不同食团和吞咽方式对胃食管反流病患者食管测压结果的影响
2018-01-10许晓毓任晓阳卢桂芳闫小妮和水祥西安交通大学第一附属医院消化内科陕西西安7006第二附属医院消化内科陕西西安70004
殷 燕，许晓毓，赵 艳，任晓阳，卢桂芳，闫小妮，董 蕾，和水祥(西安交通大学：. 第一附属医院消化内科，陕西西安 7006；. 第二附属医院消化内科，陕西西安 70004)
不同食团和吞咽方式对胃食管反流病患者食管测压结果的影响
殷 燕1，许晓毓2，赵 艳1，任晓阳1，卢桂芳1，闫小妮1，董 蕾2，和水祥1
(西安交通大学：1. 第一附属医院消化内科，陕西西安 710061；2. 第二附属医院消化内科，陕西西安 710004)
目的通过高分辨率食管测压探讨不同食团和吞咽方式对胃食管反流病患者食管测压结果的影响。方法将胃食管反流病问卷评分≥8分且24 h pH监测阳性患者纳入研究，分别采取液体吞咽、固体吞咽和连续吞咽三种方式进行食管动力检测，按照芝加哥标准进行参数和综合诊断对比。结果研究共纳入42例胃食管反流病患者，与液体吞咽食管动力参数比较，固体吞咽食管上括约肌残余压降低[(11.07±3.97、5.29±3.36)mmHg]，远端收缩延迟时间延长[(6.28±1.87、8.98±2.25)s]，食管下括约肌松弛时间延长[(7.79±0.98、10.69±13.04)s]，差异有统计学意义(P<0.05)。在食管动力综合诊断中，与液体吞咽(38.1%)相比，连续吞咽无效食管动力诊断阳性率(63.2%)明显增高, 差异具有统计学意义(P=0.008)，而固体吞咽无效食管动力诊断阳性率(45.2%)轻度增高，差异无统计学意义(P=0.581)。在无效收缩中，固体吞咽收缩失败占比(44.3%)高于液体吞咽(22.6%)。结论固体吞咽较液体吞咽更易诱发重度食管低动力障碍，连续吞咽在无效食管动力诊断中敏感性高，可作为胃食管反流病患者常规测压的补充检查。
高分辨率食管测压；固体吞咽；连续吞咽；测压参数；无效食管动力
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一种消化系统常见疾病，常合并食管动力障碍[1]。食管测压是检查食管动力异常的重要方法。目前，国际惯用的评价食管动力障碍的方法是基于高分辨率测压技术(high-resolution manometry, HRM)的芝加哥标准，通过采集患者卧位10次5 mL液体吞咽数据建立食管动力障碍的诊断与分类[2]，已经成为目前该领域最具影响力的诊断标准。然而液体吞咽并不完全符合生理的吞咽食团性质和吞咽方式，在动力障碍检测效能上也存在争议。因此，越来越多的研究开始着眼于探讨不同的食团和吞咽方式对食管测压的检测意义。本研究通过采取标准液体吞咽，联合固体吞咽、连续液体吞咽探讨不同食团和吞咽方式对胃食管反流病患者食管测压结果的影响，以及是否能够提高食管动力异常检测的敏感性。
1 材料与方法
1.1研究对象收集2015年5月-2017年5月在我院消化内科门诊及住院的患者，将胃食管反流病问卷评分(GERD questionnaire, GERD Q)≥8分，并经24 h pH-阻抗监测酸暴露阳性者纳入研究，且符合以下条件：①年龄18～65岁；②胃镜检查排除消化性溃疡、上消化道肿瘤、上消化道畸形、上消化道手术史患者；③无糖尿病、冠心病、结缔组织疾病等其他严重疾病。最终共纳入42例胃食管反流病患者，其中男性24例，女性18例，平均(51.2±9.8)岁。所有患者已签署知情同意书，符合西安交通大学第一附属医院伦理委员会的伦理要求。
1.2食管测压应用36通道固态测压导管(Manoscan 360，Sierra Scientific Instruments公司，洛杉矶，美国)进行食管测压。受试者检查前3 d未服用胃肠动力调节药物，检查前禁食8 h以上，进行调零和校准后经鼻孔插入导管，配合受试者吞咽将导管送入胃内至少3个传感器，在鼻端进行固定，待患者适应后记录静息状态食管压力30 s，接下来分别进行10次5 mL温水吞咽，2次10 mL温水连续吞咽，10次面包吞咽(2 cm×2 cm×2 cm)，吞咽时要求患者仅做一次吞咽动作完成一次液体或固体吞咽[3]。检查结束后，逐一对静息框和吞咽框进行分析，获得食管压力分析文件。
