地震现场救援与卫生应急医疗处置专家共识(2017)

中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会

·专家共识·

地震现场救援与卫生应急医疗处置专家共识(2017)

中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会

地震是一种突发性最强、社会危害最大、群众恐惧心理最深[1]、造成死亡人数最多的自然灾害[2-3]。地震现场的及时抢救不仅包括严重压、砸伤和土埋窒息的救护,同时有烧伤、中毒、电击等一系列次生伤害的防治,以及挤压综合征及各种宿疾急性发作的救护。现场处理正确得当,能有效减轻地震对伤员生命健康的危害和降低后遗症的发生率。开展地震紧急救援工作是国家防震减灾工作的关键举措之一,目的在于震后最大限度减少人员伤亡。如何对埋压在废墟、狭窄空间内的幸存者实施有效地救援行动,提高其生存率、减低致残率,最大限度保留其独立生活能力,成为新时代社会医学的一项崭新课题。地震灾区的医疗救护工作是一项需多部门配合、协同作战的艰巨工作,它需要交通运输、联络通讯、水电供应、工程技术等各方面的密切配合,才能确保医疗救护工作的高效进行,从而完成救灾的医疗保障任务[4]。

一、地震后狭窄空间的特点

地震是地球运动的一种常态形式,只要地球存在,地震就永不会停止[5]。地震灾害所释放的能量会使建筑物的结构受到不同程度的毁损和破坏,破坏程度主要取决于地震烈度、建筑材料、结构类型等诸多方面的因素[6],而建筑物破坏形成的废墟中,会有一些残存的结构框架或支撑未完全倒塌,形成相对稳定的狭窄空间,这就是幸存者可能存身之所,也称“生命三角区”[7]。地震医疗救援就是要在废墟中寻找这些可能有生命存活的狭窄空间,对困在空间内的幸存者展开救援行动。了解、熟悉这些震后狭窄空间的特点,对于救援的成功是非常重要的。

(一)建筑材料与狭窄空间[7]

历次震害调查表明,不同的建筑材料构成的建筑物其震害状态明显不同。建筑物材料在突如其来的地震力作用下,将受到拉、压、弯矩及剪切等外力的综合影响,而不同的建筑材料本身的物理特性(抗拉强度、抗压强度、抗弯强度、抗剪强度以及刚度)决定了其抵抗这些外力作用的变形或破坏的能力,体现在整个建筑上就是其综合的抗震性能[8]。因此,了解各种建筑材料的物理、化学和力学性质,对选用合适的营救工具、制定科学的营救方案、提高营救工作效率、保证救援过程的安全非常必要[9]。

(二)建筑结构与狭窄空间

对建筑结构而言,地震的破坏作用可归纳为以下几个方面[10-11]。1.地表破坏：强烈的地震发生后,地震区常可看到地裂缝、冒水喷砂震害现象。这种现象往往导致房屋的墙体和基础断裂错动,建筑物下沉、倾斜等震害,严重时,造成房屋倒塌。2.滑坡、崩塌、泥石流、海啸等的冲击：震区若在山区,可能发生大面积滑坡、崩塌、滚石、泥石流等对房屋造成很大的冲击破坏甚至倒塌和掩埋,如汶川特大地震中就有很多这样的震害现象;强震发生在海里,可能引发海啸,海啸对房屋特别是轻质房屋的冲击是毁灭性的,如2004年印度洋海啸以及2011年日本特大地震引发海啸。3.建筑结构振动破坏：主要有以下三种情况:(1) 主要承重结构的强度不够。可造成承重砖墙产生交叉裂缝,钢筋混凝土柱被剪断、压酥等,进而造成破坏和坍塌。(2) 结构整体性丧失。当构件间联接薄弱时,在地震作用下,各部分构件本身并不一定破坏,却往往由于局部的节点强度不足,延性不好或锚固连接太差而破坏,导致整个房屋的倒塌。(3) 地基失效。在地震的强烈作用下,地基承载力可能下降以至丧失,或者由于地基的饱和砂层液化造成房屋基础破坏甚至造成房屋整体的沉降、倾斜、构件破坏甚或倒塌。

对于地震救援而言,相对准确地判断建筑结构类型,能很好地把握破坏状态及原因,对幸存者可能位置的判断也较为关键,特别对施救中打通救援通道过程中结构的安全评估至关重要。

(三)倒塌模式与狭窄空间

地震后建筑物可能会以不同的方式倒塌,并会形成一些狭小空间和不易接近的区域。根据房屋倒塌的体积和范围,可将废墟分为局部倒塌废墟和完全倒塌废墟;根据倒塌部位倒塌后体积与原体积之比,可分为密实无空隙废墟和有空隙废墟;根据废墟的稳定性可分为有支撑的稳定废墟和无支撑的易于失稳废墟。根据大量的震害资料,通常木和砖托梁结构的建筑物一般有五种形式的倒塌特征。1.层叠倒塌(馅饼式倒塌)[12]:层叠倒塌的原因是承重墙体的破坏和突发的荷载作用于楼板上,所有的楼板塌落在一起产生了叠加效果。因为机器、用具和家具的存在也可能会阻断叠加作用,也会形成一些独立的空间。但层叠倒塌产生的生存空间非常有限并很难进入,基本没有幸存者生还的可能,但要注意到是否在层叠倒塌表象之下尚有可生存空间的存在。2.有支撑的倾斜倒塌:倾斜形式的倒塌是由于一堵承重墙的破坏,或梁从其一侧支撑物中脱落,通常会形成一个三角形空间。此种倒塌废墟内的幸存者大多数情况下会困于倾斜倒塌底部靠近支撑墙的位置。3.无支撑的倾斜倒塌:这是最不稳定和最危险的倒塌类型,楼板遭破坏的一端是处于没有物体支撑的悬臂状态,另一端与附着的墙或梁形成了一个不稳定的整体;另外,楼板被撑、挂在电缆和垂直的管道上的情形也不少见。此种倒塌中的幸存者可能位于无支撑楼板下靠近墙和承重墙的一侧,或悬挂于倾斜构件上。4.“V”形倒塌:地震时楼板可由于中心部位的支撑损坏或楼板超载造成中间部位断裂而塌落,楼板中部止落于下层楼板上,两边尚与外墙连接,则形成了一个V型空间。楼下的幸存者如位于“V”形两翼之下的空间(1～2 m)范围内,有较高的生存率;而楼上的受害者通常会滑落到“V”形两翼之间的中、下部,被塌落的大量瓦砾压压埋住,生还的可能性不大。5.“A”型倒塌:发生地震时,建筑基础的连接部位存在破坏时,有可能形成“A”型倒塌。楼下受陷于此种类型倒塌废墟的受害者,通常在倒塌中部的隔离墙附近,生还率较高;而楼上的受害者,会向两外侧滑落,在靠近外墙处被瓦砾埋压,生还率较低。

