腹腔镜下输卵管切开取胚联合输卵管通液术对远期妊娠的影响

韩玉英

摘   要：目的  探討异位妊娠患者腹腔镜下行输卵管切开取胚术联合输卵管通液术对远期妊娠结局的影响。方法  选择2015年1月～2016年7月在我院妇科治疗的输卵管妊娠患者138例，依据手术方式不同分为实验组70例和对照组68例，实验组行腹腔镜下患侧输卵管切开取胚术及子宫输卵管通液术，对照组单纯行患侧输卵管切开取胚术，比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院天数，及术后2年内妊娠情况。结果  两组患者术中出血量，手术时间、术后排气时间、住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验组术后2年内再次异位妊娠率为4.23%，3例再次异位妊娠再次行腹腔镜手术，46例宫内妊娠，8例继发性不孕，6例失访。对照组的再次异位妊娠率为16.18%，11例再次异位妊娠再次行腹腔镜手术，30例宫内妊娠，13例继发性不孕，7例失访。实验组的再次异位妊娠率低于对照组，再次宫内妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  腹腔镜下切开取胚术联合输卵管通液术可同时在术中判断对健侧输卵管通畅度，还可指导通而不畅甚至堵塞输卵管术中同时治疗，可能有助于降低再次异位妊娠的概率。

关键词：异位妊娠;腹腔镜输卵管切开取胚术;输卵管通液术;远期妊娠

中图分类号：R713.8                                    文献标识码：A                              DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.030

文章编号：1006-1959（2018）21-0109-03

Effect of Embryo Extraction by Laparoscopic Oviduct Incision Combined with Hydrotubation on Long-term Pregnancy

HAN Yu-ying

（Department of Supplementary，Zhuhai Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Zhuhai 519000，Guangdong，China）

Abstract：Objective  To investigate the effect of Embryo Extraction by Laparoscopic oviduct incision combined with Hydrotubation on the long term pregnancy outcome in patients with ectopic pregnancy. Methods  138 cases of tubal pregnancy treated in our hospital from January 2015 to July 2016 were divided into experimental group （n = 70） and control group （n = 68）. The patients in the experimental group were treated with laparoscopic oviductal incision and Hydrotubation， while the control group were treated with oviductal oviduct incision alone.The time of operation， the amount of blood lost during operation， the time of exhaust after operation， the days of hospitalization， and the pregnancy in two years after operation were compared between the two groups. Results  There was no significant difference in blood loss， operative time， postoperative exhaust time and hospital stay between the two groups（P > 0.05）.In the experimental group， the rate of re-ectopic pregnancy was 4.23% within 2 years after operation. Three cases of ectopic pregnancy were followed by laparoscopic surgery， 46 cases of intrauterine pregnancy， 8 cases of secondary infertility， and 6 cases were lost to follow-up. The re-ectopic pregnancy rate of the control group was 16.18%. 11 cases of ectopic pregnancy were followed by laparoscopic surgery， 30 cases of intrauterine pregnancy， 13 cases of secondary infertility， and 7 cases were lost to follow-up. The rate of re-ectopic pregnancy in the experimental group was lower than that in the control group， and the intrauterine pregnancy rate was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion  Embryo Extraction by Laparoscopic oviduct incision combined with Hydrotubation  can simultaneously determine the patency of the unobstructed fallopian tube and may be helpful to reduce the probability of ectopic pregnancy.

Key words：Ectopic pregnancy;Laparoscopic oviductal incision for embryo extraction;Hydrotubation;Long-term pregnancy