1.3HRM参数分析采用ManoViewTMESO 3.0软件进行数据分析，上食管括约肌(upper esophageal sphincter, UES)相关参数，包括UES残余压、UES松弛持续时间、UES松弛至压力最低点时间、UES恢复时间；胃食管连接部(esophagogastric junction, EGJ)松弛参数，包括下食管括约肌(lower esophageal sphincter, LES)压力、4 s完整松弛压力(4 seconds integrated relaxation pressure, 4sIRP)；食管体部蠕动参数，包括远端收缩积分(distal contractile integral, DCI)、收缩前沿速度(contractile front velocity, CFV)、远段收缩延迟时间(distal latency, DL)；LES松弛时间定义为从吞咽起始至蠕动波结束至LES上缘的时间。
1.4HRM诊断标准参照2015年芝加哥第3版标准进行诊断[2]：单次吞咽根据食管收缩力度分为以下5型：①无效收缩DCI<450 mmHg/(s·cm)；②弱受缩：100 mmHg/(s·cm)
1.5统计学分析本研究采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示，行配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义；频数资料以百分比表示，采用McNemar配对卡方检验，两组间的比较Bofferoni校正，校正后检验水准α=0.025。
2 结 果
2.1液体吞咽和固体吞咽食管测压HRM参数的比较所有患者均顺利完成食管测压，每位患者均进行10次5 mL液体吞咽和10次2 cm×2 cm×2 cm面包固体吞咽检测，排除单次吞咽框中多次吞咽后，共纳入液体吞咽411次，固体吞咽405次进行数据分析。与液体吞咽参数比较，固体吞咽UES残余压降低，DL延长，LES松弛时间延长，差异有统计学意义(P<0.05)；而UES松弛持续时间、UES松弛至压力最低点时间、UES恢复时间、LES残余压、DCI、CFV等参数无显著变化，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。
表1液体吞咽和固体吞咽食管测压HRM主要参数的比较
与液体吞咽参数相比，*P<0.05。
2.2液体吞咽、固体吞咽和连续吞咽食管动力综合诊断的比较参照2015年芝加哥第3版标准，采用10次液体吞咽数据进行分析，胃食管反流病患者中IEM诊断阳性率为38.1%(16/42)，而采用10次固体吞咽数据进行分析，IEM诊断阳性率为45.2%(19/42)，采用两次液体连续吞咽数据分析IEM诊断阳性率为63.2%(24/38)。与液体吞咽相比，连续吞咽IEM诊断阳性率显著增高，差异具有统计学意义(P=0.008)，而固体吞咽IEM诊断阳性率仅轻度增高，差异无统计学意义(P=0.581，图1)。无论液体吞咽还是固体吞咽方式，无效收缩中均以弱收缩为主；在固体吞咽中，收缩失败占无效收缩比例(44.3%)高于液体吞咽(22.6%，图2)。
为了明确食管裂孔疝在胃食管反流病患者中的发生率，根据LES和CD的相对位置关系，将EGJ形态分为3型，按液体吞咽诊断Ⅰ型患者占57.1%(24/42)，Ⅱ型患者占28.6%(12/42)，Ⅲ型患者占14.3%(6/42)，按固体吞咽诊断Ⅰ型患者占61.9%(26/42)，Ⅱ型患者占23.8%(10/42)，Ⅲ型患者占14.3%(6/42)，液体吞咽和固体吞咽在诊断EGJ分型中无明显差异(图3)。除了无效食管动力和食管裂孔疝较为常见的食管动力异常外，另诊断EGJ流出道梗阻6例，远段食管痉挛1例，在该诊断中，液体吞咽和固体吞咽诊断一致。
图1不同食团和吞咽方式IEM诊断阳性率的比较
Fig.1 Comparison of IEM diagnostic positive rate among different bolus and swallow protocols
与液体吞咽比较，*P=0.008。
图2液体吞咽和固体吞咽在无效收缩中收缩失败率和弱收缩率的比较
Fig.2 Rate of failed contraction and week contraction of ineffective contraction in liquid and solid swallows
图3液体吞咽和固体吞咽EGJ各型诊断率的比较
