根本原因分析法在ICU静脉治疗不良事件管理中的应用

李小洁，张素兰，乔 艳

（四川省肿瘤医院，四川 成都 610041）

根本原因分析法在ICU静脉治疗不良事件管理中的应用

李小洁，张素兰，乔 艳

（四川省肿瘤医院，四川 成都 610041）

目的探讨根本原因分析法（RCA）在ICU静脉治疗不良事件管理中的应用，以改善ICU静脉治疗不良事件发生情况。方法分别统计2016年1～6月ICU实施RCA前及2016年7～12月ICU实施RCA后6个月的静脉治疗不良事件发生率、静脉治疗的质控分数，比较实施RCA前后的效果。结果实施RCA后6个月静脉治疗不良事件发生率为0.12%（3例）,低于实施RCA前6个月的0.49%（12例），差异有统计学意义（x2=4.313，P＜0.05）；实施RCA后，静脉治疗检查质控分为（96.8±2.4）分高于实施RCA前的（95.4±1.8）分，差异有统计学意义（t=2.556，P＜0.05）。结论在静脉治疗不良事件管理中实施RCA能有效降低不良事件的发生率，提高静脉治疗的护理质量

根本原因分析法；静脉治疗；不良事件

静脉治疗是将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。ICU患者每日都要进行大量的静脉治疗，安全有效的静脉治疗是护理管理者努力的方向。根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）最早是1979年美国海军应用于医疗系统调查不良事件，RCA是一种系统分析工具，主要追溯系统中的失误，不针对个人，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施,提倡建立“持续性质量改进”的团队文化[1]。四川省肿瘤医院ICU自2016年7月将RCA运用于静脉治疗不良事件分析中，取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院ICU病床23张，入住率为18～23例/d。其中护士56名，男5名，女51名；年龄20～48岁；学历：本科42名，大专14名；职称：主任护师1名，副主任护师1名，主管护师3名，护师12名，护士39名。2016年1～6月ICU静脉治疗2440例次，发生静脉治疗不良事件12例，其中药物外溢6例，药物渗出2例，标签信息错误2例，用药错误1例，血液未及时输入1例。按照中国医院协会护理事件分级标准[2]，未造成后果事件4例，隐患事件8例。