异位妊娠（ectopic gestation）是妇科常见急腹症之一，死亡率约占妊娠期疾病的9%，若不及时治疗可危及患者的生命，最常见为输卵管妊娠，约占95%[1-3]。近年来，随着宫腔操作手术、盆腔炎性疾病及性传播疾病的增加，异位妊娠发病率也呈上升趋势[4]。腹腔镜手术已成为治疗输卵管妊娠的首选[5]，腹腔镜下输卵管切开取胚术不但保留了输卵管的完整性又为远期再次生育提供了条件，成为目前治疗有生育要求的输卵管妊娠患者的首选手术术式。对于此类患者，除治愈此次异位妊娠外，治疗后远期获得正常宫内妊娠也是选择手术方式的参考因素之一[6]。本研究旨在探讨异位妊娠患者术中保留输卵管同时行通液术，了解健侧输卵管通畅情况，评估这种手术方式对患者远期妊娠情况的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  2015年1月～2016年7月珠海市中西医结合医院收治的输卵管妊娠患者138例，年龄18～40岁，平均年龄（23.60±2.11）岁;停经35～78 d，平均停经时间（57.24±3.23）d，均有生育要求。术前将术中同时行子宫输卵管通液术的风险及可行性向患者交代后，同意并要求同时行子宫输卵管通液术患者实验组，只行输卵管切开取胚术者纳入对照组。两组患者的年龄、停经时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组  腹腔镜手术：患者取截石位，于脐下缘环形切开皮肤长10 mm，用气腹针穿刺进入腹腔，充入CO2气体3.0～3.5 L，置套管放入腹腔镜，于左侧麦氏点对应处切5 mm的切口，右侧脐下根据术者习惯切5 mm的切口，分别放置5 mm套管按放器械进行操作。吸引器清除盆腔的积血及凝血块，松解盆腔粘连。在腹腔镜下寻找患侧输卵管，在患侧输卵管最膨隆、管壁最薄弱处，先在其输卵管系膜处局部注射垂体后叶素（规格：1 ml：6 U;厂家：南京新百药业有限公司;批号1180303）6 U，后用单级电刀沿输卵管纵向切开，完全清除妊娠组织，将取出组织放置标本袋，自左侧腹部切口取出。在操作过程中利用双极电凝止血， 后用可吸收线分层缝合输卵管肌层及输卵管系膜层。

1.2.2实验组  在完成对照组手术操作后，由助手经宫颈插入一子宫输卵管通液管，加压注入美兰（规格：2 ml：20 mg;厂家：济川药业集团有限公司;批号：1606012），在腹腔镜下观察双侧输卵管通畅情况， 通液术提示为阻塞的输卵管可根据情况行粘连松解术或输卵管伞端造口术，最后用生理盐水反复冲洗盆腔。

1.3观察及随访  ①继发性不孕患者排除丈夫精液问题及排除排卵异常外，向患者告知宫腔镜联合腹腔镜检查术既能明确诊断，又能起治疗作用后，经患者同意后入院行腹腔镜探查联合宫腔镜检查，若术中发现输卵管伞端闭锁，当下即行输卵管造口术，或输卵管近端堵塞，及时行COOK导丝疏通输卵管。②所有患者术后监测血HCG值直至<5 mIU/ml，恢复正常月经后均不采取任何避孕措施，随访18个月，记录患者再次异位妊娠及正常宫内妊娠情况。

1.4统计学处理  用统计学软件 SPSS 21.0 进行数据分析。计数数据以%表示，行χ2检验; 计量数据以（x±s）表示，采用t 检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2结果

2.1手术情况比较  140例患者均经腹腔镜确诊为输卵管妊娠，均未破裂。手术均在腹腔镜下完成，无中转开腹，其中99例患者有不同程度的盆腔粘连，术中予粘连松解术。两组病人手术时间、术中出血量、术后排气时间、平均住院天数比较情况，见表1。

2.2随访及预后  实验组术后2年内有3例患者因再次异位妊娠入院，其中1例为同侧输卵管异位妊娠，2例为对侧输卵管异位妊娠，再次异位妊娠率为4.23%，46例宫内妊娠，8例继发性不孕，6例失访。对照组有11例患者因再次异位妊娠率入院，其中3例为同侧输卵管异位妊娠，8例为对侧输卵管异位妊娠，再次异位妊娠率为16.18%，30例宫内妊娠，13例继发性不孕，7例失访。两组同侧再次异位妊娠患者均行患侧输卵管切除，对侧输卵管妊娠患者行腹腔镜患侧输卵管切开取胚术+通液术;实验组的术后正常宫内妊娠率高于观察组，而对照组的术后再次异位妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

