一例热射病患者的急诊照护经验

李晶晶

（北京清华长庚医院，北京 100044）

一例热射病患者的急诊照护经验

李晶晶

（北京清华长庚医院，北京 100044）

热射病是重度中暑的一种，随着医疗技术不断进步，对于中暑及时救治，可以有效防止中暑的进一步加重，但是因前期救治不及时等相关原因，导致出现热射病时，往往会给患者造成重大伤害，会导致死亡率的高升，严重影响患者预后；故本文针对一例重度中暑---热射病患者的护理过程，来分享热射病的照护经验，文章通过对患者的十一项功能性健康型态评估，明确这例热射病患者的主要问题为体温过高及清理呼吸道无效，通过联合降温及不断锻炼患者咳嗽力量与次数，解决患者存在的问题，最终患者恢复良好。建议对于热射病患者使用联合降温方式，可以快速有效的控制患者体温，改善患者预后；控制体温稳定后指导患者锻炼咳嗽力量和次数，逐步拔除气管插管，恢复患者呼吸功能。

热射病；体温调节；护理

高温高湿的夏季，极易出现中暑，而热射病是属于重度中暑，是一种致命的急症，常伴有高热、痉挛、昏迷等症状，从而发生多脏器功能衰竭。热射病一旦发生，高死亡率及持续的神经损害急需紧急处理。死亡率与体温升高幅度、到开始采取降温措施的时间，以及受累器官的数量有关[1]，早期诊断、快速降温措施的实施及其他支持治疗可以减少热射病患者的死亡率，若不及时处理，可能产生严重危及生命之后果。

在急诊一线更能第一时间接触中暑患者，此次在急诊成功救治1例热射病伴高热昏迷的患者，引发分析此案例之动机，希望在对热射病的患者早期急救、快速降温及护理要点等方面进行经验分享。

1 资料与评估

1.1 临床资料

房某，男，23岁，汉族，未婚，高中文化，父母体健，无宗教信仰。

1.2 既往病史及家族史

无既往疾病史及家族史。

1.3 入院经过及治疗

2017年7月4日患者因于室外长时间高温环境下工作，突发意识丧失，四肢抽搐，血压降低同时伴有高热39.5℃，入室后于降温、抗感染、脱水降颅压、抑酸保胃、静脉营养、呼吸机辅助通气为主，7月4日患者通过联合降温，快速有效控制体温在37.5℃左右；气管插管呼吸机辅助通气，7月9日患者体温控制在37℃左右，自主呼吸逐渐增强，予锻炼呼吸功能，7月12日患者拔除气管插管，病情平稳，收住普通病房继续治疗。

1.4 护理评估

7月4日～12日，以观察、身体评估、与家属沟通方式，搜集个案生理及心理资料。

（1）健康认知及健康处理型态：个案一向健康状况良好，无病史；无抽烟、喝酒的习惯；但无定期体检计划，自我健康管理差。

（2）营养代谢型态：患者身高165 cm，体重61 kg，BMI为22.4，住院期间无法进食，以静脉营养为主；家属代诉患者平日没有饮食上的偏好，发病前摄取水量大约3000 ml/d，营养状况良好；此次入院7月4日体温最高39.5℃，入室后4 h逐步降温并稳定在37.5℃左右；7月5～7月9日体温控制在37℃左右。

（3）排泄型态：患者留置导尿，无排尿困难情形。住院期间约解便1次/d，成形黄色软便、量中，无排便困难情况。

（4）活动-运动型态：住院前，日常生活均自理，平时因从事的是户外体力劳动；此次入院，7月4号患者因热射病累及呼吸功能，予患者气管插管辅助通气，药物镇静，患者气管插管7号气管插管，距离门齿深度23 cm：体温37～40℃、心跳为90～120次/min、呼吸18～25次/min、血压为90～140/40～68 mmHg，血氧浓度94～99%。按需吸痰，痰液量多呈黄色粘稠状，无法床上活动，需协助翻身、拍背；7月6日7～月11日逐步减少患者镇静药物，锻炼其呼吸肌肉力量及咳嗽力量；7月12日患者进行锻炼后，尝试脱机拔除气管插管，过程顺利，拔管后，患者呼吸正常，未出现呼吸困难状况，可自主咳嗽，咳出痰液。

