194名ICU护士对重症患者谵妄知识-态度-行为的现况调查

李玉冰，胡英莉，刘晓颖，宁昱琛

（北京协和医院 急诊科，北京 100730）

谵妄是指在短时间（数小时或数天）突然出现的意识或认知障碍，具有急性发病和反复波动的特点。据报道[1-3]，ICU谵妄发生率为24%～53%，但仍有69%～75%的ICU谵妄患者未被识别。ICU谵妄不仅会延长患者机械通气天数，增加非计划拔管率，还会增加住院死亡率、延长患者住院及康复时间、增加住院费用与家庭负担等[1-2，4-5]。有文献报道[6-7]，ICU 护士只是简单掌握谵妄的一些基础知识，对于如何早期识别谵妄、通过谵妄评估量表筛查谵妄，进一步给予预防和治疗，都缺乏理论指导。目前国内有关谵妄研究重点是干预措施与危险因素的探讨，并没有意识到ICU护士所具备的ICU谵妄识别能力在ICU谵妄早期预防和治疗中的重要性。本研究拟采用自行设计ICU谵妄知识-态度-行为调查问卷了解ICU护士关于ICU谵妄知识的培训及知晓情况，应对ICU谵妄发生的态度和行为，以期发现ICU护士识别及管理ICU谵妄的薄弱环节，为ICU谵妄的教育培训和临床实践提供一定的指导和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，于2017年1—4月选取5家三级甲等综合医院 （保定市第一中心医院、南华大学附属第一医院、青海省人民医院、浙江大学附属第一医院、北京协和医院）ICU护士作为调查对象。纳入标准：（1）在职注册护士；（2）在ICU工作时间≥6个月；（3）自愿参加本调查。排除标准：（1）休假、实习及不愿参加此次调查者；（2）外籍人员。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 在参考国内外相关文献[8-12]基础上，征求5名专家意见（急诊ICU护士长1名、内科ICU护士长1名、急诊ICU教授1名、内科ICU副教授1名、外科ICU博士医学生1名），自行设计调查问卷。问卷共包括4部分，（1）一般资料：性别、年龄、工作年限、教育程度、职称、在ICU工作时间等。（2）ICU谵妄相关知识及培训情况：①ICU谵妄知识了解及接受培训情况，共6题，包括是否了解ICU谵妄，是否接受过培训，接受培训的地点、时间、内容和方式。②ICU谵妄知识问卷，由15道单项选择题和1道多项选择题组成，包括谵妄基本概念、临床表现、评估工具、危险因素、处理及临床干预等内容，每题答对计1分，答错计0分，总分16分，10分及格。并计算每题答对人数与总人数之比，作为该题知晓率。得分越高，说明ICU护士对谵妄知识了解的越多。（3）应对ICU谵妄的态度：调查ICU护士对ICU谵妄临床意义和医护合作的认识立场。此部分共18题，包括谵妄知识应用、临床识别、评估工具、干预处理、临床结局意义、医护配合等内容。采用Likert 5级评分法，非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意分别赋值为5分、4分、3分、2分、1分，总分范围18～90分，得分越高，说明ICU护士对谵妄的临床态度越积极。（4）管理ICU谵妄的行为：调查对ICU谵妄的技能运用情况，共6题，包括谵妄评估、医护合作和预防干预等内容。采用Likert 4级评分，总是、大多数、偶尔、从不分别赋值为4分、3分、2分、1分。总分范围6～24分，得分越高，说明对ICU谵妄的行为管理越主动。本问卷经过30例预实验调查及5位专家的评价，Cronbach α系数0.905，内容效度为0.901。

1.2.2 调查方法 将设计完成的问卷通过问卷星（https://www.wjx.cn/jq/11981330.aspx） 编辑录入，最终形成网络版电子问卷，并经网站同意授予微信二维码及问卷连接。由科护士长通过微信转发二维码与问卷链接形式发放问卷。共发放问卷250份，回收有效问卷194份，有效率为77.6%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 24.0录入及分析数据，ICU护士一般资料，对ICU谵妄的了解程度、培训情况以及ICU谵妄知识知晓率采用例数、百分比进行统计描述；ICU谵妄知识、态度、行为的得分情况采用均数、标准差进行统计描述。

