D-二聚体检测在急性主动脉夹层急诊早期诊断中的意义

朱伟栋

·论著·

D-二聚体检测在急性主动脉夹层急诊早期诊断中的意义

朱伟栋

目的评价D-二聚体(D-D )检测在急性主动脉夹层急诊早期诊断中的意义。方法回顾性分析同期表现为胸闷、胸痛症状的急诊收治入院的急性主动脉夹层(AAD)、急性冠脉综合征(ACS)患者各39例，测定急诊DD、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶的水平测定。结果AAD组DD水平较ACS组显著升高(P<0．01)，AAD组肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶的水平无明显升高(P<0．01)。结论D-二聚体的急诊快速检测，可以作为急性主动脉夹层的危险因素评估，胸闷、胸痛患者的D-二聚体显著升高，需要高度警惕主动脉夹层可能，可行主动脉CTA以明确诊断。

D-二聚体； 急性主动脉夹层； 肌钙蛋白Ⅰ； 肌酸激酶同工酶

急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)是指主动脉内膜破裂,导致主动脉腔内的血流从破裂的内膜口进入主动脉中膜,可沿着主动脉长轴方向扩展,导致主动脉真假两腔分离的病理改变。根据Stanford分型分为A型和B型。曾有学者流行病学调查发现急性主动脉夹层发病率为6/10 万[1],是急诊较为常见的心血管疾病的灾难性危重急症。该疾病起病迅速、病情凶险,如不及时救治,24 h内死亡率可高达50%[2]。如果急诊早期诊断并及时干预和治疗,可降低患者病死率。笔者通过回顾性分析，再次评价急诊D-D的检测对于AAD早期诊断中的意义。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)AAD 组患者及AMI组患者诊断均符合相关诊断标准。(2)经过CTA和冠脉造影确诊。(3)部分冠心病患者根据心电图及心梗指标确诊。(4)临床诊断明确。(5)两组患者均为急诊入院。(6)均为首次发病。(7)急诊入院后均正确检测 D- 二聚体水平。排除标准:(1)既往有动脉血管夹层、肺栓塞、AMI、脑卒中病史患者。(2)合并有深静脉血栓、凝血功能障碍、严重感染。(3)合并有免疫功能障碍、恶性肿瘤、肝肾功能严重障碍患者。

二、方法

回顾性分析常州市武进人民医院2012至2017急诊救治后入住我院的AAD患者39例(研究组),其中38例经主动脉CTA明确诊断,1例经冠脉造影后疑似,急查主动脉CTA明确诊断。根据Stanford分型为A型及B型主动脉夹层,其中A型10例,B型 29例。其中男性26例,女性13例；年龄(59.97±12.67)岁。对照组为同期入院的急性冠脉综合征患者,其中27例经冠脉造影确诊,8例经冠脉CTA确诊,4例根据心电图及心梗指标确诊。其中男性26例,女性13例,年龄(68.46±12.94)岁。两组患者一般资料对比(性别、年龄、吸烟史、基础病史),无明显差异,入院症状均表现为胸闷、胸痛。研究组(AAD组)和对照组(ACS组)一般资料(性别、年龄、吸烟史、基础病史)均无明显差异具有可比性。

三、观察指标

回顾性分析所有患者急诊入院时检测的D-二聚体值(D-D )、钙蛋白I(cTNI)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)值。D-二聚体(D-D )检测采用Sysmex CA1500全自动凝血分析仪,采用免疫比浊法(西门子公司 D-二聚体测定试剂盒),正常参考值<500 mg/L。肌钙蛋白Ⅰ(cTNI)、 肌酸激酶同工酶(CK-MB)检测采用强生V5600生化免疫一体分析仪。肌钙蛋白I(cTNI)参考值为0～0.034 ng/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)参考值为0～16 U/L。所有检测指标均可在1 h内获得。

四、统计学分析

结 果

AAD组患者D-D与ACS组比较,高于ACS组,差异有统计学意义(P<0.01)。AAD组患者cTNI、CKMB值与ACS组比较,低于ACS组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

讨 论

AAD是一种严重威胁人类生命的心血管急重症,临床表现多变,有时与ACS相似,不易鉴别,往往导致诊断和治疗延误[3-4],是急诊科、心内科、胸外科及介入血管科常见的急危重症,发病急、进展快、病死率极高。 AAD患者发病后就诊不及时,导致夹层破裂而死亡的患者达到20%,早期病死率可达到1%～2%/h, 24 h内病死率可高达50%,7 d 内病死率高达 70%[5-6]。近年随着疾病谱改变和诊断水平提高,发病率呈逐年上升趋势[7],这主要得益于生化检测及多排CT、MRI检查广泛开展。以上AAD患者均行D-D检测,并最终行主动脉CTA确诊。AAD患者的自然预后极差,如果早期诊断、及时手术治疗,将可以预防夹层破裂、心力衰竭、心包填塞等致命性并发症的发生。根据Stanford分型为A型及B型主动脉夹层,A型尤为凶险,严重者可出现心包填塞,心脏骤停,预后较B型差,死亡率高[8]。由此可见,急性主动脉夹层病情进展快、病死率高,如果急诊早期诊断并及时干预和治疗,可降低患者的病死率。