但多数情况下,在一座倒塌废墟中具有多种倒塌形式(图1)[13]。

图1 多种形式的倒塌共存

注：①有支撑的倾斜倒塌。②层叠倒塌。③空间。④上部楼板全部倒塌。⑤上部楼板部分倒塌,且有水的危害。⑥V型倒塌。⑦局部倒塌。⑧未破坏的房间。⑨屋顶塌落。⑩外部废墟瓦砾。地下室的窗子(可进入点)。外墙完全倒塌。

二、地震伤的共同特点[14-15]

(一)骨折多,占55%～58%,四肢伤占35%～42%,以闭合伤为多。

(二)骨盆及胸部伤多,女性多于男性,约为3∶1,胸部伤占14%,包括肋骨骨折并血气胸、湿肺等并发症。

(三)脊柱骨折及截瘫多,脊柱骨折多为砸压伤所致,其中截瘫发生率为36.7%。

(四)挤压综合征多,全身软组织受压时间长,挤压综合征发生率高,且是病死主要原因。

(五)多发性损伤多,且症状有时相互掩盖。

(六)完全性饥饿,长时间缺水、断粮造成完全性饥饿,甚至于休克、肾衰竭[16-18]。

(七)地震伤感染多,地震现场环境严重污染,抢救伤员设施差,伤员伤口容易被各种致病细菌侵入造成感染,尤其是破伤风杆菌和气性坏疽菌对创口的威胁最大,死亡率高。

(八)普遍存在严重心理创伤。

三、地震后狭窄空间的致伤特点[19]

地震现场的危险,不仅仅存在于结构破坏后的不稳定,如面临余震,救援行为造成的扰动、振动以及毗邻建筑物二次倒塌威胁;更容易被人忽略的是非结构性构件破坏的威胁,如恶劣天气、灰尘、噪音、有毒有害气体、漏水、漏电、漏气、辐射等情况,这些非结构因素对于狭窄空间内的幸存者和实施搜救任务的救援人员生命均构成极大的威胁[21]。

(一)地震狭窄空间与挤压综合征[22-23]

地震瞬间,房屋结构发生破裂、毁损和扭曲,室内沉重的家具、家电等设备倒塌、移位,在形成可供生存的狭窄空间的同时,也成为挤压或困住幸存者的危险。长时间遭受重物挤压损伤后,受挤压部位的变化大体经历三个阶段:第一阶段主要为损伤所致的出血、疼痛、麻木、肿胀;第二阶段主要为神经、血管功能障碍;第三阶段为肌肉进行性坏死,可出现筋膜间隙综合征和横纹肌溶解,最终死亡。

挤压综合征是指在人体肌肉丰富的部位受到打击、挤压等钝性外力作用下,软组织严重受损造成的一系列局部和全身症候群。主要表现为损伤局部组织广泛挫伤、出血、肿胀;局部感觉障碍及急性肾功能衰竭的相关症状和体征。挤压综合征是地震伤员最主要的死亡原因之一,可以引发多种严重的并发症[24],如急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)[25]、出血、低血容量休克、心功能衰竭、心律失常、电解质平衡紊乱和心理创伤等。

挤压综合症后的高钾电解质紊乱对心脏的损害最为严重。压迫突然解除后,大量钾离子、肌红蛋白、酸性代谢产物进入血液循环,导致全身组织细胞内外渗透压改变,尤其是心肌细胞环境改变。心肌细胞内的钾离子不能正常释出,影响心肌细胞动作电位的产生,甚至使心肌细胞完全失去产生动作电位的能力,导致心跳骤停、心力衰竭,是挤压综合征患者的常见死因之一。其次,创伤所致的低血容量可使心肌细胞的供血不足,加之细胞破坏所产生有害物质的释放均具有心肌毒性。故肢体挤压早期就存在心肌细胞的损害。

谷氨酸盐是哺乳动物中枢神经系统的主要兴奋性神经递质。Guevork等[26]也观察到挤压时 ATP的剧减导致谷氨酸摄取的剧减。当解压后血中谷氨酸水平成倍上升,并在富含脯氨酸的多肽(proline-rich polypeptide,PRP)帮助下被脑组织的不同部位摄取后产生脑细胞损伤,导致神经系统功能障碍。一旦解除压迫,不可避免地存在大量血液流入挤压部位,渗入受损肌肉组织中,坏死组织释放大量钾离子、肌红蛋白、酸性代谢产物入血,启动挤压综合征的一系列病理生理机制[27]。因而,幸存者被解救出来前,在狭窄空间内的初步治疗显得更为重要。

(二)地震狭窄空间与窒息

众所周知,生命就在于一口气,心脏和脑分别在在断氧8 min和5 min后发生不可逆死亡。伤员因为震后身体或口鼻被埋压,或是暴露于有毒气体环境均可造成窒息死亡,是地震中人群大量死亡的主要原因[28]。据1983年山东菏泽地震统计,震后20分钟救活率达到98.3%以上,震后1 h救活率下降到63.7%,震后2 h还救不出的人员中,因窒息而死亡的人数占死亡总数的58%以上。

缺氧是狭窄空间内生存面临的突出问题[29]。位于废墟深处,被泥土、砖头、瓦砾隔绝于自然界的狭窄空间内,不与自然界相沟通,存留的氧气有限,如其中的幸存者不能被及时救出,纵使没有严重外伤,也可因窒息而死亡[30]。救援现场各种生命线设施遭受严重破坏,其中燃气泄露最为常见,如果周围建筑或本身为化学品工厂,有毒气体泄漏的可能性极大,救援现场环境空气中的危险会降低狭窄空间内伤员的生存率,并威胁到救援人员本身的安全[31-33]。救援过程要强调“科学救援”理念,确保救援人员本身安全的前提下,努力贯彻“双安全”原则,即幸存者和救援人员均安全。

(三)地震狭窄空间与烧伤、淹溺

地震的直接灾害是地震的原生现象,如地震断层错动以及地震波引起的地面振动所造成的伤害。主要有:地面的破坏,建筑物的破坏,山体等自然物的破坏(如滑坡、泥石流等)以及被地光烧伤等。地震灾害后,破坏了自然或社会原有的平衡和稳定状态,从而引发水灾、火灾、毒气泄漏、危险品爆炸及瘟疫等次生灾害,危害生命。