2 结果

2.1 一般资料 194名ICU护士，性别：男21名（10.8%），女 173 名（89.2%）；年龄以 25~34 岁居多（70.6%）； 工作年限：＜3年 36 名 （18.5%），3~10 年107名（55.2%），＞10 年 51名（26.3%）；教育程度：大专 42 名（21.6%），本科 151 名（77.8%），硕士及以上1名（0.5%）；职称：初级 140 名（72.2%），中级 52名（26.8%），副高级 1 名（0.5%），高级 1 名（0.5%）；ICU工作时间：＜3年 98名（50.5%），3~10年 78名（40.2%），＞10年 18名（9.3%）。

2.2 ICU护士对ICU谵妄知识了解及接受培训情况 194名ICU护士，对ICU谵妄知识非常了解25名（12.9%），有点了解 147 名（75.8%），不了解 22 名（11.3%）。仅有68名（35.1%）护士接受过谵妄相关知识培训，接受培训时间多在1年前（41.2%），培训地点分布在各自医院，培训内容依次为临床表现（88.2%）、基本概念（76.5%）、危险因素（67.7%）、治疗和干预（66.2%），评估工具（52.9%）。培训方式主要是学术会议（64.7%）、同事交流（64.7%）和工作经验积累（57.4%）。

2.3 ICU护士谵妄知识得分情况 ICU谵妄知识得分为（7.29±0.16）分，总体及格率为49.1%。知识知晓率最低和最高的3个条目情况，见表1。

表1 ICU谵妄知识知晓率最低和最高的3个条目情况（n=194）

2.4 ICU护士对ICU患者谵妄的态度得分情况ICU护士对ICU患者谵妄态度得分为 （65.21±7.28）分，态度得分最低和最高的3个条目及其得分情况，见表2。

表2 ICU谵妄态度得分最低和最高3个条目及其得分情况（n=194，Χ±S，分）

2.5 ICU护士管理ICU患者谵妄的行为得分情况

194名ICU护士管理ICU患者谵妄行为得分为（16.65±0.21）分，全部条目得分情况，见表 3。

表3 ICU护士管理ICU患者谵妄行为得分情况（n=194，Χ±S，分）

3 讨论

3.1 ICU护士对谵妄知识了解程度和培训情况较差，培训力度有待加强 本调查结果显示，仅有12.9%的ICU护士对谵妄知识非常了解，35.1%接受过相关培训，与国内外相关研究结果一致。国内有研究[13]显示对ICU谵妄综合知识“十分清楚”的护士占6.5%，26.9%的护士接受过培训。国外有研究[12，14-15]报道，44.0%～69.3%的护士未接受过谵妄培训，但是有研究显示[16]，对护士培训后谵妄发生率下降了54.29%。因此，建议护理管理者加大培训力度。从已接受培训护理人员的培训地点和内容分析，接受培训内容全面，途经广泛。从培训时间和方式看，接受培训时间较分散，多为远期培训，培训方式以学术会议和同事交流为主，而加强继续教育是提升ICU谵妄护理水平切实有效的方式，在众多医学继续教育项目中，关于继续教育的投入不足，方式落后使得ICU谵妄的前沿专业知识的继续教育很难开展，因此，加大继续教育的投入提升ICU护士的ICU谵妄护理能力，弥补专科疾病带来的缺陷，这也是综合性医院提高医院安全质量的重要措施之一。有研究[6]总结国外通过网络教育培训的基础上加强床旁带教，将临床谵妄指南制成卡片和海报形式进行宣传，采用教学课程和视频教学等结合多种手段和方法进行教育培训，结果比单一培训方法有效。国内可在网络教学方面加强，结合国内谵妄研究现状，采用理论学习、情景模拟、早交班、案例分析等方式进行培训，进行必要的理论和临床考核检查，奖励优秀学员，调动护士积极学习新知识、新技术。

