不同管饲方式肠内营养支持在ICU机械通气患者中的效果观察

曹金凤，倪娟娟，张 静

（南京医科大学附属江宁医院，江苏 南京 211100）

不同管饲方式肠内营养支持在ICU机械通气患者中的效果观察

曹金凤，倪娟娟，张 静

（南京医科大学附属江宁医院，江苏 南京 211100）

目的探讨不同管饲方式肠内营养支持在ICU机械通气患者中的效果。方法选择2015年2月～2017年2月在我院ICU机械通气的患者86例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各43例。对照组给予注射器间歇管饲，观察组给予肠内营养泵控制的持续缓慢管饲。收集两组患者管饲前、管饲后2周空腹静脉血各5 mL，检测患者血白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平。比较两组患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、消化系统并发症发生率、入住ICU时间、机械通气时间。结果肠内营养后，两组患者营养指标均高于治疗前，且观察组营养指标显著高于对照组（P＜0.05）；观察组肠道不耐受性、VAP发生率、入住ICU时间及机械通气时间均显著低于对照组（P＜0.05）。结论肠内营养泵控制的持续缓慢管饲相较于间歇管饲法具有更好的肠胃耐受性，且持续缓慢管饲可显著改善患者的营养状况，缩短机械通气患者入住ICU时间和机械通气时间，值得临床推广。

肠内营养泵持续缓慢管饲；间歇管饲；肠内营养支持；ICU；机械通气

危重症机械通气患者往往处于高代谢分解状态，机体多存在低蛋白血症，进而造成免疫功能受损、营养不良[1]。临床关于不同管饲方式肠内营养支持效果，存在诸多争议[2]。本次研究主要探讨不同管饲方式肠内营养支持在ICU机械通气患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月～2017年2月在我院ICU机械通气患者86例。纳入标准：（1）在ICU治疗并机械通气＞48 h者；（2）需经鼻胃管行胃肠内营养者；（3）临床资料完善者；（4）无肺部感染及肝功能异常者。排除标准：（1）临床资料欠缺者；（2）能自行进食者；（3）肠内营养和肠外营养联合使用者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各43例。观察组男23例，女20例，年龄55～70岁，平均年龄（61.02±0.83）岁；对照组男22例，女21例，年龄54～71岁，平均年龄（62.734±0.85）岁。两组患者均使用同一种肠内营养制剂，且一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者家属及清醒患者均对本次研究知情，且签署知情同意书。本次研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

每日更换，操作者严格洗手，保证营养液的洁净度；间断管饲的营养液开启后冰箱保存期限24 h；使用肠内营养泵持续泵入的营养液500 mL，应在8 h内输注结束；输注后胃管内残留营养液需冲净。③基础护理：管饲期间，抬高床头（30～45°），使用复方氯己定进行口腔护理4次/d；按需翻身、拍背，防止发生压疮、坠积性肺炎等并发症；④机械通气护理：落实VAP集束化预防措施[4]；按需浅层吸痰：间歇管饲的患者在吸痰后进行管饲，使用肠内营养泵持续泵入的患者，吸痰前回抽胃内容物，当胃潴留＞250 mL时，吸痰前保证气囊充盈，吸痰时动作轻柔；监测人工气道囊内压，每4 h 1次，保持气囊压力在25～30 cmH2O，防止误吸发生。⑤反流及误吸的护理：管饲前检查胃内残留量，防止胃潴留导致胃腔内压力过高而发生反流；间断管饲后避免刺激性操作；若出现反流，立即汇报医生，停止管饲，清理口鼻腔的营养液后行气道内吸痰，查看痰液性状，如疑似误吸，遵医嘱予处理。⑥消化系统并发症护理：ICU患者长期卧床，肠蠕动减弱，粪便在肠道内滞留，遵医嘱给予管饲缓泻药、开塞露纳肛及灌肠处理，促进排便；对于腹泻患者，记录大便性状、颜色、量，送粪便常规检查或培养，调节肠内营养液的浓度、速度，提高患者的耐受程度；对于应激性溃疡的预防，遵医嘱用药。

