超声引导下射频消融治疗甲状腺良性结节153例疗效分析

王勇飞，殷德涛，马润声，李红强，柳 桢，苌群刚，唐艺峰(郑州大学第一附属医院甲状腺外科，河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，河南郑州 450052)

超声引导下射频消融治疗甲状腺良性结节153例疗效分析

王勇飞，殷德涛，马润声，李红强，柳 桢，苌群刚，唐艺峰
(郑州大学第一附属医院甲状腺外科，河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，河南郑州 450052)

目的分析超声引导下射频消融(radiofrequency ablation，RFA)技术应用于甲状腺良性结节治疗的效果、安全性及前景。方法选取2015年9月-2016年8月郑州大学第一附属医院甲状腺外科153例甲状腺单发良性结节行超声引导下RFA术的病例，收集相关资料。行RFA术后第1个月复查甲状腺功能，第1、3、6个月超声下观察结节变化，计算甲状腺结节体积改变及病灶缩小率，分析RFA治疗的效果。结果所有病例均顺利进行超声引导下RFA术，术后随访153例，结节最大径和体积均明显缩小(P<0.05)，症状亦明显改善，术后没有严重并发症出现。结论RFA技术治疗甲状腺良性结节具有并发症少、创伤小、安全性高、效果确切等明显优势，具有较好的临床应用前景。

射频消融；超声引导；甲状腺良性结节

由于人们对甲状腺体检的日益重视以及目前超声影像技术的不断发展，甲状腺结节的检出率越来越高，虽然其中大多数是良性结节，但由于其影响美观、颈部不适感及患者对恶变的担忧等原因，很多良性结节也需要处理。手术切除虽是治疗甲状腺结节的主要方法，但随着人们对外观美要求的提高，微创治疗甲状腺结节受到越来越多人的重视，尤其是女性患者[1]。目前临床上应用到的甲状腺结节微创治疗技术有：无水乙醇注射硬化治疗、微波消融、射频消融(radiofrequency ablation, RFA)、激光消融等。近年来，RFA技术从肝、肺等疾病的治疗逐渐拓展到甲状腺结节的治疗，并显示出良好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年9月-2016年8月在我科采用RFA治疗的甲状腺实性结节患者153例。纳入指标：①单发结节，结节最大径>2 cm；②术前彩超检查结节以实性为主，且实性的成分要≥80%；③术前穿刺病理证实为良性结节；④患者知情同意，配合治疗及随访。排除标准：凝血功能异常；血小板计数明显下降；甲状腺功能亢进；伴有严重呼吸循环系统等疾病者；依从性差，不配合者。其中男性32例，女性121例，年龄19～66岁，43例有异物感、颈部不适症状，12例有压迫感，余98例为体检或自检发现结节。所有纳入统计的患者术前检查血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)、凝血功能、血小板计数均正常。

1.2仪器和方法

1.2.1仪器设备 使用Hitachi Avius彩色超声诊断仪，6～15 MHz高频线阵探头，用于超声引导下甲状腺RFA的术前、术中、术后检查及超声造影、疗效评估等。韩国STARmed射频消融治疗系统，18 G单针单极式射频消融针，射频工作尖端5～10 mm。

1.2.2手术步骤 术前所有患者均行颈部超声检查，明确甲状腺结节部位、大小、有无囊性成分、有无可疑淋巴结转移等情况。所有患者术前均签署知情同意书。患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，充分显露颈前区域。使用络合碘常规消毒，5 mL注射器抽取2%利多卡因对穿刺部位皮肤、皮下和甲状腺背膜外侧进行局部浸润麻醉，一般选择气管前进针，减少肌肉穿刺损伤。如发现甲状腺结节紧邻喉返神经、食管、颈总动脉等部位时，可在甲状腺外被膜与周围组织间隙注射适量生理盐水，使其形成宽约5 mm的隔离带，从而有效保护重要组织结构。发现结节内含有囊性成分者，使用注射器穿刺抽吸出囊液。囊性成分如果是黏稠胶质样的，可先往囊内注入适量的生理盐水稀释以后再行抽吸。进针前，在超声引导下首先选取肿物最大横截面，将RFA电极尖端插至目标肿物，初始功率25 W，根据实际情况酌情增加功率，最大使用功率至70 W，直至肿物周围出现明显的汽化高回声区，当汽化面积覆盖肿物边缘时停止操作。消融顺序遵循由下往上、由远及近。操作过程中要保持与患者沟通，适时询问其疼痛以及发音情况。常规超声检测并记录结节前后、上下及横径数值及血流情况。超声造影：RFA操作前后均做超声造影检查。超声造影检查采用Contrast General模式，使用的造影剂为SonoVue，注射前向瓶内注入5 mL生理盐水，振荡混合均匀后用注射器抽取2 mL经肘静脉注射，连续观察并存储造影图像，造影显示结节内血流全部消失(图1)。如结节内仍有血流，则提示消融不完全，可补充消融。术后穿刺点按压20 min，并用冰块冷敷2 h，酌情应用镇痛、止血药物。

