术前疼痛认知干预对全膝关节置换术后疼痛的影响

马 杰，高 娇，汤 静，朱敏丽，孙 婷

（蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233000）

术前疼痛认知干预对全膝关节置换术后疼痛的影响

马 杰，高 娇，汤 静，朱敏丽，孙 婷

（蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233000）

目的探讨术前疼痛认知干预对全膝关节置换患者术后疼痛的影响。方法选取134例接受单侧人工膝关节置换的骨性关节炎患者，将其随机分为对照组和研究组，各67例。对照组给予常规护理，研究组在对照组基础上给予疼痛认知干预。观察两组入院时和术前1天的疼痛认知量评分和SAS、SDS评分、术后6 h、1～7天的静息痛和活动痛VAS评分，并统计两组护理满意度。结果研究组术前1天的疼痛认知评分、护理满意度与对照组比较均有显著升高（P＜0.05）；术前1天的SAS、SDS评分、术后6 h、1～7天的静息痛和活动痛VAS评分与对照组相比较均显著降低（P＜0.05）。结论术前疼痛认知干预可降低骨性关节炎行膝关节置换患者术后疼痛，值得临床推广应用。

骨性关节炎；人工膝关节置换；疼痛管理；疼痛认知干预

全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）是目前治疗膝关节终末期疾病较成熟的外科手术，可显著矫正关节畸形，改善关节疼痛，提高关节活动能力[1]。膝关节置换虽然可有效缓解骨性关节炎疼痛，但围手术期因为手术创伤会导致剧烈疼痛，疼痛控制不充分会影响患者的康复和护理满意度[2]。研究显示，疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引发的不愉快感觉和情绪体验，膝关节置换围手术期疼痛程度与患者自身疼痛信念密切相关，正确的疼痛信念有助于缓解疼痛[3]。疼痛认知干预可通过一定的认知技术和认知深化改变患者对疼痛的错误认知并纠正其相应行为，使其向正性方向转化，对手术患者进行疼痛控制认知干预有助于有效控制手术后疼痛，对术后康复有积极促进作用[4]。笔者采用疼痛认知干预改善骨性关节炎关节置换患者围手术期疼痛，取得显著的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年2月～2017年6月在我院接受单侧人工膝关节置换的骨性关节炎患者134例，均有膝关节疼痛进行性加剧，行走困难，保守治疗无效，经影像学检查符合膝骨性关节炎诊断标准[5]；年龄＞40岁，非文盲患者，有一定读写能力，性别不限；初次行单膝关节置换术；对研究知情并签署知情同意书。排除类风湿关节炎、骨关节结核患者；创伤性骨关节炎患者；恶性肿瘤患者；认知障碍、精神疾病患者；严重心、肝、肾、凝血功能障碍，不能耐受手术者；不能取得知情同意书者；拟纳入其他临床研究者。采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，各67例。对照组男28例，女39例；年龄41～76岁，平均年龄（60.82±10.35）岁；体质量指数（24.31±2.18）kg/m2；美国纽约特殊外科医生（HSS）膝关节评分（53.29±11.46）分；文化程度：小学12例，初中16例，高中20例，中专8例，大专及以上11例。研究组男31例，女36例；年龄41～79岁，平均年龄（61.37±11.21）岁；体质量指数（24.47±2.36）kg/m2；HSS评分（54.15±12.60）分；文化程度：小学13例，初中17例，高中21例，中专6例，大专及以上10例。两组患者性别、年龄、体质量指数、HSS评分、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

