经皮微创锁定钢板治疗胫骨中下段闭合性骨折35例

张向前，曾启清，蔡家耀，朱振宇

（福建中医药大学附属晋江中医院，福建 晋江 362200）

经皮微创锁定钢板治疗胫骨中下段闭合性骨折35例

张向前，曾启清，蔡家耀，朱振宇

（福建中医药大学附属晋江中医院，福建 晋江 362200）

目的 观察经皮微创锁定钢板治疗胫骨中下段闭合性骨折的疗效。 方法 回顾性分析我科收治的98例胫骨中下段闭合性骨折手术患者，其中经皮微创锁定钢板组（A组）35例，普通加压钢板组（B组）35例，外固定支架组（C组）28例，分别比较3组手术时间、术中出血量、术后患肢功能情况、内固定失效率等情况。 结果手术时间：A、B、C 组分别为（65.3±5.1）、（84.6±4.8）、（60.0±2.9）min，A 组与 B 组比较，P＜0.05；术中出血量：A、B、C 组分别为（85.4±12.1）、（150.4±20.3）、（70.6±8.9）mL，A 组与 B 组比较，P＜0.05；骨折愈合时间：A、B、C 组分别为（5.2±2.7）、（8.8±2.0）、（7.1±3.1）月，A 组与 B 组、C 组比较，P 均＜0.05；内固定物失效率：A、B、C 组分别为（0.0±0.0）%、（8.6±1.4）%、（7.1±3.1）%，A 组与 B 组、C 组比较，P 均＜0.05；术后患肢踝关节功能优良率：A、B、C组分别为（94.2±2.1）%、（88.6±4.4）%、（67.8±5.1）%，A 组与 B组、C 组比较，P均＜0.05。 结论 胫骨中下段闭合性骨折采用经皮微创锁定钢板治疗具有创伤小、并发症少、功能恢复良好的优势。

胫骨中下段骨折；经皮微创锁定钢板；普通加压钢板；外固定支架；内固定失效率

胫骨中下段闭合性骨折是常见骨折之一，手术方式常见有经皮微创锁定钢板、普通加压钢板、外固定支架、髓内针治疗4种［1］。因髓内针治疗开展例数较少，未纳入统计。本文回顾性分析了我院近6 a收治的98例胫骨中下段闭合性骨折手术，分别采用经皮微创锁定钢板、普通加压钢板及外固定支架3种手术方式，现将治疗结果报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 收集了我院2009年6月—2015年6月收治的98例胫骨中下段闭合性骨折患者，所有骨折均无合并血管神经损伤，亦无其他脏器并发症。伤后至手术时间3～8 d，平均（5.00±0.68）d。所有患者根据手术方式的不同分为：经皮微创锁定钢板组（A组）35例，普通加压钢板组（B组）35例和外固定支架组（C组）28例。术前均告知研究目的及相应手术方案，得到患者理解并签署知情同意书，3组均由同一组手术医生操作完成。3组性别、年龄、损伤性质及骨折分型比较，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表 1。

表1 3组一般资料比较（x±s）

1.2 治疗方法 小腿肿胀明显者，待肿胀消退、皮肤出现皱褶后予以手术。术前10 min予头孢唑啉钠 （广东金城金素制药有限公司）1.5 g静脉滴注，预防感染。若合并踝关节以上7 cm内腓骨骨折者，术中行腓骨切开复位内固定手术后再行胫骨手术。

1.2.1 A组 硬膜外麻醉或者下肢神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，给予C臂透视下闭合复位，注意恢复患肢正侧位的力线。选取合适LCP钢板，原则上钢板远近端长度必须超过骨折断端2倍。内踝处纵行切开皮肤约2 cm，逐层至骨膜，剥离子皮下剥离至近端，插入LCP钢板。在钢板指引下，给予远近端各至少3枚锁定螺钉固定。

1.2.2 B组 麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢大腿根部上气囊止血带。取胫骨内侧或者外侧纵向切口，逐层切开皮肤、皮下组织。暴露骨折端，直视下复位，骨折块螺钉固定，取适当长度钢板，给予远近端各至少3枚锁定螺钉固定。

1.2.3 C组 麻醉成功后，患者取仰卧位，C臂透视下复位。对于横断骨折，一般牵引下即可复位；对于斜形或螺旋形骨折，先以l、2枚螺钉固定，以防止外支架加压时造成移位；对于粉碎性骨折者则在直视下复位，可予以螺钉固定较大的骨折块，维持位置。复位完成后，放置支架，拧紧螺丝，调整加压杆，对骨折端进行适当加压。