脱离火场后,进行快速检伤分类,在救援现场,创面可以用消毒液清洗后无菌敷料或是洁净床单包扎,避免再污染以及搬运后送过程中的再损伤,对肿胀明显者宜及早切开减张。在早期补液,早期足量使用广谱抗生素的同时,给予患者及时的安慰、心理干预和镇静治疗。

幸存者被困于废墟下的狭窄空间内时,对于继之地震而来的水灾、火灾均没有任何防御能力,一旦发生火灾或水灾,将大大降低狭窄空间内幸存者的生存概率。

(四)地震狭窄空间与骨折

地震中约95%的人员伤亡是因建筑物破坏所导致的机械性损伤。头面部颅脑伤死亡率最高,早期可达30%;四肢伤发生率为各部位受伤的首位,常伴周围神经及血管损伤;腹部伤发生率不高,但往往因出血而早期死亡。地震伤多因幸存者受困于狭窄空间内,长时间不能得到解救而使伤情变得更加复杂。迫使医疗救助人员在狭窄空间内对伤情进行早期损伤控制,避免伤情进行性恶化。骨折是地震伤中最为普遍的疾病[34-37],也是日常生活中最为普遍的疾病之一。幸存者困在地震现场的狭窄空间内,被倒塌的房梁、砖头瓦砾砸压,最常见的伤情为四肢骨折、脊柱骨折及骨盆骨折三方面的损害。汶川地震后成都军区总医院骨科伤情流行病学调查中发现,四肢骨折的发生率为34.7%,脊柱骨折发生率为11.4%,骨盆骨折发生率为4.6%[38]。

脊柱损伤造成最严重的后果是截瘫,多由房屋等建筑物倒塌、巨石滚落的压伤、砸伤造成,也有相当一部分是因为急救现场搬运不恰当所引起[39]。在从狭窄空间中解救幸存者时,应该有统一的指挥,遵循标准的搬运、固定原则,以减少因搬运不恰当而引起的二次损伤。颈托和脊柱板是搬运怀疑有脊柱损伤的患者必备的工具。

骨盆骨折最严重的后果主要是因循环血量的丢失造成的死亡,是多发性损伤中除颅脑损伤外最常见的致死原因,致死率可高达20%。因此，发现幸存者可能存在骨盆骨折的情况下,一定要注意观察幸存者的生命体征,及时处理休克状态,联系输血、后送,及时手术干预挽救幸存者生命。

(五)地震狭窄空间与心理伤害(幽闭综合征)

地震后幸存者在经历了强烈的惊吓和悲恸之后,被困于废墟之中的狭窄空间内等待救援,需要独自面对黑暗、恐惧、饥饿、周围生命逐渐消逝等一系列负面生活事件,对心理造成极大的负荷,在焦急的等待中度过期待期、焦躁期、绝望期而迎来最后的救援是一件极为艰难的过程[40-41]。纵使被成功解救,幸存者仍然会长时间、持续处于一种非正常的心理状态中,如果不能及时治疗,容易产生灾后综合征,对生活、工作造成严重影响[42]。被长时间埋压的幸存者在未来生活中更容易出现幽闭综合征。幽闭综合征又叫幽闭空间恐惧症,指进入狭小、黑暗的空间而产生恐惧的症状:呼吸加快(换气过度),心跳加速(心悸),感到窒息，发红，流汗，感到眩晕等。

另外,在地震现场救援的过程中,经常可以看到许多孩子和成人表现出沉默、失眠、惊醒或大喊大叫的状况,应该认识到这是对突发异常情况的正常反应。如果不这样,反而不正常。也观察到有些人表现得太过失常,值得特别重视。精神创伤分为两种,一种是暂时性的,是一次性的冲击体验,症状在几天或几周内可以减轻、消失,康复的可能性大,称之为急性应激障碍(acute stress disorder,ASD)。另一种则是慢性的,症状持续一个月以上,容易转化为抑郁症、焦虑症、妄想反应等心理疾患,称为创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)。从临床上看,大约有25%的ASD会转化为PTSD。

心理救援的黄金期在震后3个月之内,不失时机地对幸存者开展恰当的心理安慰、心理救援也是现场救援中不可缺少的一部分[43]。实际上狭窄空间内能提供的医疗救治有限,而及早、恰当的心理治疗不受空间、设备限制,某些情况下比任何其他治疗都重要[44-45]。随时与幸存者沟通,鼓励并进行适时的心理安慰,对防止病情恶化,以及在预后转归上都有重要意义。

四、地震现场救援指挥(与其他部门的合作)

地震灾害的发生虽然不以人的意志为转移,但提高灾难应对能力却是人力可及的。灾害现场救援行为受到现场环境因素(地形类型,天气如阴、雾、雨、雪,气温等)、救援过程中可能出现的突发事件(包括余震、漏气、漏电、火灾等)的影响。对于被埋压在废墟之下幸存者的救治过程是一个综合各因素情况、协调多方力量的复杂过程。因而,各方力量需要在统一的指挥调度下,各尽其责、相互配合[46-47]。

(一)地震现场医疗指挥官的职责[48]

1.执行总指挥官的命令,以最大限度减少幸存者二次伤害、稳定伤情为原则,协助现场救援计划的制定,完成现场医疗救助工作。2.负责幸存者营救与医疗救助的协调工作。3.根据现场情况及幸存者可能的伤情及变化,负责提出救援行动的医疗救助设备与医药清单。4.负责幸存者转移与交接工作,完成转运伤票及系统电子病历书写,完成对医疗指挥中心的远程数据的最终传送。5.负责救灾现场一般伤员的救治与协调工作。

(二)地震医疗指挥机构职责

1.掌握受灾当地或相邻地区的医疗卫生资源的破坏情况,包括可恢复利用的医疗器械资源、可以参加救援行动的医护资源、可以恢复收治伤员的医院具体位置、周边道路破坏和安全情况,路程时间以及医院的具体收治能力、治疗水平等。2.建立与后方大医院专家的远程医疗会诊通路,以便更好地利用医疗资源,指导现场处置,使幸存者得到更好、更及时的治疗,降低死亡率,减轻伤残水平。3.建立与赈灾总指挥部的联系,协调民政、交通等部门的支持,对现场医疗耗材进行补充。根据救援现场附近医疗机构中医疗设施状况和转运患者的路途状况,合理安排转运伤者的路线,缩短转运时间。

救灾现场及转运途中均需完成对远程医疗指挥系统的伤情数据交换,这项工作的完成需要现场救援医师、现场指挥中心、后方医疗指挥中心以及大批各专业的专家共同参与,也需要维护这个系统正常运行的工程师的支持。