对照组给予常规骨科常规护理，完成日常护理、基础护理、健康宣教、术前准备、康复指导等常规护理工作。

研究组在对照组基础上从入院开始即给予疼痛认知干预。①了解患者疼痛认知误区。首先通过通俗易懂的语言与患者进行交谈，使患者了解疼痛对生活质量、疾病预后和心理状况的影响，鼓励患者表达自己对疼痛的理解与认识，掌握患者对疼痛的认知心理；通过患者的认知心理进行综合分析，探讨患者对疼痛知识的理解误区；沟通过程中应注意采用诚恳的表情、亲切的语言和认真的态度，提高患者对护士的信任感，使其向护士敞开心扉，真实表达自己的想法。②认知矫正。了解到患者认知误区后由责任护士与患者进行交谈，就患者的错误认知与患者进行讨论，帮助患者进行理性的分析与思考，使其可积极主动意识到自身的错误认知，逐渐接受正确疼痛认知，鼓励患者针对逻辑错误、不良信念进行自我监察和自我控制，最终达到摒弃错误认知、建立健康的认知，产生健康心理和适应性行为。③认知重建。在对患者认知错误进行纠正的基础上，对其进行专题培训使其掌握骨性关节炎的发生、发展、膝关节置换术的相关知识、围手术期疼痛管理方法等相关知识，使患者对膝关节置换形成正确的认知，并使其从心理层次逐渐向行为层次过渡，形成积极正确的疼痛观，建立护患信任；同时注重加强对家属的疼痛认知干预，通过家属的积极参与促进患者正确认知体系建立。两组围手术期镇痛方案相同：膝关节置换术毕应用静脉自控镇痛泵48 h；膝关节局部冷敷24 h；术后3 h后给予帕瑞昔布40 mg，静脉滴注，2次/d，连续用药4天；术后第3日起口服奇曼丁100 mg，2次/d，直至出院。

1.3 观察指标

①根据Hunt疼痛控制态度量表[6]制订疼痛认知量表，包括术前疼痛感受、术后疼痛认知等8个问题，每个问题计分1分，满分8分，得分越高说明患者疼痛认知越好，于入院时和术前1天分别对患者进行评价；②入院时和术前1天采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评价患者的焦虑和抑郁状态，SAS和SDS评分均为20个条目，SAS≥41分和SDS≥50分为存在焦虑和抑郁状态，得分越高说明焦虑和抑郁程度越严重[7]；③采用视觉模拟法（VAS）评价患者术后6 h、1～7天的静息痛和活动痛，VAS评分分为0～10分，0分表示无疼痛，10分表示疼痛不可忍受，患者根据自己的疼痛感受选择适合的疼痛数字表示疼痛评分，1～7天疼痛评分计采用每日疼痛强度最高数值；④护理满意度。采用自制护理满意度量表评价两组的护理满意度，护理满意度量表满分为100分，90～100分为非常满意，80～89分为满意，70～79分为基本满意，＜70分为不满意。总满意度=基本满意度＋非常满意度＋满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，组间不同时间点比较采用重复测量方差分析，计数资料采用x2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组不同时间疼痛认知评分比较

两组入院时疼痛认知评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组术前1天疼痛认知评分与入院时和对照组比较均显著升高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时间疼痛认知评分比较（±s，分）

表1 两组患者不同时间疼痛认知评分比较（±s，分）

注：①与入院时比较，P＜0.05；②与对照组相比较，P＜0.05

组别 n 入院时 术前1天对照组 67 1.85±1.24 2.03±1.23研究组 67 1.76±1.31 7.34±0.62①②

2.2 两组不同时间SAS和SDS评分比较

两组入院时SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组术前1天的SAS和SDS评分均较入院时显著升高（P＜0.05），研究组术前1天的SAS和SDS评分均较入院时显著降低（P＜0.05），且研究组SAS和SDS评分均较同期对照组显著降低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间SAS和SDS评分比较（±s，分）

表2 两组患者不同时间SAS和SDS评分比较（±s，分）

注：①与入院比较，P＜0.05；②与对照组比较，P＜0.05

组别 n SAS SDS入院时 术前1天 入院时 术前1天对照组 67 44.57±6.18 55.13±5.44① 51.21±5.11 59.30±6.74①研究组 67 45.39±5.23 38.71±4.32①② 51.72±5.49 41.14±3.82①②

2.3 两组术后不同时间点VAS评分比较

研究组术后6 h、1～7天静息痛和活动痛VAS评分与对照组比较均显著降低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较（±s，分）

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较（±s，分）

注：①与同期静息痛比较，P＜0.05；②与对照组比较，P＜0.05

组别 n 疼痛 6 h 1天 2天 3天对照组 67 静息痛 2.64±0.24 5.11±0.54 3.75±0.24 2.74±0.29活动痛 2.72±0.54 5.74±0.62① 6.75±0.74① 5.94±0.62①研究组 67 静息痛 2.14±0.21② 4.23±0.34② 3.11±0.37② 2.03±0.35②活动痛 2.22±0.33② 4.85±0.57①② 5.14±0.52①② 4.79±0.57①②续表3组别 n 疼痛 4天 5天 6天 7天对照组 67 静息痛 2.31±0.25 1.87±0.17 1.31±0.15 0.87±0.24活动痛 5.12±0.37① 4.48±0.40① 3.82±0.37① 3.05±0.44①研究组 67 静息痛 1.75±0.33② 1.35±0.34② 0.89±0.14② 0.52±0.13②活动痛 4.53±0.62①② 4.05±0.31①② 3.27±0.35①② 2.44±0.56①②