图1甲状腺实性结节RFA术前后超声造影

Fig.1 Thyroid nodules before and after RFA

A：甲状腺结节术前二维图像；B：RFA术前造影显示增强；C：消融后病灶无增强。

1.3疗效评价RFA术后1个月检测患者甲状腺功能指标，包括TSH、FT3、FT4，并记录所有患者相关并发症以及其治疗、恢复情况。术后1个月、3个月、6个月，行超声检查随访结节大小变化(图2)，超声下标尺测量结节互相垂直的3个最大径线(长径a、宽径b、厚径c)，计算结节体积=0.525×abc，以及结节缩小率(volume-reduction ratio, VRR)：[(消融治疗前体积-随访时结节体积)/消融治疗前体积]×100%。

图2RFA术后彩色多普勒血流成像图

Fig.2 Ultrasound CDFI reexamined after RFA

A：术后1个月复查消融灶内未见血流信号；B：术后6个月消融灶较前明显缩小。

2 结 果

153例甲状腺良性结节患者均顺利完成消融治疗，消融治疗时间5～45 min(平均19.5 min)。术后第1个月所有患者血液FT3、FT4、TSH水平均在正常范围(表1)。消融治疗后第1、3、6个月结节最大径、体积均明显缩小，RFA术前、术后结节体积变化见表2，消融治疗后各期体积变化较治疗前有统计学意义(P<0.05)。射频治疗前43例存在异物感症状患者3个月后症状消失，射频前12例有压迫感症状患者6个月后压迫感消失。并发症5例，分别为1例声音降低，1周左右后恢复；1例声音嘶哑，未做特殊处理，1月左右内恢复；2例出现穿刺部位少量血肿，采用局部压迫、冰敷及应用止血药物的方法1周后吸收；1例患者治疗中出现疼痛不适伴有恶心呕吐，应用相关对症药物后症状缓解。所有患者均未出现皮肤烧伤、气管食道损伤、大血管破损出血等严重并发症。

患者手术前后甲状腺功能指标变化：患者行RFA术前与术后1个月FT3、FT4、TSH水平比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1153例患者RFA前后甲状腺功能指标的变化