统一的医疗系统的指挥和支持,不仅可以共同分享更高水平的医疗服务;按照伤情合理分配幸存者进入相应医院治疗,能最大限度发挥该医院的医疗水平,使所有伤员都能得到满意的医疗;还能减少医疗上重复检查、浪费;减少救灾现场与后续医疗单位治疗之间的脱节,杜绝伤者因快速辗转多家医疗单位,导致最终救治单位不清楚伤者前期医疗救治内容,不利于后续医疗救治的展开。

为了提高幸存者的生存质量,保证治疗过程连续进行,消灭在现场、后送过程中的医疗“空白期”,国家投入了大批的经费开展远程医疗救助支持项目,成为灾害医学救援的热点之一。

五、地震后救援搜索

(一)呼叫搜索和空间搜索

1.呼叫搜索:一般由4名以上人员围绕搜索区等间距排列。间隔8～16 m,半径5 m左右。搜索区及其邻近区域全部工作停下来,保持安静。搜索人员顺时针同步向前走动,并大声呼叫或利用扩音器,或连续5次敲打瓦砾或邻近建筑物构件。呼叫后,保持安静,仔细捕捉幸存者响应的声音,并辨别声音方向,若不止一个搜索人员听到回应,可由3个人员判定的方向交汇确定位置。

该方法的优点:所需人员少、操作简单、配合监听设备,将声音扩大。缺点:对无知觉或埋压较深人员搜索效果不好。

2.空间搜索:分为多个房间搜索、大开阔区线型搜索、网格搜索。(1)多个房间搜索:进入建筑,右侧贴墙向前搜索,逐个房间搜索。直到所有房间或空间搜索完毕。如果忘记或迷失方向,只需向后转,左侧靠墙即可返回原位置(可结合绳索救援及相关搜索器材使用)。(2)大开阔区域线形搜索:搜索人员面对开阔区一字排开,间距3～4 m,从开阔区一边平行搜索至另一边,往返几次,以确保不遗漏被埋压的受困者。(3)网格搜索:该方法需要较多的人员,将倒塌区域分成若干个网格区域,搜索人员五六个人一组,分配一个网格进行搜索。

(二)仪器搜索

借助一些先进的仪器进行帮助。现在国家地震救援队引进了以下几种仪器:1.声波振动生命探测仪:它是当前世界上最先进的搜救及检测仪器,主要通过感应人体所发出的超低频电波产生的电场(由心脏产生)找出“活人”位置。人体发出的超低频电场可穿透钢筋混凝墙、钢板、木板甚至水,因此,只要有生命迹象,不论其是否清醒、昏迷、身陷瓦砾堆或躲在集装箱中,均可用生命探测仪在最短时间内将其找到。生命探测仪空旷探测范围可达500 m,可透过80 cm厚的普通钢板,探测到生命。而更加神奇的是,该生命探测仪只探测到人的生命,对其他动物的生命不起作用,具有很强的针对性。2.“蛇眼”:到瓦砾深处救援的第一步是搜索。“蛇眼”就是一种搜索仪器,它的学名叫“光学生命探测仪”,是利用光反射进行生命探测的。仪器的主体非常柔韧,像通下水道用的蛇皮管,能在瓦砾堆中自由扭动。仪器前面有细小的探头,可深入极微小的缝隙探测,类似摄像仪器,将信息传送回来,救援队员利用观察器就可以把瓦砾深处的情况看得清清楚楚。3.搜救犬搜索:最“聪明”的搜索能手是搜救犬,它们是百发百中的搜索行家。

六、地震后狭窄空间救援器械的应用

(一)救援器械的机动化

随着技术的进步,工业电器的发展,许多大型医疗检测及监测仪器都可以“袖珍变身”,体积小而功能更大、更全、更强。便携式心率、血氧检测仪、掌式心电图机、便携式生化检测仪、便携式“瞬锋急救切割器”[49-50]、腹部提压心肺复苏仪(CPR)[51]、Autopulse-TMMODEL100 型自动心肺复苏系统[52]、便携式笔记本超声诊断仪[53]、便携式综合急救箱[54-55]、小巧的动脉血气分析仪等均可以携带致现场,便于医务人员在灾害现场第一时间携带进入狭窄空间,对幸存者进行更详细、准确的检查、评估。

为了提高灾害现场的医疗救援能力,满足救援需求,目前大型集装箱式的综合车载医疗救援已经被应用于实际的救援行动之中[56]，这使现场医疗救援能力以及长途后送医疗支持能力得到了大幅提高。车载医疗救援一般因其主要功能划分为指挥车、重症抢救车、外科手术车和医技保障车,分别负担指挥协调、抢救、手术及检验功能。这种车载医疗救援队上装配了现代化的监护治疗仪器,可以达到中级综合医院的医疗抢救水平[57]。且其机动性极强,可以迅速到达受灾的重灾区开展工作。

医疗方舱是随集装箱的发展应用而产生,指具有成套医疗设备、良好医疗作业环境、并具有各种医疗功能单元、机动性能强的特殊功能集装箱的总称。在2008年5月12日汶川特大地震及2010年4月14日青海玉树地震中均在第一时间开赴现场展开医疗救助,改变了野战医院主要帐篷为依托的传统开设模式,具有较强的环境适应性、优良的工作环境和成套的医疗救治条件。医疗方舱可根据需要快速展开数百张床位,提高了野战医院的整体救治能力和水平,在药品、耗材后续供应渠道畅通,地方卫生资源进行有效补充的情况下,医疗方舱填补了重灾区医疗机构缺失的空白,基本上可以承担二级医院的功能,缩短了伤员得到进一步救治的时间,降低了伤员长途转运的风险和费用,最大限度地降低了伤残率和死亡率。

(二)便携式救援器械

1.小气垫:小气垫可力撑数十吨重物。找到了幸存者就该可以施救了。这种气垫比枕头大不了多少。没充气时瘪瘪的,只要有5 cm的缝隙就能把它塞进去。然后用气瓶把里面的气压加到8 atm(1 atm=101.325 kPa),“气鼓鼓”的垫子就能顶起楼板了。

2.液压钳:如果现场钢筋交错。这种钳子的体积并不大,但是由于应用了液压原理,一把小小的钳子就能把钢筋一根根剪断,为营救工作赢得宝贵的时间。

3.月球灯:天色暗下来,但抢救不能停。月球灯的作用非常抢眼。它有高达2 000 W的电力支持,两个月球灯就能照亮一个足球场。月球灯的最大特点是360°大范围照明,并能防眩目、大光亮。

(三)救援器械的智能化(机器人救援)

