徐波：阜外冠脉介入大数据构建临床研究的“新常态”

文图/ 《中国医药科学》记者 费 菲 赵 海

徐波：阜外冠脉介入大数据构建临床研究的“新常态”

文图/ 《中国医药科学》记者 费 菲 赵 海

今日医疗诊断手段进步和医院信息化系统（HIS）的全面覆盖和飞速发展、患者临床数据呈现几何级数的增长，将我们真正带进了“大数据”时代。如何利用真实世界的临床数据开展“大数据”相关研究工作，对医院信息化建设和进一步优化我国冠脉介入治疗具有重要意义，是我们在这一新时代面临的重要课题。如何将冠脉介入临床实践信息收集转化为临床研究可供利用的“大数据”？中国医学科学院阜外医院在冠脉介入手术量和技术更新方面在国内发挥着重要的引领作用。近日，中国医学科学院阜外医院介入导管室主任徐波教授对阜外医院阜外冠脉介入大数据的建设和的应用经验进行了详细介绍和分析。

2016年阜外医院共完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）17 789例和冠状动脉造影（CAG）32 207例，而10年前的2006年，阜外医院的PCI 和CAG的总数分别为3884例和8580例。阜外医院冠脉介入数据库是如何建立并逐步完善的?1997年，阜外医院导管室自行开发建立了单服务器模式的冠脉介入治疗数据库，构建了基础的患者信息平台，涵盖患者手术记录、基线信息和随访信息等。2004年完成了介入心脏病学领域的冠状动脉造影和介入治疗数据管理系统的建设，引入AngioSYS系统管理软件更便于医生开展回顾性统计分析，可模块化信息录入，查询统计功能更趋完善，多客户端模式可覆盖介入操作及随访；分级工作管理功能减少了重复工作，提高了工作效率和安全性。2010年应用医学影像信息系统（PACS）整合了图像和AngioSYS数据库，实现了全院信息查询共享和图像资料电子化永久保存；2014年，使用介入报告新系统，实现了医院信息系统（HIS）、影像归档和通信系统（PACS）、AngioSYS三库合一，拥有了更强大的数据库接口，同时启用电子签名实现了无纸化工作流程，更新数据结构以便更好的适应介入治疗的需要。目前阜外医院介入报告系统中已记录了多达23万例的患者信息，所有介入报告填写均由医师完成并由专业人士核对。所有接受介入治疗的患者在术后30天和1年时，随访组工作人员对其进行电话随访，并将随访信息录入报告系统。

左主干病变治疗策略和操作优化及患者预后研究

左冠状动脉主干（LM）的经皮冠状动脉介入治疗（PCI），由过去经股动脉途径改由经桡动脉途径占主导地位，改善了患者的术后舒适度。比较经桡动脉途径和经股动脉途径，2006年至2016年阜外医院经桡动脉PCI数据统计显示，2006年经桡动脉途径PCI占PCIZO总数的72.7%，自2011年起每年经桡动脉途径PCI手术的这一比例高于90%，2016年这一数字达91.3%。

左冠状动脉主干（LM）的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）比较经桡动脉途径和经股动脉途径的研究收集了2004年4月至2009年4月的821例连续左主干病变患者，其中353例经桡动脉途径治疗，468例经股动脉途径治疗。与经股动脉途径相比，经桡动脉途径LM PCI具有可行性，同时能显著降低患者住院时间，减少出血事件，远期安全性和有效性具有可比性。

2004年～2016年阜外医院接受左主干病变PCI治疗的患者总计4932例，数量逐年增加，但占比却始终不容乐观，仅占左主干病变患者的3%～5%。对比了第一代药物洗脱支架（DES）进入市场以来，阜外医院以已有数据库为基础开展了众多试验，比较了左主干病变PCI治疗中 DES和金属裸支架（BMS）的更多临床证据。2005年3个重要的临床试验研究结果提示，DES治疗左主干病变较BMS可降低MACE事件发生率，该项研究基于阜外医院数据库分析LM病变患者接受DES治疗的中、远期疗效。平均15个月的随访结果显示，与金属裸支架（BMS）治疗相比，DES治疗左主干病变是安全的，同时一定程度上降低了患者心源性死亡、再狭窄、靶器官血运重建及主要不良心脏事件（ MACE）事件的发生率。

□徐波：多中心合作的大规模临床数据将成为介入医学新的推动力

2015年徐波教授团队发表在《导管术与心血管介入》（Catheter Cardiovasc Interv）上的一项研究对2004年～2010年间接受单支架和双支架治疗的患者进行了比较，在纳入的1033例分叉病变患者中，661例接受单支架治疗，372例接受双支架治疗。随访结果显示单支架和双支架治疗具有相当的远期预后。此外，血管内超声（IVUS）是LM PCI治疗中重要的一步，能在PCI治疗的基础上进一步降低患者的心源性死亡及心肌梗死，其中对心肌梗死的降低较为明显。冠状动脉内超声（IVUS） 引导的PCI治疗研究纳入2004～2011年在阜外医院接受左主干PCI的1948例左主干病变患者，其中713例患者使用了IVUS引导。3年随访结果显示，IVUS引导的左主干PCI可提高患者预后，心源性死亡和心肌梗死风险显著降低。