1.3 术后治疗 3组术后均采取同样处理方法：不予石膏托外固定，患侧小腿加压包扎，抬高患肢小腿；术后第2天开始行膝、踝关节主动屈伸锻炼；术后第2天开始口服中药协定促骨方，组成：炙黄芪20 g，当归尾 10 g，补骨脂 15 g，续断 10 g，淫羊藿10 g，骨碎补 10 g，丹参 10 g，川芎 10 g，三七 5 g，炙甘草6 g。水煎煮，取汁200 mL，每日1剂，分早晚温服，由本院煎药室代煎。治疗2个疗程，每个疗程7 d。术后2周扶拐下地非负重行走；6～8周有明显外骨痂生成后，开始逐渐负重行走；8～12周骨折线模糊后弃拐。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验；计量资料属正态分布用（x±s）表示，采用 t检验。

2 结 果

2.1 疗效判定标准 观察指标为手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、内固定失效率及踝关节功能。踝关节功能依据Johner-Wruhs评分标准［3］判定，① 优：Johner-Wruhs踝关节功能评分＞90分；② 良：Johner-Wruhs踝关节功能评分71～90分；③ 差：Johner-Wruhs踝关节功能评分≤70分。

踝关节功能评分优良率＝［（优＋良）例数／总例数］×100%。

2.2 3组手术时间、术中出血量、内固定失效率与骨折愈合时间比较 见表2。

表2 3组手术时间、术中出血量、内固定失效率与骨折愈合时间比较（x±s）

2.3 3组术后踝关节功能改善比较 见表3。

表3 3组术后踝关节功能改善比较

3 讨 论

本观察结果显示：经皮微创锁定钢板组有较短的手术时间，更少的术中出血以及获得更好的治疗效果；普通加压钢板组手术切口较大，骨折端暴露，故而手术时间较长，术中出血较多［2］；而外固定支架组力臂较长，发生内固定失效机率较大［4］。

普通加压钢板内固定需切开复位，完全显露骨折端，破坏了局部血运，另外由于钢板的加压原理，钢板下骨膜坏死及应力遮挡也将影响骨折的愈合，并加重组织坏死及骨感染的风险［5］。外固定支架固定手术相对简单，损伤较小，是开放性骨折的良好选择。但外固定支架的护理是长期的过程，容易出现钉道感染以及固定针松动，长期固定也影响美观并影响生活质量；另外由于外固定支架力臂较长，固定力量偏弱，容易导致畸形愈合［5］。

经皮微创锁定钢板内固定作为“内固定支架”，使钢板对骨面的压力降到最低，钢板不必与骨面接触，钢板设计贴合解剖结构，基本无需再对其精确塑形，其与骨面的距离控制可在2 mm以内，克服了外固定支架力臂过长的缺点［2］。另外，我们遵循“长跨度、低密度”的原则，选择较长的锁定钢板以提高足够的轴向强度，减少应力遮挡，增加了骨折断端应力刺激，避免应力集中造成内固定断裂。由于锁定加压钢板避免了钢板固定后的“应力遮挡”，加之多为闭合复位小切口，对骨折端软组织及骨膜损伤、血循环干扰破坏小，因此锁定钢板比加压钢板固定骨折愈合率高，骨痂质量好。本组手术采用小切口入路，小部分暴露或不暴露骨折端，通过骨膜外组织隧道跨过骨折放置钢板。小切口对局部软组织损伤轻，术后肢体肿胀时切口承受的张力小，在很大程度上避免了皮肤裂开和坏死，有利于切口愈合。通过隧道安放钢板可以保护骨膜，减少骨折周围软组织损伤和骨折端血液循环的破坏，保持了骨折块的生物学活性［6］。

中医学认为骨的生长发育和功能与肝肾有着密切的关系，调补肝肾是促进骨折愈合的重要环节［7］。我院协定方中药促骨方补益肝肾，益髓生骨，益气养血，化瘀通络，可促进骨折愈合。

［1］ 冯耀忠，石新成，陈永辉.LISS钢板治疗复杂性胫骨折37例分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2009，12（5）：720.

［2］ 马亮，牛增广.胫骨多段骨折不同治疗方法的疗效比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（9）：636-637.

［3］ JOHNER R，WRUHS O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7-25.

［4］ MARDIAN S，GIESECKE M，HASCHKE F，et al.Treatment of tibial non-unions-state of the art and future implications［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2016，83（6）：367-374.

［5］ 吕文舟，胡学富，张凤瑞.外固定器在胫腓骨骨折治疗中的应用［J］.临床外科杂志，2001，9（6）：396-397.

［6］ VALLIER H A.Current evidence：plate versus intramedullary nail for fixation of distal tibia fractures in 2016［J］.J Orthop Trauma，2016，30（suppl 4）：2-6.

［7］ 梁志强，林昀展，黄亚茹.中药配合经皮微创解剖钢板内固定治疗胫骨远段骨折 56 例［J］.福建中医药，2011，42（5）：38-39.

R274.12

B

1000-338X（2017）06-0006-02

2017-10-09

福建中医药大学校管课题（XB2016050）

张向前（1973—），男，副主任医师，主要从事骨折损伤及关节疾病的诊治。