家庭双水平气道正压通气治疗重叠综合征的疗效观察

郭伟洪 袁小玲 夏秀琼 黄锡坤 缪卓峰

广东省中山市人民医院呼吸内科，广东中山 528400

家庭双水平气道正压通气治疗重叠综合征的疗效观察

郭伟洪 袁小玲 夏秀琼 黄锡坤 缪卓峰▲

广东省中山市人民医院呼吸内科，广东中山 528400

目的探讨家庭双水平气道正压通气（BiPAP）治疗重叠综合征（OS，慢性阻塞性肺疾病-睡眠呼吸暂停低通气综合征）3个月的疗效。方法随机入选2014年7月～2016年9月本院门诊就诊的符合入选标准的OS患者44例，随机分为两组：对照组22例和试验组22例，对照组给予常规治疗，包括行为干预治疗及常规药物治疗，试验组在常规治疗基础上加用每天夜间8h的BiPAP治疗。对两组患者治疗1、3个月后进行门诊随访，比较两组患者治疗1、3个月后疗效指标：呼吸困难评分（mMRC）、嗜睡评分量表（ESS）、多导睡眠监测指标（睡眠紊乱指数AHI、夜间最低氧饱和度minSPO2）、晨起血气分析指标（PO2、PCO2）及3个月内慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重次数的差异。结果两组患者均能耐受相关治疗，无一例脱失；常规治疗及BiPAP治疗均能改善患者1、3个月mMRC评分、ESS评分、AHI、minSPO2、晨起PO2和PCO2指标（P＜0.05）。与常规治疗组相比，随着治疗时间延长，BiPAP治疗更能改善mMRC评分、ESS评分、AHI、minSPO2、晨起PCO2指标。两组患者3个月内COPD急性加重的次数差异无统计学意义（P＞0.05）。结论家庭BiPAP治疗可行性良好，可显著逐渐改善患者3个月的预后，值得在OS患者中推广应用。

重叠综合征；双水平气道正压通气；慢性阻塞性肺疾病；睡眠呼吸暂停低通气综合征

R563.9

A

2095-0616（2018）01-13-05

广东省中山市科技计划项目（2014A1FC090）。

▲通讯作者

Clinical effect observation of double-level positive airway pressure ventilation in the treatment of patients with overlapping syndrome

GUO Weihong YUAN Xiaoling XIA Xiuqiong HUANG Xikun MIAO Zhuofeng
Respiratory Department,the People's Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528400,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of 3 months of family BiPAP therapy on COPD-OSAHS Overlapsyndrome(OS) patients.MethodsForty four OS outpatients of our hospital from Jul 2014 to Sep 2016 were recruited and randomly divided into 2 groups:control group(n=22) and trial group(n=22).Patients in the control group was given general therapy,included behavior intervention and regular medication therapy.Patients in the trial group was given BiPAP treatment of 8h at nigh on the basis of routine treatment. The patients were asked to attend the outpatient clinic after 1 month and 3 months.and complete the associated tests. efficacy indexes [dyspnea symptom score(mMRC),Epworth sleepiness scale(ESS),the apnoea hyponea index(AHI),the lowest sleep SpO2(minSPO2),blood gas analysis in the morning(PO2,PCO2) and the times of acute exacerbation of COPD] between two groups after 1 month and 3 months were compared.ResultsAll the patients were completed the 3 months follow-up and compliance with the treatment.mMRC score,ESS score,AHI、minSPO2、PO2and PCO2were all improved in both groups after treatment(P＜ 0.05).mMRC score,ESS score,AHI、minSPO2and PCO2were significant improved in trail group than control group.There was no significant difference in number of acute attack of COPD between the two groups(P＞0.05).ConclusionFamily BiPAP therapy has good feasibility,and can improve the outcomes of OS patients.It is worth using widely in patients with OS.

Overlapsyndrome;BiPAP;Chronic Obstructive Pulmonary Syndrome;Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

重叠综合征（overlap syndrome，OS）是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary syndrome，COPD）和阻塞性睡眠呼吸低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）两者合并存在的一种疾病。OS较单纯的OSAHS或COPD患者有更严重呼吸困难及日间嗜睡症状，常存在更差的夜间睡眠质量、低氧血症及高碳酸血症，更易发展至严重的心肺疾病和Ⅱ型呼吸衰竭，甚至出现肺性脑病，病死率高[1]。近年来，双水平气道正压通气（BiPAP）治疗OS已取得良好成效，已有较多研究文献报道其可以改善患者住院期间短期预后，但对家庭使用BiPAP治疗OS患者的长期预后疗效未见相关报道。本研究对门诊稳定期OS患者进行3个月的随访，探讨BiPAP治疗OS长期预后效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2014年7月～2016年9月本院就诊的符合入选标准的重叠综合征患者44例，年龄38～73岁，平均（56.20±9.88）岁，男24例，女20例。入选标准：（1）所有患者均为既往在我院明确诊断为OS的患者（同时符合OSAHS和COPD的诊断标准[2-3]）并处在疾病稳定期；（2）所有患者均能完成肺功能检查，能耐受整夜多导睡眠监测（PSG）；（3）具有良好的沟通能力，经培训能良好地进行家庭BiPAP治疗；（4）所有患者同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）气胸、纵隔气肿、肺大泡者；（2）气道大量分泌物，需定期辅助吸痰者；（3）近1月内因OS加重住院治疗者；（4）不同意参加本研究者。