3.2 ICU护士对谵妄知识、态度、行为得分情况

3.2.1 ICU护士对ICU患者谵妄知识得分整体偏低

本调查结果显示，ICU护士谵妄知识得分为（7.29±0.16）分，总体及格率 49.1%，谵妄知识水平整体偏低，而且国内外的相关研究[8-9，12-13，15]谵妄知识部分均不乐观，多为对ICU谵妄最新的评估内容和方法认知度低，ICU护士临床识别、监测和处理能力不足，ICU护士对ICU谵妄知识掌握程度偏低等。本研究比较各条目知晓率，知晓率较高的条目主要包括对不同类型谵妄患者选择正确的临床护理措施，对谵妄患者防跌倒和自我损伤的正确护理，主要体现了ICU护士在临床护理干预方面具备较好的知识能力，说明ICU护士在临床护理ICU谵妄的措施有较多的经验，这与国内关于ICU谵妄的研究[17-19]多致力于临床干预处理ICU谵妄措施一致。知识知晓率较低的条目主要包括适合ICU使用的谵妄评估工具的选择，对ICU谵妄的临床识别要点等，主要反映了ICU护士在评估识别ICU谵妄方面知识能力不足，可见临床中对于ICU谵妄诊断评估工具的了解仍有待提高，在识别ICU谵妄国内仍需要可靠的指导。因此，建议加强对ICU患者谵妄的临床识别和护理干预，构建谵妄风险模型，尤其是ICU谵妄的识别、监测及处理的系统化结合，通过科学严谨的大样本研究全面评估，形成较高敏感性和特异性的谵妄风险评估系统，提高ICU护士在临床护理工作中对ICU谵妄的预防、识别水平。

3.2.2 ICU护士对ICU谵妄护理态度不理想 本研究结果显示，ICU护士谵妄态度得分为（65.21±7.28）分，与潘亚丽等[8]报道的结果相比，护士对ICU谵妄的护理态度尚可，但仍有待拓展和深入。ICU护士认为临床中需要了解相关知识，在识别ICU谵妄中占重要角色，可见ICU护士已意识到谵妄知识对帮助护理工作的重要意义。ICU谵妄发生率高，由于谵妄的发生，使患者本已严重的病情变得更加复杂，ICU护士有必要了解ICU谵妄相关知识，提高ICU护士对ICU谵妄的识别和预防评估以及护理方法，以有效预防ICU谵妄的发生。本研究结果显示，ICU护士认为自身ICU谵妄知识不能满足临床需要，可能进一步提示知识更新，拓展能力的继续教育势在必行，在医疗环境日新月异的时代，需要将新成果充实到临床实际工作中，培养实用型护理人才。有护士仍认为可依据临床经验或临床需要评估ICU谵妄，这可能是因为ICU护士工作繁忙，护理工作量大，护理内容多，降低了ICU护士对ICU谵妄评估识别的积极性。有研究表明[19]仅依靠临床经验会造成3/4的谵妄患者被漏诊或误诊，从而延误了谵妄的早期治疗，加重谵妄的不良影响。因此，建议管理者制定可行有效的临床ICU谵妄评估流程，优化强化ICU谵妄评估系统，提高ICU护士对ICU谵妄的关注度和积极性[20-22]。此外，ICU护士对ICU谵妄需要多学科团队的合作，美国危重病学院发布的《2013年ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》推荐ICU工作中采取跨学科的ICU团队工作模式，护士参与完成的治疗方案效果比医生管理要好[23]，使ICU护士成为医生的最佳助手而不仅是医嘱的执行者，这样才能促进对ICU谵妄的管理。

3.2.3 ICU护士对ICU患者谵妄护理行为仍有不足

本研究结果显示，ICU护士行为得分为（16.65±0.21）分，高于潘亚丽等[8]的调查结果。使用ICU谵妄评估工具条目得分最低，虽然护士24 h为患者提供护理，是实施ICU谵妄评估的最佳人选，但是在ICU患者谵妄的临床实际干预中医生占有主导性，护士多数作为实施者，实施主动评估滞后。因此，建议制定适合ICU护士的可参照的标准及规定，借鉴先进经验，提高评估积极性，促进医护配合[24]。有研究[17]认为ICU护士评估实施行为运用的障碍主要包括护士缺乏工具操作知识，增加工作量，浪费时间以及工具并不能改善患者预后。因此，建议研究者针对ICU谵妄评估工具做进一步的研究和改进。同时，建议护理管理者设立质量控制小组，深入分析和讨论质量改进存在问题并定期总结，动态、连续性质量控制数据反馈。“及时反应患者意识状态”条目得分最高，表明ICU护士具备发现问题的能力，意识状态是ICU谵妄的主要评估内容之一，ICU护士主动对患者意识进行评估为患者后期的治疗和护理提供较大预防性协助。

综上所述，ICU护士对谵妄知识的了解程度和培训情况较差，ICU护士谵妄知识、态度、行为得分整体偏低。建议加强ICU谵妄知识的培训，制定可广泛应用于ICU的ICU谵妄标准化评估流程；多学科相互协作互补，团队合作，提高ICU护士信任、责任感与积极性，从而优化ICU谵妄的管理。本研究的不足之处在于，未对ICU谵妄的培训形式和评估障碍进行深入调查研究，网络问卷回应率偏低，有待于在今后进一步探讨。

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