地震发生后,在倒塌的建筑物中寻找并解救幸存者是救援的最终目的。但是灾害现场的环境极为复杂、危险,在救援过程中,救援人员需承担余震、建筑物二次倒塌、漏气、漏电、水灾、火灾等次生灾难的威胁。在一些危险性大的灾难中,常常存在随时会引发爆炸的火灾现场,以及有易燃、易爆或剧毒气体存在的现场,施救人员无法深入进行侦查或是施救,人们急于探知灾难现场的内部险情,但又不敢或无法接近或进入灾难现场,此时,救援机器人就发挥了极为重要的作用。2011年3月11日,日本东北部海域发生里氏9.0级地震并引发海啸,影响太平洋沿岸的大部分区域,且地震造成日本福岛第一核电站1～4号机组发生核泄漏事故。为避免工作人员遭受核辐射,日本利用机器人进行放射线剂量、温度和氧气浓度的测量,救援机器人参与救援行动可以有效地提高救援的效率、减少施救人员的伤亡[58]。在2005年6月份日本神户召开IEEE安全、防卫、救援国际研讨会(IEEE SSRR’05)上,会议的主旨定位:“在今后的减灾和救援中,机器人作为一种有效手段,将成为社会基础设施中不可缺少的部分”。救援机器人在存活能力、运动能力、感知能力、通讯能力以及作业能力方面有着人所不可替代的作用。美国在“9·11”事件的现场救援中,也有8种机器人投入使用。我国目前已经有履带式、轮式消防灭火机器人通过国家验收,中国科技研究院沈阳自动化研究所研制出蛇形机器人、水面救援机器人、危险作业机器人等救援机器人样机,不久的将来,势必成为推动灾害救援事业发展的主要动力。灾难环境具有不确定性和不可预知的特点,灾难救援机器人系统的自主性、灵活性、冗余性、容错性、可靠性、实用性和耐用性是救援机器人应用的关键问题,将有自主智能的机器人应用于灾难环境中搜寻和救援,是未来灾难救援新兴而富有挑战性的课题。

(四)救援器械的多样化(因地制宜、因伤制宜,骨髓腔穿刺、复苏背板)

随着经济和社会的不断发展,一些新工艺、新技术、新科研成果在急救医疗装备上得到普遍应用,系统化、集合化的多功能医疗救援车、医疗方舱投入使用,现场医疗救治水平得到大幅提升。救援时所选用器械主要满足因地制宜、因伤制宜的原则,医院中常用的医疗器械是大家所熟知的,这里就不再一一赘述,以下介绍几种新的方法供大家在灾害救援行动中参考。

1.坐位气管插管:在密闭空间内引起患者死亡的各种原因中,90%是空气中的问题。因此急救人员最初需要紧急评估和管理的事项是患者的呼吸道。各种各样的化学物质可引起窒息，要特别注意爆炸性物质在爆炸后出现的有毒气体。对有气道损害者,应采用插管或环甲膜切开。插管时要注意因狭窄空间操作不便,可能需要坐位插管、逆向插管或盲目插管等与日常操作不同的手法,此操作手法需要进行强化训练后才能使用。有报道使用PENTAX Airway Scope AWS-S100在进行逆向插管时比较容易。

2.骨髓腔穿刺建立骨内输液通路:在救援现场,幸存者长期被掩埋在废墟之下,得不到饮食饮水的补充,能量及循环血液供应减少,为满足重要脏器的血供,常存在周围循环障碍,外周静脉塌陷,使外周静脉穿刺建立液体通路极为困难。虽然可以采用中心静脉穿刺置管来解决这个问题,但是操作即需要较高的技术熟练水平,操作时间长,必须在人体几个特殊的位置进行,且需要一定的操作空间来完成。以上方法均不适用于埋压在废墟中,狭窄空间内的幸存者。灾害现场大量危重伤员急需救治时适用骨髓腔穿刺建立骨内输液通道,其在狭窄空间内适用的关键在于[59-60]:(1)操作部位分布于全身,不受废墟埋压限制,实践证明只要能接触到幸存者,一般均有接触操作部位的机会。(2)操作不受幸存者身体机能状态的限制,骨内静脉通道在外周静脉塌陷时依然保持一定程度的开放,利用骨内静脉血窦有很大通透性的特点,迅速全身给药、补液等治疗。(3)操作简洁、快速,在使用骨髓腔注射枪的情况下,有报道对第一次使用的人员其成功率为74%,对于有经验的医护人员成功率为95%,总成功率为84%,平均置入时间77 s。(4)骨髓腔内注射与相应部位深静脉注射输液速度没有统计学上的差异,更有报道胸骨骨内输液速度达到80 mL/min,加压时达到每分钟150 mL/min。对于急危重症时抢救完全足够。

3.胸部外伤的心肺复苏——腹部提压心肺复苏法:随着自然灾害和人为灾害的频发,创伤性心脏骤停发生率亦呈上升趋势,而创伤引发的心脏骤停复苏成功率极低,对于胸外伤合并胸肋骨骨折的患者,禁忌使用传统胸外按压方法进行心肺复苏。针对于此种情况,王立祥等[61]研制出腹部提压CPR装置,能最大限度增加膈肌移动,主动提拉,加速膈肌的下移,确保有效的循环和呼吸。此方法尤其适用于存在胸廓畸形、胸部外伤、血气胸、呼吸肌麻痹等心脏呼吸骤停者,但对有腹部外伤、膈肌破裂、腹腔脏器出血、腹主动脉瘤、腹腔巨大肿物等患者禁用[62]。

该方法尤其适用于地震后创伤,地震后幸存者被埋于废墟之中,胸部外伤者占总创伤数的14%,对于此类患者,应用腹部提压心肺复苏法进行心肺复苏抢救时,患者获益最大,尤其是该方法不仅能获得与胸外按压相当的血流动力学效果,还能产生远胜于胸外按压的通气效果。

利用王立祥教授研发的腹部提压器进行心肺复苏,是院前急救的一大进步和亮点。2010年心肺复苏指南将无间断的持续胸外按压提升到前所未有的崭新高度。该指南建议旁观者在电话的指导下仅进行持续胸外按压对患者进行急救,在理论上利用胸廓的挤压及弹性回缩进入人体的空气支持组织氧供,是因为目前还没有妥善解决呼吸与循环同时进行[63],互不干扰,贴近正常人体生理条件的更为成熟的方法。但事实上,脑细胞及其他重要脏器对于缺氧比缺血更不耐受,重要器官的功能维持主要在于细胞内线粒体能得到足够氧供,维持正常功能。王立祥教授提出腹部提压心肺复苏方法,提出了解决这个困难的创新性思路。一方面由于能获得与胸外心脏按压相当的血流动力学效果,进而成为经典胸外按压在其禁忌症方面有力的补充;另一方面,因其绝佳的通气效能,联合使用胸外心脏按压和腹部提压方法进行心肺复苏。由于其在时间及空间上的一致性,更由于其更贴近腹式呼吸的生理状态,将会得到更高的复苏成功率,减轻复苏后遗症,提高生命质量[64]。最后,此方法最适于院前急救在于此为机械性装置,操作简便,且不需要供电的限制,适用于灾害现场,普遍停水、停电、停气的环境,适宜进一步推广。