1.2 方法

收集所有符合入选标准门诊OS患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟史等一般资料，完成呼吸困难评分（mMRC）、嗜睡评分量表（ESS）填写，并在当晚进行PSG监测，次日晨起完成血气分析检查，以上数据作为入组患者治疗前的基线情况。将患者随机分为两组，一组为对照组，予常规治疗，包括行为干预治疗（进行控制体重、戒烟戒酒、体位治疗宣教）及常规药物治疗[4]；另一组为试验组，在常规治疗基础上加用BiPAP治疗（每天夜间使用8h），使用口鼻面罩连接方式及ST模式，维持FiO2为29%～45%，R12～20次/min，IPAP为8～24cm H2O，EPAP为4～10cm H2O，疗程3个月。患者治疗1个月、3个月后均再次参加门诊随访，完成mMRC、ESS量表填写，完成PSG、血气分析检查，并统计3个月内患者因COPD急性加重就医次数。研究结束后比较两组疗效观察指标的差异。

1.3 疗效观察指标

（1）mMRC评分：呼吸困难症状评分采用英国研究委员会呼吸困难评分表（modified medical research council scale，mMRC）[5]对患者呼吸困难程度进行评价：共分为05级。0级：除非剧烈运动，无明显呼吸困难；1级：平地快步行走或步行爬缓坡时出现气短；2级：由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息；3级：在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气；4级：因严重呼吸困难不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难。

（2）嗜睡评分（epworthsleepiness scale，ESS）：参照Johnsl等[2]1991年提出的方法，采用Epowrth嗜睡评估表以自我问卷方式对患者进行嗜睡评分（EP）。问卷项目包括：①坐着阅读时。②看电视时。③公共场所坐着活动。④乘车旅行持续1h不休息。⑤条件允许情况下午后躺着休息时。⑥午饭后（未饮酒）坐着休息时。⑦坐着和别人谈话时。⑧架车时停车等信号的几分钟内。在上述情况下是否会出现瞌睡，从不瞌睡为0分，偶尔瞌睡为1分，经常瞌睡为2分，每次都发生瞌睡为3分。对8种情景下发生瞌睡的机会分别评分，然后相加即得嗜睡评分（EP）。

（3）AHI指数、夜间睡眠时最低血氧饱和度（minSPO2）：采用型多导睡眠监测仪行整夜PSG监测（包括脑电图、心电图、眼动图、下颌及双侧胫前肌动图、口鼻气流、胸腹式呼吸、脉搏血氧饱和度），根据监测结果统计AHI指数（每小时睡眠内呼吸暂停加上低通气的次数）及夜间睡眠时的最低血氧饱和度（minSPO2）。

（4）血气分析结果：患者晨起呼吸空气下进行血气分析检查，收集指标氧分压（PO2），二氧化碳分压（PCO2）结果。

（5）COPD急性加重次数：COPD急性加重定义为：指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多或者脓痰增多，可伴发热等炎症明显加重的表现。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料作正态性检验，如样本符合正态分布以（x±s）表示；如样本不符合正态分布则以中位数（四分位数间距）表示；计数资料用例数（%）表示。两组治疗前一般资料基线的比较采用两个独立样本t检验或χ2检验方法。两组治疗前及治疗1、3个月后疗效指标的整体分析采用两因素重复测量方差分析；组间时间影响整体分析采用单因素方差分析；各时间点两两比较采用差值t检验；重复测量分析前均进行球型性检验，并以H-F法调整有关的自由度；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料情况

两组患者间性别、年龄、吸烟史、BMI均差异无统计学意义（P＞0.05），肺功能指标第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1 %）、用力肺活量占预计值百分比（FVC %）差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均能耐受相关治疗，无一例脱失。见表1。

