有出血、红、肿、疼痛、静脉条索状改变等症状并详细记录，10d后对出现症状者每日进行记录，无症状者改为每周记录1次。

1.3 观察指标

1.3.1 静脉炎评定根据美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）静脉炎程度进行评定。置管后3 ～ 10d对穿刺点及周围皮肤组织进行观察。静脉炎分级标准[6]：0级：无症状；I级：局部疼痛，伴有红肿，无静脉条索状改变，未触及硬结；Ⅱ级：局部疼痛，伴红肿和静脉条索状改变，触摸无硬结；Ⅲ级：局部疼痛，伴红肿和静脉条索状改变，可触及硬结。通常以I级及以上评定为静脉炎。

1.3.2 血管壁厚度、微血栓形观察于置管前及置管后7d时用SCUSON X300PE彩色多普勒超声诊断仪（西门子公司），阵探头频率为22MHz，由经验丰富的血管超声医师对穿刺血管壁厚度、组织水肿和血栓形成情况进行测量和观察。

1.4 统计学分析

采用Stata12.0软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，分类资料用百分比表示，采用χ2检验，等级资料用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉炎发生及严重程度对比情况

两组静脉炎均发生在置管后7d内。其中观察组的静脉炎发生率明显低于对照组（P＜0.05），观察组的静脉炎严重程度明显轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者置管前、置管后7d时穿刺血管壁厚度比较情况

两组置管前穿刺血管壁厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05），置管后7d时，穿刺血管壁厚度均明显增加（P＜0.05），观察组穿刺血管壁厚度明显薄于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者置管前、置管后7d时穿刺血管壁厚度比较情况（± s，mm）

组别 n 置管前置管后7d时 t P对照组 73 0.33±0.02 0.50±0.06 22.951 0.000观察组 72 0.33±0.02 0.47±0.05 22.192 0.000 t 0.000 3.268 P 1.000 0.003

2.3 两组患者置管后7d穿刺部位组织水肿及血管微血栓形成情况

观察组患者在置管后7d时穿刺部位组织水肿及血管微血栓发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者置管后7d穿刺部位组织水肿及血管微血栓形成情况[n（%）]

3 讨论

PICC易致机械性静脉炎的发生，这与穿刺插管时的机械性损伤及化学刺激及患者自身体质有关，机械性损伤所致的静脉炎常出现在置管早期，而化学刺激及患者体质因素相关静脉炎常出现在置管后期[7-8]。PICC相关静脉炎通常在置管后7d内发生，持续时间约为48～72h，严重者可长达14d[9]。PICC置管时因导管的刺激引起血管痉挛和血管内膜损伤，并增加血管壁细胞对组胺、5-羟色胺等炎症因子的释放，促进细小血管扩张，增加其通透性，造成血浆外渗而形成局部水肿，产生机械性静脉炎[10-11]。

本组PICC相关静脉炎均发生于置管后7d，与国内相关报道[12]一致。本研究结果显示，观察组静脉炎严重程度轻于对照组，静脉炎发生率为9.7%，明显低于对照组的31.5%，说明PICC相关静脉炎严重程度及发生率与置管时机相关。对照组患者开始置管时间为化疗当天，其静脉炎发生率较观察组（化疗前2天置管）明显升高，提示置管早期发生的静脉炎与穿刺插管机械性损伤和化疗药物刺激均有关。即便化疗药物注入后会很快被稀释，极大减少了药物对血管的刺激损伤，但因置管部位存在机械性损伤，使得药物对此部位的刺激性局部增强而诱发静脉炎。

PICC置管静脉炎以血管痉挛、炎性水肿为基本病理改变，静脉炎会增加血液黏稠度，引起血栓形成。文献资料报道，急性炎症多出现在损伤24h内，持续数天会转为慢性炎症[13]。炎症的存在及其严重程度与血管壁损伤、组织水肿及微血栓形成有关[14]。本研究结果显示，观察组置管后7d时，穿刺血管壁厚度为（0.47±0.05）mm，而对照组为（0.50±0.06）mm，观察组穿刺血管壁厚度比对照组明显变薄，且穿刺部位组织水肿及血管微血栓发生率（25.0%、6.9%）较对照组（54.8%、30.1%）下降，说明化疗前2d置管有利于血管壁修复，减轻局部组织炎性水肿，减少血管微血栓形成。梅思娟等[15]研究报道， 50例在化疗当天置管患者，其在置管后5d时血管壁厚度为（0.46±0.09）mm，其中30例存在较严重的组织水肿，发生率为60.0%，18例出现血管微血栓，发生率为36.0%；而化疗前2d进行置管患者在置管后5d时的血管壁厚度为（0.40±0.07）mm，，其中存在组织水肿及血管微血栓分别为10例和3例，发生率分别为20.0%和6.0%，不同置管时机组间的血管壁厚度、组织水肿发生率及血管微血栓发生率比较差异显著，其机制可能是长期的PICC置管及反复的静脉穿刺，会导致血管内皮细胞损伤，刺激血管平滑肌增生，最终导致血管壁变厚，管壁变厚势必影响血液流动，粘滞形成微血栓及血浆渗出等不良事件，本研究结果与之相符。

总之，化疗前2d进行PICC置管，能降低静脉炎发生率并减轻静脉炎的程度，利于穿刺部位血管的修复，减轻炎症状态，降低微血栓的形成，极大减轻患者的痛苦，改善PICC的护理质量。

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