所有符合入选标准的患者均采用鼻胃管管饲途径，入ICU 24 h内开始肠内营养。对照组采用注射器间歇管饲：鼻胃管间歇管饲从留置鼻胃管2 h后开始，每次在鼻胃管间歇管饲前接负压引流器，引出胃腔内的积气和残液，残液量＞200 mL停止肠内营养注入，并观察胃腔内有无出血，确定无出血、潴留，将床头抬高30～45°后给予注射器管饲，管饲后保持原体位约30 min。间歇管饲5～6次/d，200～300 ml/次，间隔3～4 h，总量约1000～2000 ml/d，最大量不超过3000 mL。营养液温度为38℃～40℃。管饲后均予10～20 mL温水（约37℃）冲洗鼻胃管，防止营养液堵管或发酵。观察组采取肠内营养泵控制的持续缓慢管饲法：留置胃管2 h后开始，采用肠内营养泵和肠内营养输注器持续缓慢输注营养液，输注速度开始时约10～20 ml/h，若患者无反流、腹泻等不良反应，则调整到50～60 ml/h，24 h调整到100 ml/h[3]。持续输注约11～20 h/d，总量以1000～2000 ml为宜，最多不超过3000 ml。肠内营养输注器更换1次/d。

两组患者采取同质化护理：①置管护理：置入鼻胃管前向患者家属及清醒的患者详细解释置入鼻胃管的目的、意义、不适等，让其有充分心理准备，置入鼻胃管时动作轻柔，遵守无菌原则，胃管置入后，双人确定管道位置并以高举平台法固定；②管饲护理：每次管饲前均至少以两种方法确认胃管位置；管饲用物

1.3 观察指标

收集两组患者管饲前、管饲后2周的空腹静脉血各5 mL，检测患者血白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平。对比两组患者VAP发生率，观察肠内营养耐受性、入住ICU时间、机械通气时间。VAP诊断标准[4]：机械通气48 h后至拔管后48 h内出现：①体温＞38.5℃；②外周血白细胞总数升高＞10×109／L；③X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶；④呼吸道出现较多脓性分泌物；⑤支气管深部痰培养至少有1种致病菌生长。符合以上5项中的4项即可诊断为VAP。

1.4 统计学方法

本次研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后营养指标水平比较

两组患者治疗前营养风险筛查及体重指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者白蛋白、转铁蛋白水平、前白蛋白水平均显著高于治疗前，且观察组显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后营养指标水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前后营养指标水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；表示与观察组比较，^P＜0.05

组别 时间 白蛋白（g/L） 转铁蛋白（mg/dL） 前白蛋白（mg/L）观察组 治疗前 27.88±1.09 223.27±28.83 182.37±24.77治疗后 33.03±1.29* 273.38±24.03* 214.83±23.83*t 19.996 8.755 6.193 P 0.000 0.000 0.000对照组 治疗前 27.53±1.27 228.38±29.85 181.29±23.75治疗后 31.32±1.92*^ 262.32±23.09*^ 200.36±25.50*^t 10.796 5.898 3.589 P 0.000 0.000 0.001

2.2 两组患者消化系统并发症情况比较

结果显示，观察组出现1例反流，1例腹胀腹泻，2例应激性溃疡；对照组出现10例反流，8例腹泻，7例肝损害，10例应激性溃疡。观察组消化系统并发症情况显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者肠道不耐受性情况比较

2.3 两组患者呼吸机相关性肺炎发生率、住ICU时间及机械通气时间比较

结果显示，观察组入住ICU时间、机械通气时间均显著低于对照组，且VAP发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者肺炎发生率、住ICU时间及机械通气时间比较