SYNTAX积分Ⅱ（SS-Ⅱ）对左主干病变PCI具有何种预测价值？阜外医院徐波教授团队对2004年1月～2010年12月期间1528名接受LM PCI治疗的患者根据SYNTAX评分Ⅱ（SS-Ⅱ）数值的三分位法进行分组，分为SS-Ⅱ低分组（SS-Ⅱ≤21，n=508）、中分组（21＜SS-Ⅱ≤28，n=480）和高分组（SS-Ⅱ＞28，n=540）三组，并对患者进行平均4.4年的随访。结果发现，低分组患者的全因死亡、心源性死亡、非心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建（TVR）、全因死亡/卒中/心肌梗死复合终点的发生率最低，三组差异有统计学意义（P＜0.001） 。大样本数据以及结果证明，SS-Ⅱ 对左主干PCI患者的远期预后有较高的预测价值且预测价值显著高于SS评分。

阜外医院2004年至2010年共有45 668例接受冠状动脉血运重建的患者，其中包括冠状动脉旁路移植术（CABG）患者12 604例和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者33 064例， 从中选出2604例患者接受冠脉搭桥术（CABG）与1442例患者接受PCI治疗的患者，并进行为期3年的随访，发现接受CABG治疗的患者的全因死亡率更低。对SYNTAX亚组分析结果显示，中低危的患者可以行PCI治疗代替CABG治疗，高危患者建议接受CABG治疗。

2004年1月至2011年12月，阜外医院开展一项单中心研究，由25位术者对1948例患者进行无保护左主干病变（ULMD） PCI手术。73%（n=1422）患者的左主干病变PCI由经验丰富的术者实施，其余的27%（n=526）患者的左主干病变PCI由缺少经验的术者完成。有经验的术者定义为连续3年介入治疗工作中平均每年至少完成15例左主干病变介入治疗。有经验的术者7位（28%），平均每人每年完成（25±8）例左主干病变介入治疗；经验不丰富术者18位（72%），平均每人每年完成（4±3）例左主干病变介入治疗。

由有经验的术者实施的左主干病变PCI患者的SYNTAX评分更高，冠脉病变更广泛复杂，包括远端左主干分叉处狭窄。但有经验术者组的患者30天死亡率仍远低于缺乏经验术者组的患者（0.6% vs 2.1%，P=0.008）。经验丰富术者组患者的心源性死亡率也低于经验不丰富组的患者（P=0.002），经过3年随访发现，经验丰富术者治疗的患者，其心源性死亡率明显低于经验不丰富的术者组（2.5% vs 4.6%，P=0.02）。研究证明术者经验是影响左主干病变PCI患者预后的一个独立危险因素，经验丰富术者治疗的患者术后近远期心脏不良事件明显降低，经验不丰富术者在进行左主干病变PCI治疗时，需要在有经验术者的密切指导下完成直至其完全独立。2016年，《美国心脏病学学院心血管介入杂志》配发Brindis RG等同期述评指出，如果介入界照样行事，一个无保护左主干介入治疗的“卓越中心”应由有经验的、介入治疗量大的术者组成，从而提高患者预后。

多支血管病变治疗策略选择相关系列研究

徐波教授团队2009年刊于在《循环》 （Circulation）上的一项研究分析了2004年4月至2005年12月的3720例多支病变患者，其中1834例患者接受DES支架植入术。1886例患者接受CABG治疗的患者，随访观察结果显示，与第一代药物支架相比，多支病变患者接受CABG治疗能降低术后长期死亡、心肌梗死及再次血运重建等事件的发生率。此外，对多支血管病变PCI中一站式杂交手术与CABG和PCI手术相比较的研究中，入选了2007年6月至2010年12月的141例接受一站式杂交手术治疗的多支血管病变患者，采用PS匹配的方法识别、筛选了同期接受CABG和PCI治疗的141例患者。研究结果显示，一站式杂交手术治疗多支血管病变患者预后良好，尤其在高危患者当中，一站式杂交能显著降低晚期心脑血管不良事件发生率。完全血运重建可以一定程度上降低多支病变的患者晚期不良事件，比如心源性死亡事件的发生率。

分叉病变-临床风险评估模型的建立及预测

多支血管病变PCI比较完全血运重建和不完全血运重建的研究入选了2004年至2010年7065例连续的多支病变患者，其中1188例患者接受了完全血运重建，5877例患者接受了不完全血运重建。研究结果显示，对于多支病变的患者，与不完全血运重建相比，完全血运重建可一定程度上降低晚期不良事件率，包括心源性死亡事件。

