3200例食管癌病人外科治疗体会

刘涛 张立 徐娟 张群献 原野 林称意 罗卫民

·论著·

3200例食管癌病人外科治疗体会

刘涛 张立 徐娟 张群献 原野 林称意 罗卫民

目的总结食管癌病人围术期处理经验，提高此类病人的外科治疗效果。方法1996～2016我科手术治疗的食管癌病人3200例，按照年份分成2组：1996年1月～2006年1月组(A组)900例，2006年2月～2016年12月组(B组)2300例。比较两组病人术后吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸发生率，围术期死亡率以及术后5年生存率。结果A组病人术后吻合口瘘50例，吻合口狭窄60例，乳糜胸70例，围术期死亡26例，术后5年生存率为28.0%。B组病人术后吻合口瘘52例，吻合口狭窄72例，乳糜胸88例，围术期死亡30例，术后5年生存率为35%。结论个体化、规范化的外科治疗，可降低食管癌病人围术期并发症发生率，提高5年生存率。

食管癌； 外科治疗； 并发症

食管癌是常见的一种消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。外科手术仍是目前治疗该疾病的主要手段。我们对3200例食管癌病人的临床资料进行总结。

对象与方法

一、对象

1996年～2016年我院心胸外科接受外科手术治疗的食管癌病人3200例，其中男性1900例，女性1300例；按照年份分成两组。1996年1月～2006年1月食管癌病人为A组，共900例，其中男性600例，女性300例；年龄38～75岁，平均年龄(50±5.2)岁；肿瘤位于上段80例，中段508例，下段312例；鳞状细胞癌795例，腺癌105例；手术切口：左胸切口718例，右胸、腹、左颈三切口104例，右胸、腹切口78例。A病人行规范纵膈淋巴结清扫。2006年2月～2016年12月食管癌病人分为B组，共2300例，其中男性1700例，女性600例；年龄35～82岁，平均年龄(55±7.2)岁；肿瘤位于上段280例，中段1608例，下段412例；鳞状细胞癌2105例，腺癌192例，小细胞癌3例；手术切口：左胸切口1508例，右胸、腹、左颈三切口404例，右胸、腹切口388例。B组病人行规范二野淋巴结清扫(纵膈淋巴结+腹腔淋巴结)。

二、方法

1.常规开胸手术：(1)手术切口的选择：食管胸下段及食管胃结合部肿瘤可行单纯左胸、上腹左胸联合切口或右胸上腹二切口；胸中下段肿瘤行右胸上腹二切口；胸中段或胸中上段肿瘤行颈-胸-腹三切口；(2)吻合部位的选择：对于下段食管癌病人，常规行胸膜顶吻合；中上段食管癌常规行颈部吻合；(3)胸导管的处理：对于食管病变较大病人，术中常规行胸导管结扎；术后并发乳糜胸病人，常规行胸腔镜下胸导管结扎术；(4)管状胃的制作：对于需颈部吻合病人，我科较早用管状胃来代替食管发挥功能；(5)淋巴结的清扫：所有病人常规行系统性淋巴结清扫，大大改善病人远期预后，提高生存率。

2.全腔镜下食管癌根治术：(1)食管的游离：结合病人情况，选择人工气胸下食管游离，或双腔气管插管单侧通气行食管游离；(2)胃的游离：人工气腹下行胃的游离；(3)食管-胃颈部吻合：所有病人常规行颈部吻合：管型吻合器吻合，手工吻合，直切后壁吻合+手工前壁吻合；(4)淋巴结的清扫：所有病人常规行系统性淋巴结清扫。

3.并发症的控制：(1)吻合口瘘的预防：吻合技术确切，保证食管-胃血供良好，控制吻合口张力；术后胃肠减压，促进胃肠功能早期恢复。(2)乳糜胸、腹的预防：精细操作，避免损伤，肿瘤外侵明显时确切低位胸导管结扎

4.术后快速康复：积极开展食管癌微创手术；应用肠内、外营养相结合方法改善病人术后营养状况；鼓励病人早期下床；术前、术后心肺康复有氧训练。

5.随访：比较两组病人不同时间段手术病人并发症发生率，中远期预后情况。A组随访率为85%，B组随访率为93%，A组5年生存率为16%，B组5年生存率为33%。

三、统计学分析

应用SPSS 13.00软件对数据进行分析。组间比较采用χ2检验，均数比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义

结 果

A组病人死亡26例，死亡率为 2.89%， B组死亡30例，死亡率为 1.30%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)A组和B组的5年生成率分别为28.0%和35%，B组的5年生成率增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组病人的手术并发症发比较，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组病人的手术并发症比较(例，%)

讨 论

食管癌是我国常见的消化道肿瘤，发病率和病死率居世界首位。目前的主要治疗手段仍然为手术治疗，随着手术技术的成熟，手术并发症发生率已有明显改善，但术后并发症仍然是影响病人术后转归的重要因素，其中吻合口瘘、乳糜胸的发生，是影响病人预后的重要并发症。吻合口瘘是食管癌术后致命并发症。有研究显示，国内食管癌术后吻合口瘘的发生率为1.9～5.2%，病死率1.0%～44.9%[1-2]。本组数据显示，A组吻合口瘘发生率明显高于B组，可能与早期手术技术欠成熟有关，B组该并发症发生率明显低于全国平均水平。导致吻合口瘘发生的因素较多，其中，吻合技术为最关键因素。如何确保吻合口无张力吻合尤为重要，要求充分游离胃、食管，术后保证胃肠减压管通畅，避免胃潴留。另外，手术精细程度、吻合方式也是重要的技术因素，精细操作要求保护食管、胃组织，保证组织对合良好，无机械性压榨。我们采取的食管-胃吻合方式包括圆形吻合器吻合、手工连续缝合、手工间断缝合、直线切割缝合器吻合以及手工与吻合器相结合的半机械吻合等。无论采取何种吻合方式，其原则均为减轻吻合口张力。此外，吻合口周围存在积液感染，病人一般状况差，术前曾行放疗等因素也是导致吻合口瘘发生的重要因素。