1.2 方法

（1）全员培训：2016年4月我院护理部对全院护士进行RCA培训，ICU在全院培训后进一步在科室进行学习、讨论，使每个护士都能正确掌握RCA的运用，最后进行考核，合格率为100%。（2）成立RCA小组，确立活动主题。组长由护士长担任（主任护师），组员5名，在考核成绩优异的护理安全质控员中产生，并且要求具备独立调查的能力，有优秀的分析技巧、批判性观点、态度客观的护理人员，其中副主任护师1名，主管护师2名，护师2名。（3）对已经发生的12例静脉治疗不良事件进行RCA分析、汇总。收集与事件相关的资料，包括当事者的叙述、操作过程重现与还原、操作流程图、病历资料、护理记录、环境等。每个事件的当事人都要作为特邀员参与资料的收集、分析等工作。（4）找出近端原因。采用“鱼骨图”找出事件的原因，从“人”“机”“物”“法”“环”5个方面查找，画出“鱼骨图”初步列出原因，从以下3个问题辨别是近端原因还是根本原因：当原因不存在时，此问题还会发生吗？若原因被纠正或排除，此问题会因相同因子而再次发生吗？原因的纠正或排除将仍会导致类似事件的发生吗？答“不会”者为根本原因，答“会”者为近端原因”[3]。列出影响质量问题的近端原因：①药物外溢主要近端原因：ICU的输液器是端端接口，患者静脉推注的药物较多，反复断开输液器和头皮针的接头处，导致此处连接不紧密，容易松脱，药物从此处外溢到床单、被套、病员服等处。②药物渗出主要近端原因：患者极度躁动，约束不力，防护措施不到位；镇静、镇痛不规范，医护衔接不良。③标签信息错误主要近端原因：打印标签上的字体小，治疗车摆在患者床旁，夜间为满足患者良好睡眠，关掉部分灯，导致病房光线暗，静脉治疗环境不规范。④用药错误主要近端原因：此药国产和进口的剂型都一样，只是商品名不一样。此患者刚入ICU时用国产的，医嘱更改为进口药时，护士惯性思维仍用国产药；药物相似，容易造成混淆。⑤血液未及时输入近端原因：由于护士工作较忙，接到血库取血电话，未及时从送血通道把血液取出。5类不良事件共有的近端原因：工作忙；当事人都是1～4年级护士，经验不足，执行力不强。针对近端原因及时采取改进措施，避免再次发生引起严重事件：使用螺旋接口的输液器，淘汰端端接口的输液器；和医生沟通，对烦躁、不合作的患者进行集束化镇痛、镇静；重新设计输液标签，字体加大；治疗车只能放在治疗室；科室进了新药，总务老师及时公布白板上，并且组织护士学习，加强床旁提示；取血规定首接负责制，谁接到血库取血电话，谁立即到送血通道旁取血，血库和ICU都要登记电话通知人和取血者姓名、时间，方便查询。弹性排班，高、中、低年资合理搭配，每班都有组长负责，及时整改近端原因的相关因素，阻止相同不良事件再次发生。（5）确定根本原因。主要的根本原因有：工作不细，责任心不强，安全意识薄，慎独精神差，巡视不到位导致药物外溢；未严格执行查对制度，惯性思维，导致用药错误和信息错误；对输血的重要性认识不足和输血相关知识缺乏。针对根本原因制定改进措施并实施：对ICU护士进行法律、法规、护理核心制度中的查对制度、输血制度、《静脉治疗护理技术操作规范》（2013年版）及《临床用血指南》（2013年版）培训、学习，每人都要上交学习报告；持续对护士进行护理安全理论与技能培训，强化护士安全意识，提高护士慎独精神和职业修养；规范取血流程，谁接到取血电话，及时到送血通道进行初次查对后取出血液，送到患者床旁和主管床位的护士进行两种以上方式的身份识别核对患者，再次进行双人核对输血信息。培训方式有多媒体授课、现场操作示范、案例分析、护理查房、资料发到ICU QQ群里自学等多种形式，每月随机抽查考核，检测掌握效果；护士长、质控组长加强督促检查。

1.3 评价方法

（1）分别统计2016年1～6月（实施RCA前6个月）和2016年7～12月（实施RCA后6个月）ICU静脉治疗总例数及发生不良事件件数，不良事件数除以静脉治疗总人数，为静脉治疗不良事件发生率，采用百分率表示；（2）分别统计实施RCA前6个月和实施RCA后6个月医院静脉治疗护理质量小组每月对ICU检查得分情况，静脉治疗质量检查小组成员由医院资深的静脉治疗专家和护理部主任组成，检查表有5个母条目、26个子条目，随机抽查5名患者和主管患者的护士，1每个月检查1次，满分为100分，实施RCA前后用同一检查表。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实施RCA前后6个月静脉治疗不良事件发生率比较

实施RCA后静脉治疗不良事件发生率明显低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 实施RCA前后6个月静脉治疗质控分数比较

实施RCA后静脉治疗检查质控分数明显高于实施RCA前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 实施RCA前后静脉治疗不良事件发生率比较（n，%）