(五)救援器械的大众化

近年来,多发的自然灾害如地震、火灾、洪水等威胁着人们的安全。虽然人们对各种灾难的警觉和反应能力有所提高,但是在处理破坏性灾难事件时还是准备不够充分,很多人仍然死于不专业、不及时的救援活动。如何能使广大群众也就是现场第一目击者,能够在第一时间进行规范的自救与互救,是挽救生命最为关键的基础。首先,在于急救知识的普及。其次,在于简单的辅助操作器械的推广。以下简单介绍两种CPR辅助操作器械,以期提高普通人在现场自救互救行动的效果,提高整体人群的急救水平。

1.感控式心肺复苏背板:2010年国际心肺复苏指南重新安排了CPR传统的三个步骤,从原来的A-B-C改为C-A-B,突出强调持续性胸外按压的重要性,强烈建议普通施救者,仅作胸外按压的CPR。心肺复苏的有效性与胸外按压的规范度直接相关。随着心肺复苏术在广大群众中的普及,现场第一目击人实施心肺复苏术成为可能,但绝大多数的现场第一目击人并非医务人员,为保证胸外按压的质量,王立祥等人研发了感控式心肺复苏背板,该背板遵循国际复苏指南的标准设计,能感应胸外按压的压力,并配有100次/min频率的蜂鸣器,可使胸外按压按照指南规定的按压力度和频率进行,协助提高心肺复苏的成功率。同时该心肺复苏背板还可纵向延伸,延伸后类似脊柱板功效,可快速护送伤员转移。

2.单向阀口对口人工呼吸器或呼吸面罩:口对口的人工呼吸虽然挽救了无数人的生命,但因其不卫生,施救者在操作时有被感染的顾虑,未能像胸外按压一样广泛普及。单向阀口对口人工呼吸器或呼吸面罩一定程度解决了这个问题。单向阀设计通过过滤网使施救者和伤者隔离,实现了间接式人工呼吸,避免了口对口的直接接触,有效防止了交叉接触感染和中毒的几率,可以一次性使用。

回顾过去的 100 年,全球发生破坏性地震共有2 600 多次,其中震级>7 级的强烈地震就达1 200多次。而我国地处于环太平洋地震带与欧亚地震带之间,破坏性地震频发,是世界上地震灾害最严重的国家之一。我国大量地震灾害调查表明,在灾害伤亡中有 50%～60%的人是震后得不到及时救助而死亡的[65]。

七、地震现场急救

(一) 自救与互救[66]

1.由现场干部、群众、部队等自动组织起来,根据伤者的呼叫和他人提供的情况,先把压在废墟下的伤者刨、挖出来。刨挖要快、准、稳,以免幸存者发生再受伤。先把伤者头面露出,并清理口鼻内异物,以利呼吸。对埋在瓦烁中的幸存者,先建立通风孔道,以防缺氧窒息。土埋窒息者被挖出后,应立即清除其口、鼻腔异物,检查、判断其意识、呼吸、循环体征等。从缝隙中缓慢将伤者救出时,保持脊柱的水平轴线和稳定性。地震发生后,应积极参与救助工作,可将耳朵靠墙,听听是否有幸存者声音。使伤者先暴露头部,保持呼吸畅通,如有窒息,立即进行人工呼吸。

2.一旦被埋压,要设法避开身体上方不结实的倒塌物,并设法用砖石、木棍等支撑残垣断壁,加固环境。地震是一瞬间发生的,任何人应先保护自己,再展开救助。先救易,后救难;先救近,后救远。埋压较深的人,呼喊会消耗过大的体力。用敲击的方法,声音就可以传到外面,这是被压埋人员示意自己位置的一种较好的方法。当被压埋在废墟下时,至关重要的是不能在精神上崩溃,生存需要的是勇气和毅力。被压埋时,还要谨防烟尘呛闷窒息的危险,可用毛衣袖等捂住口鼻,尽快想办法摆脱困境。当只能留在原地等待救援时,要听到外面有人时再呼喊,尽量减少体力消耗,寻找一切可以充饥的食品,并利用一切办法与外面救援人员进行联系。地震只是一瞬间,并不是抢救他人的时刻,每一个人都应该当机立断,先保护自己,震后再及时抢救别人。震后进行互救的原则是:先救近,后救远;先救易,后救难;先救青壮年和医务人员,以增加帮手。使用工具挖掘时要注意被埋压者的安全,接近人体时最好用手挖。在保证救护者安全前提下,现场采取先抢后救的原则,即开展对震区现场人员的搜寻、脱险、救护医疗一体化的大救援观念。

3.先挖后救,挖救结合:震后的自救与互救是灾区群众性的救助行动。它的成效在于能赢得抢救伤员的有利时机。在大体查明被埋人员情况后,应立即组织骨干力量建立抢救小组,就近分片展开救援行动,先挖后救、挖救结合,按抢挖、急救、运送进行合理分工,提高抢救工作效率。

(二) 对被救出垂危伤员进行急救[67]

1.先救命、后治伤：特别要注意清除口鼻中的泥土,保持呼吸道通畅。

2.对开放性创面给予包扎,骨折应予固定。

3.脊柱骨折在地震中十分常见,在现场又难以确诊,因此,要严加注意,用硬质担架并将伤员固定在担架上。

4.分类。在群众性自救互救基础上,对需要进行医疗救护的伤员,必须初步分类,分清轻重缓急。对严重威胁生命的重伤员,如窒息、骨折、大出血、昏迷等,先行抢救。在交通运输条件许可的情况下,必须实施分级医疗救护,以减轻灾区救护任务的压力。

5.救出伤员后,及时检查伤情,遇颅脑外伤、神志不清,面色苍白,大出血等危重症优先救护外伤、出血给予包扎、止血,骨折固定．脊柱骨折要正确搬运。

6.地震时强烈的精神刺激可出现精神应激反应,常见的症状是疲劳、淡漠、失眠、迟钝、易怒、焦虑、不安等,要及时加以处理。

7.恐惧心理可加重原有心脏病、高血压的病情,严重时可引起猝死,对此类伤员应特别关注。

8.地震后,余震还会不断发生,所处的环境还可能进一步恶化,要尽可能改善自己所处的环境,保存体力,敲击求救,设法脱险,包扎伤口。(1)设法避开身体上方不结实的倒塌物、悬挂物或其他危险物。(2)搬开身边可搬动的碎砖瓦等杂物,扩大活动空间。 (3)设法用砖石、木棍等支撑残垣断壁,以防余震时再被埋压。(4)不要随便动用室内设施,包括电源、水源等,也不要使用明火。(5)不要乱叫,保持体力和节约氧气,用敲击声求救。(6)闻到煤气及有毒异味或灰尘太大时,要用湿衣物捂住口、鼻。(7)保护和节约使用饮用水和食物。