（5）睡眠-休息型态：患者气管插管，住院早期于持续镇静状态；拔管后，可安静入睡

（6）认知-感受型态：患者早期镇静，无法交流；后期拔除气管插管后，可正常交流，对于人事物定向清楚，听力、视力均正常。

（7）自我感受-自我概念型态：后期拔除气管插管后，患者自我感受认知正常，可与医护人员正常沟通，无躁动，不安等

（8）角色-关系型态：家属代诉患者平素生活与家人及朋友相处良好，住院期间都有朋友来探视。

（9）性-生殖型态：未婚。

（10）适应-压力耐受型态：家属代诉患者平日主要压力来自工作，但可以自我调解，此次入院患者最大压力源来自疾病本身。

（11）价值-信念型态：患者家属代诉患者平素工作辛苦，健康管理意识差，无宗教信仰，与家人及朋友相处关系良好。

2 文献查证

2.1 热射病

热射病（Heat stroke）：是指机体长时间暴露在高温环境中（经典型热射病）或在高温高湿环境下剧烈体力劳动时（劳力性热射病），核心体温升高＞40.5℃，因热作用而导致的一组急性热致疾病[2]。热射病病死率较高，其预后常与机体高热程度及受热时间有关[3-4]，体温超过正常温度，对于机体影响最大的是脑组织，体温每升高1℃，脑组织耗氧可增加约8%左右，若机体长时间处于高热状态，对于脑组织有致命的影响。故如何快速降温是治疗热射病患者的首要措施，直接影响患者预后[5-6]。

文献证实，快速降温可直接阻止高温对机体细胞的损伤作用，并降低葡萄糖和氧耗量，减缓脏器代谢，还可保存脏器代谢恢复过程中所需的三磷腺苷，减轻酸中毒，并在早期阶段阻止细胞凋亡，改善预后。

2.2 热射病的护理重点

热射病的患者首要的护理问题是体温过高，临床上往往通过多种方法迅速控制患者体温，包括通过传导、蒸发、对流等方式进行的物理降温，以及血液滤过、血管内降温、冰盐水灌胃和灌肠等侵入性体内降温，以及药物降温等。

其次热射病的患者常伴有多器官功能的障碍，对于累及呼吸系统，致呼吸衰竭时，应及时给予机械通气，保证患者通气，维持患者生命体征，及时评估患者患者自主呼吸及咳嗽的能力，予以适时的锻炼，以恢复患者呼吸功能；对于累及肌肉，造成横纹肌溶解，进而累及肾脏功能时，应及时予血液透析，既可以迅速降低机体核心温度，又可以清除血液里的致热源物质以及纠正酸碱平衡。对于热射病患者造成多器官功能障碍时，给予患者相应的器官功能支持治疗也尤为重要。

3 问题分析及确立

经由文献查证及个案临床资料的收集确立护理问题如下。

3.1 体温过高

与机体体温调节中枢受损，人体内大量的热蓄积有关。

3.2 清理呼吸道无效

与气管插管，痰液分泌物增多，痰液粘稠，咳嗽无力有关。

3.3 有体液不足的危险

与患者体温过高，机体水分蒸发有关。

4 改善对策

个案通过快速有效的降温及相应的器官功能支持，逐渐恢复，后续的照护重点主要是通过随访进一步指导患者进行康复锻炼，使得身体机能进一步恢复；以及向患者卫教热射病发生的原因及疾病的发展及预防措施，避免再次出现热射病的情况。见表1～3。

表1 体温过高：与机体体温调节中枢受损，人体内大量的热蓄积有关

表2 清理呼吸道无效：与气管插管，痰液分泌物增多，痰液粘稠，咳嗽无力有关

表3 有体液不足的危险：与患者体温过高，机体水分蒸发有关

5 结论及讨论

本文通过对于1例热射病患者的照护，参考相关文献，针对患者的个体化情况，提出相关护理措施，个案属于急重患者，照护过程中的主要问题是体温过高、清理呼吸道无效；通过对于之前经验的学习，总结此类患者的照护重点为及时有效控制体温，对于清理呼吸道无效的问题，多为热射病造成多脏器功能障碍时，给予的对症气道支持，因案例累及脏器不同，应有不同之护理重点。

本文也存在一定的局限和困难点，冰毯可以快速降低体温，但是对于体温的降低速度不易过快，此时体温的连续监测就至关重要，此患者给予监测患者肛温，长时间肛门植入体温探头可导致患者肛门括约肌的弛，造成大便失禁等不良事件；故类似案例临床可考虑使用留置特殊尿管，持续监测膀胱温度，监测患者体温变化，对于体温监测方法还需进一步临床数据的支持。

[1] Pease S, Bouadma L, Kermarrec N, et al. Early organ dysfunction course, cooling time and outcome in classic heatstroke[J].Intensive Care Med,2009,35:1454.

[2] Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke[J]. N Engl J Med,2002,346(25):1978-1988.

[3] Argaud L, Ferry T, Le QH, et al. Short-and long-term outcomes of heatstroke following the 2003 heat wave in lyon, france[J]. Archives of Internal Medicine,2007,167(20):2177.

[4] 刘亚楠,耿 焱,付 炜,等.经典型热射病大鼠恢复期体温变化与预后的关系[J].解放军医学杂志,2013,38(10):818-821.

[5] Bouchama A, Dehbi M, Chaves-CarballoE. Cooling and hemodynamic management in heat stroke: Practical recommendations[J]. Critical Care,2007,11(3):54.

[6] 苏 磊,郭振辉,钱洪津.重症中暑住院病人流行病学调查与分析[J].解放军医学杂志,2006,31(9):909-910.

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A

ISSN.2096-2479.2017.49.155.02

张 钰