表2 两组患者治疗前后疗效指标结果（± s）

表2 两组患者治疗前后疗效指标结果（± s）

注：与对照组同时点比较，*P＜0.05

组别 mMRC评分（分） ESS评分（分） AHI指数 minSPO2 PO2（mm Hg） PCO2（mm Hg）对照组 治疗前 1.77±0.61 13.36±2.82 40.18±7.72 56.96±7.48 64.96±8.13 58.46±8.01治疗1个月 1.59±0.59 12.09±1.93 37.18±6.74 58.82±7.58 68.06±7.71 56.45±7.18治疗3个月 1.22±0.43 10.82±2.63 36.46±6.67 59.64±7.59 69.62±7.67 55.81±7.16试验组 治疗前 1.73±0.70 16.23±3.16 45.59±7.61 54.23±7.43 64.25±7.76 59.10±7.78治疗1个月 1.05±0.78* 9.18±2.65* 13.55±2.74* 66.55±7.25* 69.83±6.65 54.06±6.63治疗3个月 0.86±0.64* 7.50±2.18* 8.68±2.70* 68.50±6.54* 73.31±6.36 50.56±5.91*F分组 6.287 22.850 72.597 4.664 0.600 19.045 P分组 0.02 0.045 ＜0.001 0.043 0.447 ＜0.001 F时间 55.172 130.796 490.19 290.926 177.212 0.753 P时间 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.475 F交互 6.446 50.466 309.035 128.979 19.468 9.514 P交互 0.004 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表1 两组患者一般资料分析

2.2 两组患者治疗前后疗效观察指标比较

两组患者治疗前后疗效观察指标结果见表2。（1）mMRC评分：经两因素重复测量方差分析（整体比较）发现：试验组的mMRC评分高于对照组（P＜0.05），两组患者mMRC评分随治疗时间的延长而逐渐降低（P＜0.05），试验组的mMRC下降幅度大于对照组（P＜0.05），见图1A所示。（2）ESS评分：如前述统计学方法整体比较分析发现：试验组的ESS评分显著低于对照组（P＜0.05），两组患者ESS评分随治疗时间的延长而逐渐降低（P＜0.05），试验组的ESS评分下降幅度显著大于对照组（P＜0.05），见图1B所示。（3）AHI指数：试验组的AHI指数显著低于对照组（P＜0.05），两组患者AHI随治疗时间的延长而逐渐降低（P＜0.05），试验组的AHI下降幅度显著大于对照组（P＜ 0.05），见图 1C所示。（4）minSPO2：试验组的minSPO2指数显著高于对照组（P＜0.05），两组患者minSPO2随治疗时间的延长而逐渐改善升高（P＜0.05），试验组的AHI提高幅度显著大于对照组（P＜ 0.05），见图1D所示。（5）晨起 PO2：试验组与对照组的晨起PO2组间比较无显著统计学差异（P＞0.05），即无论治疗前还是治疗后，两组患者的PO2整体水平无显著差异；但两组患者的PO2随治疗时间的延长而逐渐改善升高（P＜0.05），试验组的改善幅度大于对照组（P＜0.05），见图1E所示。（6）晨起PCO2：试验组的晨起PCO2显著低于对照组，试验组患者的PCO2随治疗时间的延长而逐渐下降（P＜0.05），对照组不同时间点PCO2差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组的改善幅度显著大于对照组（P＜0.05），见图1F所示。

图1 两组患者治疗前后mMRC评分（A）、ESS评分（B）、AHI指数（C）、minSPO2（D），晨起PO2（E），晨起PCO2（F）交互效应轮廓图

2.3 两组患者3个月内出现急性加重次数比较

3个月内对照组患者共有7例（31.8%）出现急性加重，试验组3例（13.6%）患者出现急性加重，试验组患者急性加重比例低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=2.071，P=0.150）。

3 讨论

COPD及OSAHS均为呼吸系统常见病，两种疾病同时罹患为OS的几率较高。最新的一项系统回顾分析纳入21项研究报告（包含29341例患者的流调信息）发现2.9%～65.9%的COPD患者合并OSAHS[6]。既往研究多分析OS患者住院期间使用BiPAP治疗效果，结果发现BiPAP可显著改善患者的短期预后[7-8]，包括改善失代偿性呼吸性酸中毒、降低PCO2、AHI、睡眠紊乱指数、减少气管插管率及降低住院死亡率等。然而这些患者在住院期间使用BiPAP过程中往往有医护人员协助配戴BiPAP呼吸机及根据患者相关检查结果及时调整呼吸机参数，从而保证良好的治疗效果。本研究为探讨家庭使用BiPAP的治疗OS的疗效，结果发现在3个月的随访中，经培训能正确使用BiPAP治疗的稳定期OS患者均能完成BiPAP呼吸机治疗，无一例脱失，提示家庭使用BiPAP治疗的良好可行性。