Fig.3 Diagnostic rate of different types of EGJ in liquid and solid swallows
3 讨 论
胃食管反流病患者常伴有食管动力障碍，当LES静息压力下降，或频繁出现一过性下括约肌松弛时可以促进胃内容物反流的发生；当食管蠕动障碍时可引起食管廓清能力下降，尤其食管内酸清除下降时引起食管黏膜损伤[4]；当合并食管裂孔疝时，食管胃连接部抗反流屏障破坏，胃内容物反流、食管酸清除能力下降[5-6]。因此，食管动力检测对于胃食管反流病患者的病情判断、病情解释和指导治疗具有重要的价值[7]。
食管测压是诊断食管动力障碍性疾病及研究食管生理的重要方法。与传统测压相比，高分辨率食管测压通过更加密集的压力感受器(间隔1 cm)获得比传统测压更准确的上食管括约肌、食管体部、下食管括约肌的静息压力及在吞咽中的压力变化[8]。在本研究中发现，固体吞咽时UES残余压显著低于液体吞咽，而UES松弛持续时间、UES松弛至压力最低点时间、UES恢复时间在液体吞咽和固体吞咽中变化无统计学差异。与本研究结果类似，CASTELL等利用传统水灌注测压发现在健康人群中，固体吞咽时的UES残余压显著低于液体吞咽，同时UES松弛持续时间、UES松弛至压力最低点时间长于液体吞咽[9]。XIANG等利用固态高分辨率测压方法对健康人群进行检测，同样发现UES残余压在液体吞咽和固体吞咽中具有差异，而其他UES相关参数无显著差异，考虑与传统水灌注测压方法相比，固态高分辨率测压在UES检测区有3个环绕测压通道采集数据，较传统1个单向测压通道数据更为可靠[10]。关于UES相关参数在反流性食管炎患者中的研究较少，研究发现反流性食管炎患者UES残余压高于健康对照，伴有食管裂孔疝的反流性食管炎患者UES低压发生率高于健康对照[11]，考虑反流因素可能会影响UES的压力变化，但有待于更多的研究证实。
本研究发现在反映食管体部蠕动和LES相关参数中，与液体吞咽相比，固体吞咽时DL、LES松弛时间显著延长，而DCI、CFV、LES松弛率、IRP无显著差异。ZHANG等在分析26例胃食管反流病患者时发现与液体吞咽比较，固体吞咽CFV下降，DL和DCI升高[12]，推测在固体吞咽时，固体食物与食管黏膜间的粘附力大，需要更强的蠕动去克服阻力将食物进行推送，因此需要更强的动力(增高的DCI)和更长的时间(增长的DL)。与既往研究对象设定不同，在本研究中选择同时满足GERD Q量表评分标准和24 h pH-阻抗酸暴露阳性的胃食管反流病患者做为观察对象，排除了功能性烧心和食管高敏感患者，推测胃食管反流病患者进行固体吞咽时，由于食管体部代偿能力不足，因此蠕动时间延长，然而体部动力并未明显增强。
基于不同的食团性质和不同的吞咽方式，食管综合动力诊断也有差异。在本研究中，与液体吞咽比较，连续吞咽IEM诊断阳性率更高。早期FORNARI等[13]发现与液体吞咽方式相比，近70%的食管测压正常的有症状患者和65%的IEM患者进行连续吞咽后出现异常，认为连续吞咽可以增加食管动力异常检出率，并可解释症状的产生。近来通过高分辨率食管测压检测，SWEIS等[14]发现连续吞咽可提高胃食管反流病患者无效吞咽的发生率，长期随访能够有效指导治疗，建议连续吞咽可做为补充纳入常规检测中。在本研究也再次证实连续吞咽较液体吞咽方式提高了胃食管反流病患者IEM诊断阳性率，然而与既往一些结果不同的是固体吞咽与液体吞咽在IEM诊断阳性率中并无显著性差异，考虑可能与固体食团性质差异、坐位和卧位进餐方式有关。研究发现采取坐位熟苹果泥或面包吞咽时，食管动力诊断较卧位液体吞咽发生变化[15-16]，贲门失弛缓患者联合应用卧位液体和面包吞咽时可提高诊断阳性率，提示固体吞咽对流出道梗阻型动力障碍的诊断可能具有敏感性。对于具有反流症状的患者，采取坐位食用芝士洋葱派方式发现39%的患者食管动力诊断发生改变，从而影响远期治疗策略[14]。而在本研究中采用卧位面包吞咽方式进行检测，并未发现IEM的诊断阳性率在液体吞咽和固体吞咽中有显著性差异，然而固体吞咽无效收缩中收缩失败率高于液体吞咽，提示固体吞咽更易诱发出重度食管低动力异常。
食管裂孔疝是难治性胃食管反流病患者常见致病因素[17-18]，食管测压能够较准确的判定EGJ形态中LES和CD的相对位置关系，从而明确食管裂孔疝诊断。本研究采用液体吞咽发现EGJ形态中Ⅱ型占28.6%，Ⅲ型占14.3%，即提示LES和CD出现分离，提示食管裂孔疝存在。与液体吞咽中EGJ形态相比，固体吞咽方式并不会改变LES和CD分离距离，即固体吞咽和液体吞咽在食管裂孔疝的诊断中具有一致性。