国外文献报到吻合口狭窄发生率为1.5%～36.4%，国内文献报道为0.5%～9.5%[3]。吻合口狭窄常常发生于术后半年内。本组研究结果显示，吻合口狭窄大部分发生于术后3个月内。该并发症的发生原因尚无定论，作者总结3200例食管癌手术经验，发现与吻合技术存在密切关系，在A组病人中，吻合口狭窄发生率明显高于B组，原因可能在于，B组病人更大比例使用了机械吻合技术，更加重视吻合口的无张力，并且在吻合前行胃壁吻合处的荷包缝合。

乳糜胸是食管癌术后发生率相对较低的并发症，但是，常常会导致水电解质平衡紊乱，低蛋白血症，严重时甚至会导致循坏衰竭[4]。我们的经验是，当肿瘤与周围组织界限不清时，术中预防性结扎胸导管(主要于膈上3～5 cm将胸导管与大块周围组织实施双重结扎)，效果通常较为满意。对于术后发生乳糜胸病人，应该积极行再次手术(胸导管结扎术)，5年前常常于原切口行胸导管结扎，目前已常规行右侧胸腔镜下胸导管结扎术，胸腔镜下胸导管结扎术的优点在于，暴露充分，结扎确切，创伤小。

影响围术期死亡率的因素，主要与病人术前合并相关疾病(冠心病、高血压、脑血管狭窄等)、术中操作精细与否、术后管理是否细致相关。合并冠心病者，术前3天即予以扩张冠脉、低分子肝素抗凝处理，术后24小时内继续行预防冠脉痉挛及抗凝治疗。合并高血压病者予以缓慢、有效降压，避免血压大幅波动；呼吸功能较差病人术前行充分呼吸功能调整，如化痰、解痉、深呼吸功能锻炼等，术后注重病人早期下床活动，避免发生肺不张和包裹性胸腔积液。术后将多维度超前阵痛模式贯穿于治疗全程，有效减轻病人疼痛程度。

根治性手术是治疗食管癌的主要手段之一，系统性淋巴结清扫为根治术的重要步骤。研究显示[5]，行颈、胸、腹三野淋巴结清扫术病人，术后5年生存率明显高于胸、腹二野淋巴结清扫病人。但是，三野淋巴结清扫术存在其自身的弊端，如手术范围及创伤大，手术并发症发生率高等。国内目前仍以二野淋巴结清扫为主。我们科室自2006年起规范行二野淋巴结清扫。本组结果提示，行规范二野淋巴结清扫术病人，术后5年生存率高于未行二野淋巴结清扫病人。术后5年生存率的影响因素较多，如病人的TNM分期、手术技术成熟度等。本研究显示，B组病人术后5年生存率高于A组，可能与手术的成熟及精细度有关。

食管癌严重威胁人类健康，外科手术仍然是该疾病重要的治疗手段，采取个体化治疗方案，慎于术前，精于术中，勤于术后，可明显降低病人围术期并发症发生率，提高5年生存率。

[1] 夏建国．食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘防治体会[J]．基层医学杂志，2010，14(7)：208-210.

[2] 图尔霍，张昌明，朱辉．食管癌切除术后围术期死亡危险因素的分析及预测模型的建立[J].世界华人消化杂志，2016，24(24)：3587-3597.

[3] 张永明，杨文锋，李兆敏，等.食管、管状胃侧侧吻合预防食管癌术后吻合口狭窄效果观察[J].山东医药，2011，51(14)：48-49.

[4] 张启新，赵军.食管癌术后并发乳糜胸12例临床治疗分析[J].浙江临床医学.2012，14(3)：333-334.

[5] Igaki H，Tachimori Y，Kato H.Improved survival for patients with upper and/or middle mediastinal lymph node metastasis of squamous cell carcinoma of the lower thoracic esophagus treated with 3-field dissection[J].Ann Surg，2004，239(4)：483-490.

Experienceonsurgicaltreatmentof3200caseswithesophagealcancer

LIUTao，ZHANGLi，XUJuan，etal.

(DepartmentofCardiovascularSurgery，TaiheHospitalofHubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000，China)

ObjectiveTo summarize the experience of perioperative management on patients with esophageal cancer and improve the effect of surgical treatment on these patients.MethodsA retrospective analysis of surgical treatment on patients with esophageal cancer was conducted on clinical data from patients enrolled from January 1996 to December 2016 in our department.A total of 1900 males and 1300 females were grouped by year：900 cases from 1996 to 2006(group A)，2300 cases from 2006 to 2016(group B).The incidence of postoperative anastomotic fistula，anastomotic stenosis，chylothorax，perioperative mortality and 5-year survival rate were compared between the two groups.ResultsThere were 50 cases of anastomotic fistula，60 cases of anastomotic stenosis，70 cases of chylothorax and 26 cases of perioperative death in the group A.The five-year survival rate was 28%.There were 52 cases of anastomotic fistula，72 cases of anastomotic stenosis，88 cases of chylothorax and 30 cases of perioperative death in the group B.The five-year survival rate was 35%.ConclusionThe standardized and individualized surgical treatment strategy for esophageal cancer can significantly reduce the incidence of perioperative complications and improve the five-year survival rate.

esophageal cancer； surgical treatment； complications

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.005

湖北省十堰市科技局科研项目(2016Y10) ；湖北省教育厅科研项目(B2016497)

442000 湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)胸心大血管外科

2017-03-26)

杨泽平)