对OS患者常规治疗及BiPAP治疗3个月的长期预后数据分析发现，两种治疗均能改善患者mMRC及ESS评分、降低AHI指数，提高夜间minSPO2及晨起PO2，降低晨起PCO2水平，但BiPAP治疗在改善mMRC、ESS评分、降低AHI指数，提高夜间minSPO2、降低晨起PCO2方面更有优势。常规治疗如行为干预治疗及COPD常规药物治疗改善上述观察指标的主要原因可能是通过扩张气道、减少气道分泌物、降低炎症反应，从而改善通气功能[9-10]。然而OS存在上、下气道双重阻塞，OSAHS患者睡眠期间上气道塌陷，COPD患者存在气道的过早萎陷，常规治疗在改善解剖结构引起的病理改变上效果欠佳，经气道的正压通气是目前最为有效的治疗措施。目前持续气道内正压通气（CPAP）和BiPAP是治疗OS的首选治疗措施，本研究探讨的BiPAP治疗分别对吸气相和呼气相提供不同水平的正压通气，能同时打开上下气道，更能改善通气量，降低功能残气量，更符合呼吸生理，容易被患者接受，因此在改善mMRC、ESS评分、降低AHI指数，提高夜间minSPO2方面较常规治疗更有优势[11-12]。本研究并未发现BiPAP治疗和常规治疗在改善晨起PO2的差异，这可能与我们的研究对象为稳定期OS患者有关，稳定期的OS患者PO2已处在相对平衡稳定的状态，因此无论常规治疗还是BiPAP治疗效果均无显著差异。

既往国外文献报道，对正压通气治疗依从性好的OS患者，1年内COPD急性加重住院次数及死亡率显著降低[13-15]。本文也对比了常规治疗与BiPAP治疗对COPD急性加重次数的影响，结果发现BiPAP治疗3个月内发生急性的次数少于常规治疗组，但两组间无显著差异，这可能与样本量较小及随访时间相对较短有关，有待于更大样本量及更长时间随访的相关研究进一步探讨。

总之，本研究发现家庭BiPAP治疗具有良好可行性，可显著改善OS患者3个月的预后，值得推广使用。

[1] Borukhov I，Rizzolo D.Overlap syndrome：Obstructive sleep apnea and chronic obstructive pulmonary disease[J].JAAPA，2016，29（11）：18-22.

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.

[3] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（1）：9-12.

[4] 梁霄，张睢扬，王英，等.慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的相关研究进展[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2014（5）：559-562.

[5] Vestbo J，Hurd SS，Agusti AG，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187（4）：347-365.

[6] Shawon MS，Perret JL，Senaratna CV，et al.Current evidence on prevalence and clinical outcomes of co-morbid obstructive sleep apnea and chronic obstructive pulmonary disease：A systematic review[J].Sleep Med Rev，2017，4（32）：58-68.

[7] 唐红梅.双水平气道正压通气治疗重叠综合征伴呼吸衰竭疗效分析 [J].临床肺科杂志，2012，17（10）：1796-1797.

[8] 王廷焱，杨永国，余嗣崇，等.双水平气道正压通气治疗重叠综合征并Ⅱ型呼吸衰竭的临床分析[J].临床肺科杂志，2008，13（8）：1037-1038.

[9] Konikkara J，Tavella R，Willes L，et al.Early recognition of obstructive sleep apnea in patients hospitalized with COPD exacerbation is associated with reduced readmission[J].Hosp Pract （1995），2016，44（1）：41-47.

[10] Stanchina ML，Welicky LM，Donat W，et al.Impact of CPAP use and age on mortality in patients with combined COPD and obstructive sleep apnea：the overlap syndrome[J].J Clin Sleep Med，2013，9（8）：767-772.

[11] 雷亚军，张利娟，夏彦，等.双水平气道正压通气治疗COPD-OSAS重叠综合征的效果观察[J].社区医学杂志，2017，15（9）：57-59.

[12] 余贤广，叶军辉.沙美特罗替卡松联合双水平气道正压通气呼吸机治疗COPD-OSAS重叠综合征效果观察 [J].中国乡村医药，2017，24（10）：21-22.

[13] 王超平，阿选德，翟志英，等.无创机械通气对老年重叠综合征并呼吸衰竭患者肺动脉压力及血浆血管紧张素Ⅱ的影响[J].老年医学与保健，2016，22（3）：161-164.

[14] 吴金如，曾宪升.乙酰半胱氨酸药用联合双水平气道正压通气治疗重叠综合征的疗效[J].临床肺科杂志，2016，21（10）：1869-1872.

[15] 刘晓丽，刘芳勋，张华，等.双水平呼吸道正压通气治疗重叠综合征的临床效果观察[J].中国医药，2016，11（5）：660-663.

2017-09-04）