综上所述，高分辨率食管测压可以发现胃食管反流病患者的食管动力异常，固体吞咽和液体吞咽在食管动力参数与综合诊断中具有一定的一致性，在UES残余压、DL和LES松弛时间等参数的差异意义仍需进一步探讨，固体吞咽较液体吞咽更易诱发重度食管低动力障碍，连续吞咽在IEM诊断中具有较高的敏感性，可作为胃食管反流病患者常规测压的补充检查。
[1] 陈旻湖，侯晓华，肖英联，等. 2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J]. 胃肠病学, 2015, 20(3):155-168.
[2] KAHRILAS PJ, BREDENOORD AJ, FOX M, et al. The Chicago Classification of Esophageal Motility Disorders v3.0[J]. J Neurogastroenterol Motil, 2015, 27:160-174.
[3] 李会灵，张素珍. 食管测压插管的常见问题及对策[J]. 川北医学院学报, 2005, 20(2):216-217.
[4] HO SC, CHANG CS, WU CY, et al．Ineffective esophageal motility is a primary motility disorder in gastrophageal reflux[J]. Dig Dis Sci, 2002, 47(3):652-656.
[5] DICKMAN R, BOAZ M, AIZIC S, et al. Comparison of clinical characteristics of patients with gastroesophageal reflux disease who failed proton pump inhibitor therapy versus those who fully responded[J]. J Neurogastroenterol Motil, 2011, 17(4):387-394.
[6] 张宏，鲁鹤臻，李志宏，等. Nissen胃底折叠术联合高选择性迷走神经切断术与传统腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗胃食管返流病的临床疗效比较[J]. 吉林大学学报(医学版), 2014, 40(6):1280-1284.
[7] KATZ PO, GERSON LB, VELA MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(3):308-328.
[8] 侯晓华. 消化道高分辨率测压图谱[M]. 北京:科学出版社，2014:10-11.
[9] CASTELL JA, DALTON CB, CASTELL DO, et al. Effects of body position and bolus consistency on the manometric parameters and coordination of the upper esophageal sphincter and pharynx[J]. Dysphagia, 1990, 5:179-186.
[10] XIANG XL, WANG A, TU L, et al. The motility of esophageal sphincters during liquid and solid bolus swallows: A multicenter normative value study of high-resolution manometry in China[J]. J Neurogastroenterol Motil, 2017, 29(1):1-8.
[11] VARDAR R, SWEIS R, ANGGIANSAH A, et al. Upper esophageal sphincter and esophageal motility in patients with chronic cough and reflux: Assessment by high-resolution manometry[J]. Dis Esophagus, 2013, 26(3):219-225.