9.防止火灾。地震常引起许多“次生灾害”,火灾是常见的一种。在大火中应尽快脱离火灾现场,脱下燃烧的衣帽,或用湿衣服覆盖身上,或卧地打滚,也可用水直接浇泼灭火。切忌用双手扑打火苗,否则会引起双手烧伤。烧伤部位用消毒纱布或清洁布料包扎后送医院进一步处理。

(三)危重伤员的现场救护[68]

1.呼吸心跳停止者,在现场立即进行心肺复苏。重伤者如呼吸、心跳停止,大出血,头部,内脏受伤应优先抢救。可以用腹部提压心肺复苏仪、自动心肺复苏仪[69-70]等进行心肺复苏。

2.止血、固定:砸伤和挤压伤是地震中常见的伤害。开放性创伤、外出血应首先抬高患肢,同时呼救。对开放性骨折,不应作现场复位,以防止组织再度受伤,一般用清洁纱布覆盖创面,作简单固定后再进行运转。不同部位骨折,按不同要求进行固定。并参照不同伤势、伤情进行分类、分级,送医院进一步处理。

3.妥善处理伤口:挤压伤时,应设法尽快解除重压,遇到大面积创伤者,要保持创面清洁,用干净纱布包扎创面,怀疑有破伤风和产气杆菌感染时,应立即与医院联系,及时诊断和治疗。对大面积创伤和严重创伤者,可口服糖盐水,预防休克发生。

4.挤压综合征的现场处理:人体如在地震时被挤压,因四肢肌肉丰富部位长时间受压,致使肌肉组织缺血性坏死、肢体肿胀及急性肾功能衰竭,伤者救出后,表现为少尿或无尿。对此类伤者的伤肢稍加固定限制活动,肢体严禁用加压包扎、止血带。(1)尽早大量补充液体。口服补液的前提是伤员意识清楚,同时应注意最好通过吸管让伤员饮用,避免引起误吸。(2)首选液体为等渗生理盐水,速度为1 000～1 500 mL/h(10～15 mL·kg-1·h-1),补充1 000 mL 0.9%等渗盐水后可改用5%葡萄糖注射液1 000 mL,同时加入50 g/L碳酸氢钠约50～100 mL,维持尿pH值在6.5以上,防止肌红蛋白和尿酸在肾小管内沉积。(3)如果不能立即建立静脉通道,可以让其口服含碳酸氢钠的液体,Ramin等研究发现,对于因各种原因暂时无法进行静脉补液的挤压伤患者,在第一个12 h内口服碱性溶液 (OAS,含葡萄糖120 mmol/L、碳酸氢钠25 mmol/L、氯化物55 mmol/L及钠 80 mmol/L,500～750 mL/h,可同样达到碱化尿液并利尿的目的。(4)一般来讲,常采用挤压伤鸡尾酒疗法:细胞外液1 L+5%碳酸氢钠84 mL+20%甘露醇50 mL组成,根据循环动态每小时给予1.5 L,力求尿量为200～300 mL/h、pH值>6.5。需要注意的是,要避免使用含钾或含乳酸的液体(如乳酸林格氏液)。如已存在高钾血症,应给予速尿(血压稳定时)、葡萄糖酸钙、胰岛素比例葡萄糖及碳酸氢钠等对症处理。为避免出现肌肉内钙的蓄积而造成病程后期的高钙血症,只有存在低钙血症时才纠正低血钙。

当肢体被挤压>24 h时开始出现肌肉坏死。一旦移开重压,坏死肌肉会释放大量的肌红素、蛋白、钾等电解质，迅速引起心、肾衰竭而致死。这就是很多被救人员在被挤压时还能说话而救出几分钟后死亡的原因。 因此，在移开重物前就要为伤者口服0.9%等渗盐水或滴注0.9%等渗盐水,让伤者进行有效代谢,把血液中这些东西排出后再移开重物。否则一旦移开重物,伤员死亡的概率很高。当挤压时间过长,伤肢已经完全坏死或当患者生命出现危机、其他救出手段无效且有足够的准备情况下,截肢是急救人员最终确定的一种无奈的选择。

5.休克伤员取平卧位,对伴有胸腹外伤者,要迅速护送转至医疗单位。

6.对严重开放性、污染的伤面,要除去泥土秽物,用无菌敷料或其他干净物覆盖。

7.预防与治疗创伤性凝血功能凝血功能障碍(acute traumatic coagulopathy,ATC)与创伤性凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC):在综合治疗的基础上,丰诺安联用维生素B6新疗法在一定程度上可以达到预防与治疗创伤性凝血功能凝血功能障碍与创伤性凝血病的效果[71-72]。丰诺安及维生素B6都是人体生命活动不可缺少的物质,二者合用有促进机体酶代谢、止血、利尿、解毒、保护大脑及神经系统功能、改善肝功能、提高机体凝血功能及机体营养状况的功效。维生素B6与丰诺安的巧妙搭配在人体新陈代谢中发挥着十分重要的作用。动物实验证实新疗法能显著缩短纤维蛋白凝块形成的时间,还可通过促进肝脏代谢,恢复凝血因子合成,明显改善创伤大鼠模型的凝血功能[73]。实时荧光定量PCR法检测发现，新疗法能够显著提高肝脏凝血因子基因mRNA表达水平,促进凝血因子在肝脏中的合成,从分子水平探索了新疗法改善凝血功能的作用机制[74-75]。见表1。

表1 维生素B6联用20AA复方氨基酸(丰诺安)的新疗法处方

注:在急诊室以损伤严重程度评分(ISS)9～15分为轻度患者,16～25分为中度患者,≥26分为重度患者。入院后进行APACHE评分。Ivgtt为静脉滴注,Bid为2次/d,Qd为1次/d

使用维生素B6的依据:维生素B6每日最大用量为10 g，已批准为国家军用标准GJB-FL5340(2009年12月16日审查通过),已经正式公布实施。解放军总后勤部卫生部出版的“战伤救治手册”规定,首剂使用VitB61～5 g,可重复使用,1 d总量不超过10～15 g[76]。由解放军第三〇六医院研制、石家庄四药生产,每袋 250 mL中含有2.5 g维生素B6,已批准军药准字科2011001号,在临床使用。美国市场上销售的口服维生素B6比我国的剂量大50倍,每片为500 mg。