3 讨 论

ICU主要收治危重症患者，需严密监测病情和机械通气的患者较常见，其机体往往处于应激状态，分解代谢增加，可导致不同程度的营养不良，加重病情，影响康复速度[5],需要给予早期营养支持。目前营养支持主要分为早期肠外营养、早期肠内营养。对于胃肠道尚有功能的患者要早期给予肠内营养支持，选择适合的营养制剂和输注方式，可以为患者提供必需的营养物质，纠正营养不良，减少蛋白质消耗，改善负氮平衡，缩短病程。

目前ICU开展的肠内营养支持不同管饲方式主要包括肠内营养泵控制的持续缓慢管饲和间歇管饲法，上述两种方式护理效果文献报道不一。通过本次研究显示，不同管饲方式对患者的营养支持效果不同，使用肠内营养泵的患者并发症较少，营养指标效果较好。间断管饲时，单次大量的肠内营养液进入胃肠道，易导致患者不耐受，影响营养物质的吸收，而胃内压力的上升刺激迷走及交感神经，会出现呛咳、反流等并发症；肠内营养泵持续泵入时，营养液匀速的进入胃肠道内，胃内压力稳定，提高了肠内营养的耐受性和营养支持效果，从而减少反流等并发症发生，改善患者的预后。

研究表明，ICU机械通气所致的呼吸机肺炎大多为误吸造成的吸入性肺炎[6]，因正压通气间接增加了腹内压，影响了胃肠道功能，特别是当气道压力和呼气末正压较高时，原有的腹式呼吸显著减弱[7],加之机械通气患者吸痰次数频繁，呛咳时引起气道痉挛导致胃内容物逆食管壁上行，引起反流导致VAP发生。肠内营养泵控制的持续缓慢管饲因速度均匀、每次注入的量小、注入时间长，不会造成胃内压急剧升高而反流[8]，这也是本研究中观察组VAP发生率明显低于对照组的原因，但在护理过程中要维持气囊压力的有效范围，吸痰前评估患者的胃潴留情况，吸痰时观察痰液的色、质、量，在肠内营养过程中动态连续观察患者。

综上所述，持续缓慢管饲相较于间歇管饲具有更好的胃肠耐受性，缩短机械通气患者入住ICU时间和机械通气时间，值得临床和护理推广，但是本组样本量较少，且为单中心研究结果，仍需要更多病例、多中心研究。

[1] Salari P, Mojtahedzadeh M, Abdollahi M. Influence of serum epidermal growth factor on mechanical ventilation and survival in patients with acute respiratory distress syndrome[J].Therapy,2017,2(3):393-398.

[2] 霍佳佳,付 红,王长青.神经内科ICU患者肠内营养的支持及护理[J].当代护士,2016,10(1):41-42.

[3] 徐文香,朱希芳,吴秀花,等.肠内营养不同输注方式对急性脑梗死致假性球麻痹预后的影响[J].中国实用护理杂志,2016,32(20):1525-1530.

[4] 中华医学重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-543.

[5] Otero D P, Domínguez D V, Fernández L H, et al. Preventing facial pressure ulcers in patients under non-invasive mechanical ventilation: a randomised control trial[J]. Journal of Wound Care,2017,26(3):128.

[6] 胡学军,佟翠艳,李秋霞.高龄长期鼻饲患者误吸风险评估与吸入性肺炎集束化管理[J].中国临床实用医学,2016,7(2):95-96.

[7] 姚碧君,黄 靖,陈燕枫,等.不同肠内营养脑卒中患者发生呼吸机相关性肺炎的观察[J].上海预防医学,2015,27(7):429-430.

[8] 关 雨,赵力艳.意识障碍患者肠内营养输注方式对比观察[J].现代预防医学,2013,40(10):1855-1857.

R459.3

B

ISSN.2096-2479.2017.49.163.02

曹金凤（1972-），女，江苏南京人，本科，副主任护师，研究方向：重症监护

张 钰