表2153例患者RFA前后甲状腺结节体积的变化

VRR(结节体积缩小率)=[(消融治疗前体积-随访时结节体积)/消融治疗前体积]×100%。

3 讨 论

甲状腺良性结节是较为常见的甲状腺疾病[2]，多数无需采取外科手术治疗。当甲状腺结节肿大较明显，不仅影响美观，而且有可能产生气管压迫症状，手术治疗依然是治疗甲状腺结节的首选方式[3]。然而传统开放手术非常容易引起喉返神经、喉上神经和甲状旁腺损伤以及甲状腺功能低下等并发症[4]，对患者生活质量造成一定影响。近几年来，RFA术作为一项微创治疗技术在临床上被广泛应用，其原理是通过射频电流释放高频能量，使人体组织内的细胞因电磁场的快速变化而出现正负粒子的高速运动，这种细胞粒子的高速运动造成射频区域内组织极速、短暂性升温，高温使细胞内外水分蒸发、干燥、凝固并坏死，最终达到治疗效果[5]。目前，不少临床工作者将RFA技术应用于甲状腺结节的治疗，表现出确切的疗效[6]，而且存留于甲状腺腺体内的消融坏死结节对机体无任何副作用。韩国一项多中心1 459例的研究显示，甲状腺RFA术后并发症的发生率为3.3%，主要并发症的发生率为1.4%，次要并发症的发生率为1.9%[7]。另一项111例为期4年的临床观察显示，甲状腺RFA术无危及生命的并发症发生，远期治疗效果确切[8]。而本组数据也显示，出现的5例并发症均非严重并发症，且在较短时间内均得到恢复。统计结果显示，153例患者RFA治疗前后甲状腺功能指标变化无统计学差异，说明RFA术基本上不会造成甲状腺功能减退。本研究中153例患者术后1、3、6个月结节体积逐渐缩小，且效果明显，但未发现有完全消失者，可能与随访时间较短有关。为保证RFA治疗效果，减少局部消融不完全的发生率，我们利用超声造影可准确判断消融疗效，并且可以及时进行针对性的补充治疗，以获得更好疗效[9]。研究组中132例结节首次消融后超声造影显示均无血流信号，21例造影显示结节边缘呈少许增强，考虑为消融不全的残留组织，做补充消融后再次造影显示均无增强。“水隔离”技术的应用在甲状腺RFA操作当中一定程度上提高了操作安全性[3]，在横径较大的甲状腺良性结节的消融治疗中已成为一项非常重要的保护措施。有不少学者建议隔离液使用生理盐水加利多卡因，但笔者认为在甲状腺背侧靠近喉返神经和颈总动脉的结节消融中，尽量不使用带有利多卡因的隔离液，因为利多卡因作为局麻药物可能造成喉返神经短暂的麻痹，让操作者术中误以为是消融引起的喉返神经热损伤，进而影响手术操作。

RFA作为一项非血管介入治疗技术在甲状腺结节治疗领域的应用，具有操作便捷、可重复、住院时间短、无瘢痕残留等多项优势，易于被患者接受，显示出良好的临床应用价值。但RFA治疗甲状腺疾病仍处于临床探索阶段，很多问题依然存在争议：比如甲状腺微小癌能否行RFA治疗一直是该领域争论的焦点[10-12]，如何将计算机三维立体导航定位技术引入RFA的治疗，更大程度减少对周围正常组织结构的破坏，使治疗更加精准，亟待深入研究[13]。目前，有研究者采用无水乙醇注射硬化联合RFA治疗甲状腺结节[14-15]，其疗效尚需进一步评估，但作为甲状腺结节治疗的新方法值得关注。

总之，超声引导下RFA作为治疗甲状腺良性结节的新技术，安全、有效、并发症少、无疤痕[16-17]。治疗过程中，即使出现一些并发症，但都能在较短时间内得到恢复。因此，笔者相信RFA治疗甲状腺结节具有良好的应用前景。

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Treatmentefficacyof153casesofthyroidbenignnodulesbyultrasound-guidedradiofrequencyablation

WANG Yong-fei, YIN De-tao, MA Run-sheng, LI Hong-qiang,LIU Zhen, CHANG Qun-gang, TANG Yi-feng
(Department of Thyroid Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University; Key Discipline Laboratory of Clinical Medicine of Higher Learning Institutions in Henan Province, Zhengzhou 450052, China)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness, safety and prospect of ultrasound-guided radiofrequency ablation (RFA) in treatment of thyroid benign nodules.MethodsWe analyzed 153 patients with thyroid benign nodules from September 2015 to August 2016 treated by RFA at Department of Thyroid Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. One month later, we reviewed the thyroid functions after the operation, observed the changes of the nodules after 1, 3, and 6 months, calculated the volume reduction rate of the nodules, and analyzed the effectiveness of the treatment.ResultsAfter treatment, the maximum diameter and volume of the nodules were significantly reduced in all the patients (P<0.05). The patients’ symptoms improved significantly without serious complications.ConclusionUltrasound-guided RFA has obvious advantages such as fewer complications, less invasiveness, good safety, and definite effectiveness in treating thyroid benign nodules. Therefore, it has promising prospects in clinical application.

radiofrequency ablation; ultrasound guided; thyroid benign nodule

2017-05-31

2017-07-03

国家自然科学基金资助项目(No.81372863)；河南省科技攻关项目(No.162102310514)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81372863) and the Scientific and Technological Project of Henan Province (No.162102310514)

殷德涛，教授，博士生导师. Email: detaoyin@zzu.edu.cn

优先出版：http://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20171204.1648.006.html(2017-12-04)

R736.1

A

10.7652/jdyxb201801003

(编辑 卓选鹏)