8.同时要预防破伤风和气性坏疽,并且要尽早深埋尸体,注意饮食饮水卫生,防止大灾后的大疫。

八、现场急救注意事项[73]

(一)紧急有序撤离

由于地震灾害具有瞬间的突发性,人们免受伤亡的程度往往取决于保持镇静的程度。因此,在紧急撤离建筑物时,千万不要慌乱,既要争分夺秒,也要从容镇定。首先要关闭石油燃气阀、切断电源、锁好房门,防止次生火灾发生。从容、镇定、有序地撤离,防止抱小孩“上下颠倒”,勿忘房门“拉推有别”,要扶老携幼、互相照顾,防止高处跌落物体的袭击。如在街道上遇到地震,应迅速远离楼房,及时转移到空旷安全的场地、不要躲避在高大建筑物、窄巷广告牌、路灯、高压线附近,要避开桥梁、陡崖、危岩滚石地带,到桥下避震更是错上加错。

(二)掌握必要的逃生技巧

如在街道上遇到地震，应迅速远离楼房，及时转移到空旷安全的场地、不要躲避在高大建筑物、窄巷广告牌、路灯、高压线附近，要避开桥梁、陡崖、危岩滚石地带，到桥下避震更是错上加错。需要特别注意的是,当躲在厨房、卫生间时,尽量远离炉具、煤气管道及易破碎的碗碟。此外,不要钻进柜子或箱子里,因为一旦钻进去后便立刻丧失机动性,视野受阻、四肢被缚,不仅会错过逃生机会,还不利于被救。躺卧的姿势也不好,人体的平面面积加大,被击中的概率要比站立大5倍,而且很难机动变位。

(三)有序指挥确保急救活动高效运作

地震灾害现场救援工作中，对伤员的抢救工作分秒必争，“黄金72小时”是地址灾害发生后的黄金救援期。在此期间，灾民存活率极高，每多挖一块土，多掘一分地，都可能给伤者透气和生存的机会。因此，参与施救者需保持冷静，忙而不乱，需多环节、多部门协作时听从统一、有效地指挥进行现场急救。

(四)分清轻重缓急，分别对伤员进行救护和转送

时间就是生命，但并非一律的抢时间、抢速度就能取得最好的救援结果，应提倡“科学救援”明确救援任务的最终目的不仅仅是能挽救生命，更应最大程度地挽救具有社会化功能的人，最大程度降低病死率，减少伤残程度。故而救援人员需对伤者进行检伤分类，分清伤员病情的轻重缓急后再进行针对性的救护和转送。

(五)脊柱骨折现场搬动和转送时要格外注意

脊柱骨折伤员一定要用木板搬运,不能用帆布等软担架搬运,防止脊髓损伤加重。

(六)警惕次生灾害

特别要警惕地震后可能发生的次生灾害,如火灾、电击伤、冻伤、中毒、灾后瘟疫等,要加以预防。保持镇静 在地震中,有人观察到,不少无辜者并不是因房屋倒塌而被砸伤或挤压伤致死,而是由于精神崩溃,失去生存的希望,乱喊、乱叫,在极度恐惧中“扼杀”了自己。这是因为乱喊乱叫会加速新陈代谢,增加氧的消耗,使体力下降,耐受力降低;同时,大喊大叫时必定会吸入大量烟尘,易造成窒息,增加不必要的伤亡。正确的处置态度是在任何恶劣的环境,始终要保持镇静,分析所处环境,寻找出路,等待救援。

九、结语

本专家共识的制定是基于目前对“地震现场救援与卫生应急处置”的理解并参考与现有的循证医学证据及国内外有关文献完成的。而地震现场救援与卫生应急处置及临床治疗也比较复杂,遵循专家共识能够改善地震灾害事故患者的救治效果。但需要注意的是,本专家共识不能完全覆盖患者所有的临床情况,在具体临床实践中需因病施治和因地(环境条件)施治,根据医师经验进行诊断和治疗。

审阅专家组成员名单(按姓氏汉语拼音为序):

白俊清 卞晓星 崔 彦 曹 佳 曹广文 常李荣 陈 东 陈 力 陈建荣 陈 彦 陈浩波 楚 鹰 都定元 董谢平 付 研 付守芝 顾建文 关永东 何春来 何 梅 何 东 何忠杰 黄 毅 黄彤舸 黄琴梅 黄文杰 胡培阳 何清源 花海明 姜成华 菅向东 景怀琦 贾群林 蒋龙元 刘明华 刘 宁 刘保池 刘国栋 刘 斌 刘志礼 李奇林 李 静 李 瑛 李国民 李小兵 林绍彬 林涌超 廖皓磊 路小光 梁华平 黎清成 米玉红 秦国良 芮庆林 史 红 申 捷 孙志辉 司少艳 谭杜勋 武巧元 卫俊才 王立祥 王 彬 王 祉 武王福 利王醒 许 铁 徐春生 徐燕杰 夏锡仪 肖烈辉 岳茂兴 阴赪宏 尹志勇 杨晓峰 杨晓兰 姚元章 岳 健 燕重远 周培根 周飞虎 张海涛 张 谦 张成岗 张文武 张 红 张 泓 张超先 张劲松 张福林 张思森 张在其 赵朝阳 赵 枫 赵自更 赵容顺 周飞虎 周 宁 邹小明 郑道新 朱晓瓞

执笔人:岳茂兴(100101 北京,解放军第三○六医院特种医学中心;213002 常州,江苏大学附属武进医院急诊医学科);王立祥(100039 北京,武警总医院急诊科);王东明(北京,中国地震灾害防御中心);汪茜(100039 北京,武警总医院急诊科);马立芝(100039 北京,武警总医院急诊科);都定元(400014 重庆市急救医疗中心、重庆市急救医学研究所)

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.04.001

国家科技部重大支撑项目(2014BAL05B06);中国工程院重大咨询项目(200205);国家基础研究发展计划(“973”计划)(2005CB522602);全军医学科学技术研究“十·五”重大计划指令性项目(010L15);江苏省卫生厅课题项目(Z201013);常州市基础应用研究项目(CS20121003);常州市基础应用研究项目(CJ20140001号);常州市2015年度社会发展科技支撑项目(CE20155003号);常州市2017年度社会发展科技支撑项目(CE20173061号)

岳茂兴,Email:yuemx888@163.com

2017-07-01)

(本文编辑:楚鹰)

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