[12] ZHANG X, XIANG XL, TU L, et al. Esophageal motility in the supine and upright positions for liquid and solid swallows through high-resolution manometry[J]. J Neurogastroenterol Motil, 2013, 19(4):467-472.
[13] FORNARI F, BRAVI I, PENGAGINI R, et al. Multiple rapid swallowing: A complementary test during standard oesophageal manometry[J]. J Neurogastroenterol Motil, 2009, 21(7):718-741.
[14] SWEIS R, ANGGIANSAH A, WONG T, et al. Assessment of esophageal dysfunction and symptoms during and after a standardized test meal: development and clinical validation of a new methodology utilizing high-resolution manometry[J]. J Neurogastroenterol Motil, 2014, 26(2):215-228.
[15] XIAO Y, NICODEME F, KAHRILAS PJ, et al. Optimizing the swallow protocol of clinical high-resolution esophageal manometry studies[J]. J Neurogastroenterol Motil, 2012, 24(10): e489-496.
[16] 孟凡冬，李文燕，周巧直，等. 体位及吞咽食团不同对食管高分辨测压结果的影响[J]. 中华消化内镜杂志, 2016, 33(10):684-688.
[17] TOLONE S, DE CASSAN C, DE BORTOLI N, et al. Esophagogastric junction morphology is associated with a positive impedance-pH monitoring in patients with GERD [J]. J Neurogastroenterol Motil, 2015, 27(8):1175-1182.
[18] 唐小波，陈杰，周晓晴. 胃食管反流病症状谱及危险因素[J]. 川北医学院学报. 2013, 28(6):559-563.
Effectsofdifferentbolusandswallowpatternsonesophagealmanometryinpatientswithgastroesophagealrefluxdisease
YIN Yan1, XU Xiao-yu2, ZHAO Yan1, REN Xiao-yang1, LU Gui-fang1, YAN Xiao-ni1, DONG Lei2, HE Shui-xiang1
(1. Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061; 2. Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)
ObjectiveTo investigate the effects of different bolus and swallow patterns on esophageal manometry in patients with gastroesophageal reflux disease by high resolution manometry.MethodsPatients with gastroesophageal reflux disease questionnaire score of more than 8 points and positive 24-hour pH monitoring were included in the study. All the patients were detected by liquid swallow, solid swallow and continuous swallow. The parameters and comprehensive diagnosis were in accordance with the Chicago Standard.ResultsA total of 42 patients with gastroesophageal reflux disease were enrolled. Compared with the dynamic parameters of liquid swallow, the residual pressure of upper esophageal sphincter [(11.07±3.97, 5.29±3.36)mmHg] decreased, the distal latency [(6.28±1.87, 8.98±2.25)s], and lower esophageal sphincter relaxation time [(7.79±0.98, 10.69±13.04)s] prolonged significantly (allP<0.05). In the comprehensive diagnosis of esophageal motility, compared with liquid swallow (38.1%), continuous liquid swallow showed a more sensitive positive diagnostic rate of ineffective esophageal motility (IEM) (63.2%), with a significant difference (P=0.008). Compared with that of liquid swallow, the diagnostic rate (45.2%) of IEM by the solid swallow did not differ significantly (P=0.581). Among the ineffective contraction, the rate of failed contraction (44.3%) of solid swallow was higher than that of liquid swallow (22.6%).ConclusionSolid swallow is more likely to induce severe esophageal hypomotility disorders than liquid swallow. Continuous swallow has more sensitivity in the diagnosis of IEM. Therefore, it can be used as a supplement to routine manometry in patients with gastroesophageal reflux disease.
high resolution manometry; solid swallow; continuous swallow; manometric parameter; ineffective esophageal motility
2017-06-19
2017-10-17
陕西省科技统筹创新工程计划项目(No.2016KTZDSF02-02)
Supported by Shaanxi Science Technology Co-ordination & Innovation Project (No.2016KTZDSF02-02)
和水祥，教授. E-mail: hesx123@126.com
优先出版：http://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20171205.1527.010.html(2017-12-05)
R571
A
10.7652/jdyxb201801019
(编辑 韩维栋)