实施前 2440 12 0.49实施后 2450 3 0.12 x2 4.313 P＜0.05

表2 实施RCA前后静脉治疗质控分数比较（ ±s，分）

表2 实施RCA前后静脉治疗质控分数比较（ ±s，分）

时间 n 静脉治疗质控实施前 30 95.4±1.8实施后 30 96.8±2.4 t-2.556 P＜0.05

3 讨 论

RCA通过广泛收集资料并进行系统分析,有助于充分发掘系统缺陷，使护士深入了解造成不良事件的过程及原因；促使管理者更新管理理念[4]。工作缺陷防范是一个比较复杂过程，它与人为、设备因素、可控制和不可控制的外在环境因素都密切相关[5]。而护理工作中多为人为判断与操作，因此，人为错误无法绝对避免，需要从构建安全工作环境，包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备、等方面着手，将可能发生的人为错误降最低。毕娜和王建荣[6]认为查对环节是输液高风险环节。我科发生的1例用药错误和2例标签信息错误，都是未进行严格查对导致。教育培训是系统缺陷中最多见的原因[7]。低年资护士是发生护理缺陷高发人群，操作者的操作技术、知识技能达不到相关技术操作规范。我科发生的6例药物外溢、2例药物渗出、1例延迟输血均与安全意识不够、操作技能欠规范有关。持续对不同年资的护士进行法律、法规、制度、职责、相关理论及技能培训，定期检测掌握效果，提高职业修养、理论水平及技能水平。静脉治疗质控分数明显提高，静脉治疗不良事件发生率有效降低。

RCA为护理管理者提供了一种系统的科学护理安全管理新方法，为护士提供了深入分析不良事件的新工具。虽然RCA不能提早阻止错误发生，但能起到亡羊补牢的作用。我科对实施RCA后发生的静脉治疗不良事件继续使用RCA分析，找出近端原因和根本原因，提出整改措施，使静脉治疗不良事件进一步降低，以达到持续性质量改进为目的，保障患者的安全。

[1] 王翠玲.181例护理不良事件的根本原因分析[J].护理研究,2013,27(9):854.

[2] 彭刚艺,陈伟菊.护理管理工作规范[M].4版.广州:广东科技出版社,2012:108.

[3] 姜玉娥,熊 勇,杨 丽.根本原因分析法在儿科输液不良事件管理中的应用[J].中华现代护理杂志,2013,19(1):79-81.

[4] 邹丽娟,常后婵,王慕华.根本原因分析法在手术室输血安全管理中的应用[J].护理学杂志,2012,27(14)(外科版):6-7.

[5] 卢彩霞,郑 芹,叶志霞.根本原因分析法在静脉输液安全管理中的应用[J].护理实践与研究,2014,11(1):141-142.

[6] 毕 娜,王建荣.静脉输液技术环节风险评价的研究[J].护理管理杂志,2011,11(11):761-763.

[7] 徐鋆娴,马小琴.根本原因分析法用于护理安全管理的研究进展[J].护理研究,2014,28(7):2433-2435.

The application of Root Cause Analysis to the management of adverse events of ICU intravenous therapy

LI Xiao-jie, ZHANG Su-lan, QIAO Yan
(Sichuan Cancer Hospital, Sichuan Chengdu 610041, China)

Objective In this paper we investigate the application of Root Cause Analysis (RCA) to the management of adverse events of ICU intravenous therapy，in order to improve the situation of adverse events of ICU intravenous therapy.Methods We count respectively the rate of adverse events of ICU intravenous therapy and the fraction of nursing quality to compare the therapeutic results, within 6 Months before and after the application of RCA during January-June.2014 and July-December.2014. Results Finally, the rates of adverse events was 0.12% (3 cases) after the application of RCA，which is lower than 0.49% (6 cases) before the application of RCA, (x2=4.313,P＜0.05), the differences is statically significant; the fraction of nursing quality is (96.8±2.4) after the application of RCA, which is higher than (95.4±1.8) before the application of RCA,(t=2.556,P＜0.0), the differences is statically significant. Conclusions So we can reduce the incidence rates of adverse events of ICU intravenous therapy and improve the nursing quality effectively by applying RCA.

Root Cause Analysis; Intravenous therapy; Adverse events

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.49.2.02

张 钰