异位妊娠是指受精卵着床并发育在正常宫腔外，是妇科的最常见急症之一。近年来发现，未婚或未育且要求保留输卵管完整性及生育功能的患者越来越多。有学者[7]认为腹腔镜输卵管切开取胚术后电凝止血可明显减少术中出血、使术野有更高的清晰度、術后反应轻等优点，可降低术后盆腔粘连，保持输卵管通畅，提高远期正常妊娠率等优点，但也有研究认为电凝存在热传导缺点，有潜在热损伤输卵管的风险，有增加输卵管及盆腔粘连发生的风险，降低正常妊娠，增加再次异位妊娠的风险[8]。腹腔镜输卵管切开前于输卵管系膜注射垂体后叶素可减少术中出血量，尽量少用电器械凝血，用可吸收线缝合输卵管，减少电器械止血对周围组织产生热传导损伤，降低对患侧输卵管组织的损伤。腹腔镜输卵管切开取胚术后同时行输卵管通液术，若通液术提示存在阻塞的输卵管行粘连松解术或输卵管伞端造口术，在尽可能恢复盆腔正常结构同时，检查双侧输卵管的通畅性，术时用大量生理盐水反复冲洗盆腔可避免宫腔血液及子宫内膜逆流至腹腔而发生内膜异位的可能，从而降低异位妊娠再次发生率。

因单纯行患侧切开取胚术，无法知晓对侧输卵管通常情况，临床上有些医生可能会建议患者下次妊娠前行输卵管造影检查，然而传统造影剂刺激性大，易引起化学性腹膜炎或异物反应而导致腹痛等。且子宫输卵管造影在诊断输卵管堵塞及通而不畅时由于众多原因常出现假阳性，有研究显示[9]，当造影管插入宫腔内顶端偏向一侧子宫角，与子宫角部无明显间隙时;或者盆腔存在输卵管积水、肿瘤、手术史及子宫周围组织粘连时均易出现假阳性结果[10]。最后可能形成需再次行腹腔镜检查的建议，故异位妊娠患者行腹腔镜手术时同时行输卵管通液术，不仅判断输卵管通畅性准确率高，术中若发现可能影响妊娠的粘连可以同时行粘连分解和伞端造口术，从某种程度上减少了患者术后行子宫输卵管造影的或可能再次手术的经济及心理负担。

因我市外来人口较多，失访患者均为此次手术后返回当地工作及居住，研究组6例失访，对照组7例失访，分析时将对照组7例均算正常宫内妊娠，研究组6例均算异位妊娠，从新计算研究组正常宫内妊娠率为65.71%，对照组正常宫内妊娠率为52.86%，实验组仍高于对照组，说明失访数并未对最后的结论产生影响。

综上所述，腹腔镜下输卵管切开取胚同时行输卵管通液术，不但可判断对健侧输卵管通畅度，还可指导治疗输卵管通而不畅甚至输卵管堵塞，可降低再次异位妊娠的概率，也可以减少患者因对侧输卵管不通需要再次腹腔镜手术治疗的概率，减轻了部分患者的经济及心理负担。

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[3]李翠梅，翟晓枝，刘佩秀.未破裂型输卵管妊娠阴道超声引导下介入保守治疗效果观察[J].中国药物与临床，2016，16（4）：520-521.

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[7]Mol F，van Mello NM，Strandell A，et al. Cost-effectiveness of sal-pingotomy and salpingectomy in women with tubal pregnancy（a ran-domized controlled trial）[J].Hum Reprod，2015，30（9）：2038-2047.

[8]Kostrzewa M，Zy？a M，Litwińska E，et al.Salpingotomy vs salpingectomy--a comparison of women's fertility after surgical treatment oftubal ectopic pregnancy during a 24-month follow-up study [J].Ginekol Pol，2013，84（12）：1030-1035.

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