为何要建立新的V-RESOLVE评分系统？徐波教授介绍，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗（PCI）总量的15%～20%。冠脉分叉病变的介入治疗技术要求高，成功率低，临床预后差。既往研究报道，分叉病变介入治疗中，分支闭塞的发生率为8.4%～19%，阜外医院单中心分支闭塞率为7.37%。分支闭塞危险因素有真分叉病变、分支血管直径狭窄程度、分支病变长度、分叉角度。PCI过程中分支闭塞可导致心肌缺血、心肌梗死或患者死亡，因此建立有效的评分系统尤为必要。RESOLVE评分系统主要以主支血管、分支血管、主支/分支关系作为参考指标进行评分，分支核直径狭窄程度（%）、分叉角度、主支/分支直径比、支架置入前分支狭窄程度（%）使用冠状动脉造影定量分析（QCA）的方法，而QCA计算需要专业影像分析软件支持、经过培训的专业技术人员并需要耗费一定时间，不利于在临床实践应用，为此阜外医院研究人员又建立了V-RESOLVE评分系统，这一系统完全由造影目测评估结果预测冠状动脉分叉病变介入治疗中分支闭塞风险。

V-RESOLVE评分系统中将RESOLVE 评分系统中根据QCA 结果计分的4 个计分项（即分支闭塞危险因素：主支血管支架置入前TIMI血流、分叉核直径狭窄程度、斑块分布、支架置入前分支狭窄程度、主支/分支血管管径比、术前分叉角度）改为目测评估结果，计分方法参考RESOLVE 评分系统不变，由此比较目测评估结果与QCA结果的一致性。以＜12分和≥12分作为V-RESOVE评分区分非高危患者和高危患者诊断分界点。结果显示，高危患者的分支闭塞发生率明显高于非高危患者（16.7% vs 4.3%）。

V-RESOLVE的研究方法和流程具体如下：将数据库收录的RESOLVE 研究1545例连续分叉病变患者（共1601个分叉病变），建模数据集1200分叉病变，通过Stepwise方法筛选并建立V-RESOLVE模型变量，之后根据相关性给予各个变量分配相应的分值，建立V-RESOLVE评分系统，再通过验证数据集401例分叉病变来验证V-RESOLVE模型和评分系统的有效性。结果显示，目测评估和QCA分析术前分叉核狭窄程度、术前分叉角度、术前主支/分支血管直径比和支架置入前分支血管狭窄程度结果一致性提示为一般至中等。分支闭塞组术前分叉核直径狭窄程度、主支血管支架置入前分支血管狭窄程度较无分支闭塞组更高，分叉角度、主支/ 分支血管管径比较无分支闭塞组更大。V-RESOLVE 评分与RESOLVE 评分定义的非高危患者（4.3% vs 3.4%）和高危患者中分支血管闭塞发生率（16.7% vs 18.0%）间的差异均无统计学意义，提示两种分支血管闭塞风险评估工具具有同等预测价值。

基于2013年阜外PCI数据库的临床研究

徐波教授介绍，2013年阜外医院全年冠脉造影24 214例（人次），其中12 277例（人次）患者接受PCI治疗，数据库共收集了10 724例（人次）患者完整的基线信息，并对所有患者进行了2年随访。基于2013年PCI数据库的临床研究在2016年以来相继发表。以“大数据”理念看现今医学模式还存在一定局限，主要是用随机小样本去替代庞大的群体，更聚焦于疾病某一环节而非整体，更注重直接的因果而淡视关联。“大数据”则可以分析所有数据而不是依据少量的样本，可以接受和承认数据的繁杂，而去挖掘深处的真知。不需要刻意寻求“完美”的直接因果，而应该关注事件之间的关联。多中心大数据是从试验到目标人群，随机对照研究的数据虽然具有更强的可信度，但在指导临床应用中存在一定的局限性，完善电子病历的建立更有助于促进个体化医疗。

徐波教授总结,尽管回顾性研究较前瞻性随机对照研究有一定局限性，但回顾性数据更反映“真实世界”中治疗策略选择、术者操作技术及患者预后情况，能更真实地验证指南的可行性，从而为完善指南提供有力证据。积跬步而至千里，创新的临床发现源于临床实践，日常数据库积累是开展临床研究的基础，以上的研究仅基于阜外医院中心数据库，未来多中心合作的大规模临床数据库，将成为介入医学发展新的推动力，有助于发现并解决更多、更重要的临床问题。

专家小传

徐波教授现任阜外医院介入导管室主任，教授，博士研究生导师。发表SCI 文章近百篇，在心血管界有很高的知名度。担任中国介入心脏病学大会秘书长，引入了国际水平的手术转播，从形式到内容渐与国际会议接轨。在冠心病介入治疗领域设计了中国第一个以药物支架为对象的大样本、前瞻性、多中心的注册登记研究，开发了国内第一款介入心脏病学现代化系统管理软件《冠状动脉造影和介入管理系统》。