表1 两组D-D二聚体、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶变化

注:AAD为急性主动脉夹层,ACS为急性冠脉综合征,D-D为D-二聚体，CK-MB为肌酸激酶同工酶

D-D是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块,反映体内的凝血功能和纤溶活性。近几年,在诊断血栓性疾病中起了重要的作用,特别是在肺栓塞的诊断,阴性值具有较大的排除诊断意义。在下肢深静脉血栓形成、主动脉夹层中均明显升高[9-10]。对上述疾病的诊断和预后判断具有一定的价值,但存在特异度不高的问题。AAD 患者主动脉内膜破损,与中层分离,血流进入假腔后,流速变慢,易形成血栓,逐渐导致主动脉内广泛血栓形成,从而激活纤溶系统,导致D-D的水平升高。亦有研究表明[11],不同类型及病程的主动脉夹层的D-D值存在差异,并可反映主动脉夹层的稳定情况。国内有研究表明主动脉夹层的D-D测得值显著高于非主动脉夹层的其他胸痛患者[11],D -D>5 mg/L 时预测AAD的特异性为95.4%[12]。而Weber等[13]早期报告,在几乎所有的AAD患者中,所测得的D-D均明显升高。

本研究结果表明,AAD组患者D-D值显著高于ACS组患者。分析原因为AAD所导致的血管病变范围大,容易激活纤溶系统,从而引起D-D的水平显著升高。对照组为急性冠脉综合征,累及冠状动脉血管,相应血管的容积和数量较小,对全身凝血功能影响较小,所以D-D测得值低。而AAD 确诊常需行主动脉CTA检查,需要搬运患者,而且费用较高,不宜作为常规筛查手段[14]。因而D-D可作为临床上急需且诊断效能较高的检验指标帮助急诊医师早期对疑诊患者进行筛选。

综合上述,对于早期胸闷、胸痛,疑似主动脉夹层的患者,早期检测D-D,灵敏度高、操作方便,耗费较低,且报告时间较短,不仅可以用于AAD的早期诊断,有助于提高主动脉夹层的检出率,对可疑患者的快速、准确的诊断极为重要,也有助于判断该患者的预后。然而,由于主动脉的受累范围、程度及疾病发展阶段的不同,D-二聚体值可有显著差异,甚至可能无明显升高,特异性偏低。临床上应提高对D-D值在主动脉夹层诊治中作用的认识,以免漏诊、误诊。对于阳性结果,需要结合临床,及时进一步行主动脉多排CTA、MRI检查,尚需要进一步研究。

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2 Hagan PC,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.The international registry of acute aortic dissection(IRAD):new insights into an old disease[J].JAMA,2000,283(7):897-903.

3 Harris KM,Strauss CE,Eagle KA,et al.Correlates of delayed recognition and treatment of acute type A aortic dissection:the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)[J].Circulation,2011,124(18):1911-1918．

4 刘晓玲,陈凤英.142例主动脉夹层诊断治疗的临床分析[J].中华急诊医学杂志,2014, 23(3):343-345.

5 刘易新.主动脉夹层高危患者识别与误诊病例分析[J].中国医刊,2015,50(6):16-18.

6 黄玉章,洪鹭蓉,方勇强,等．D-二聚体在急诊主动脉夹层早期诊断的临床应用[J].临床急诊杂志,2014,15(5):282-285.

7 Li Y,Yang N,Duan WX,et al.Acute aortic dissection in China[J].Am J Cardiol,2012,110(7):1056-1061．

8 Gariboldi V,Grisoli D,Kerbaul F,et al．Long-term outcomes after repaired acute type A aortic dissections[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2007,6(1):47-51．

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11 刘晓光,井景,袁超,等.D-二聚体在不同类型和病期主动脉夹层患者中的检测结果分析[J].临床心血管病杂志,2007,23(5):340-342.

12 李世英,贡鸣,颜红兵.D二聚体在急性主动脉夹层诊断和预后中的作用[J].中国循环杂志,2008,23(4):282-285.

13 Weber T,Hogler S,Auer J,et al.D-dim er in acute aortic d issection[J].C hest,2003,123(5):1375-1378．

14 Listijono DR,Pepper JR.Current imaging techniques and potential biomarkers in the diagnosis of acute aortic dissection[J].JRSM Short Rep,2012,3(11):76．

SignificanceofD-dimerdetectioninearlydiagnosisofacuteaorticdissection

ZhuWeidong.

EmergencyDepartment，ChangzhouWujinPeople’sHospital,Changzhou213017,China

ZhuWeidong,Email:431897756@qq.com

ObjectiveTo evaluate the significance of D-dimer (D-D) detection in the early diagnosis of acute aortic dissection.MethodsRetrospective analysis was carried out on 39 patients with acute aortic dissection (AAD, ADD group) and acute coronary syndrome (ACS, ACS group) combine with chest tightness and chest pain symptoms, who were admitted to the emergency department of the Wujin Hospital. The level of DD,troponin and creatine kinase MB were measured in both groups.ResultsThe level of DD in AAD group was significantly higher than that in ACS group (P<0.01), while the levels of troponin and creatine kinase MB in both groups showed no significant difference (P<0.01).ConclusionRapid emergency detection of DD can be used for evaluating the risk factors for AAD. Elevated level of DD in patients with chest distress and chest pain indicates possible aortic dissection, which can be diagnosed by aortic CTA.

D-dimer； Acute aortic dissection； TroponinⅠ； Creatine Kinase MB

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.04.008

213017 常州市武进人民医院急诊科

朱伟栋,Email:431897756@qq.com

2017-07-02)

(本文编辑:楚鹰)

朱伟栋.D-二聚体检测在急性主动脉夹层急诊早期诊断中的意义[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(4):232-234.