2.4 两组护理满意度比较

研究组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤，剧烈的疼痛可增加患者的痛苦，增加焦虑、紧张等情绪，刺激大脑神经调节中枢，导致内分泌调节功能紊乱，不利于术后康复[8]。膝关节置换术后需早期进行功能煅炼防止术后关节粘连和功能恢复受限，术后煅炼会增加患者的疼痛体验，疼痛程度与活动水平呈负相关，患者常因疼痛剧烈停止训练[9]。膝关节术后患者疼痛程度和疼痛认知密切相关，影响疼痛认知的因素主要有：①患者对膝关节置换术的治疗方法、疼痛程度、预后等相关知识缺乏，对置换术后疼痛缺乏认知，认知度越低，疼痛程度越严重[10]；②对膝关节置换术后疼痛的缓解时间缺乏认识，认为疼痛会持续很长一段时间，这种疼痛信念会加重患者的疼痛程度[3]；③对术后止痛缺乏正确认知，认为中重度疼痛是术后正常现象无需治疗，担心镇痛药有成瘾性拒绝药物治疗，不能积极配合护理人员管理疼痛[11]；④对疼痛对机体的影响缺乏认知，认识不到剧烈疼痛可影响术后康复。膝关节置换术是强烈应激源，患者面临疼痛、经济损伤、社会角色转换和生活质量改变等多种后果，术前常伴有焦虑、抑郁等不良心理情绪。研究显示，膝关节置术后疼痛与术前焦虑密切相关，对手术的恐惧、焦虑可增强患者术后疼痛体验[12]。所以术前采用合理、科学、有效的认知干预疗法，对减轻患者痛苦具有重要临床意义。

认知干预可纠正患者的错误认知，重建其正确的认知体系，对行为进行积极导向，改善其心理状况，有利于疾病向康复方向转化。疼痛认知干预对术后减轻疼痛的目标在于抑制或逆转传出神经冲动引起的中枢神经元兴奋改变，而不是要求达到生理和病理痛觉的完全消失，通过有效的行为干预可减轻患者术后的疼痛敏感程度，提高镇痛效果，有效缓解疼痛[13]。生辉等在骨科病房开展认知干预疗法，结果显示，认知干预可显著降低患者的焦虑评分和抑郁评分，减轻患者的疼痛体验[14]。曹广菊等对116例骨科慢性疼痛患者进行认知干预，通过沟通、认知分析、认知重建等方式重建患者对疼痛的正确认知体系，降低了患者SAS和SDS评分，减少了患者疼痛率[15]。认知疗法的核心在于认知重建，本研究中，我们通过分析规整的错误认知，并对其进行干预纠正，协助患者重新建立新的正确的认知系统，较传统的精神分析和简单的心理护理更重认知对患者心理和生理方面的影响，使患者的意识形态可向着积极快乐的方向发展。

本研究结果显示，研究组术前1天疼痛认知得分、护理满意度高于对照组，术前1天的SAS、SDS评分、术后6 h、1～7天的静息痛和活动痛评分均低于对照组。结果提示，骨性关节炎膝关节置换术前疼痛认知干预可提高患者对疼痛的认知度，改善疼痛认知，缓解术前不良情绪，降低术后疼痛评分，提高护理满意度，具有临床推广价值。

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Objective Objective to investigate the effect of preoperative pain cognitive intervention on postoperative pain in patients with total knee replacement. Methods 134 patients with osteoarthritis who

unilateral replacement of the knee joint were randomly divided into the control group and the study group, with 67 cases in each group. The control group was given routine nursing, and the research group was given the pain cognitive intervention on the basis of the control group.The pain cognition score and SAS, SDS score, postoperative 6 h, 1～7 day rest pain and activity pain VAS score of two groups at admission and 1 days before operation were observed, and the two groups of nursing satisfaction were statistically analyzed.Results the study group before surgery were compared 1 days of pain cognition score, nursing satisfaction and control group were significantly increased (P＜0.05); 1 days before the SAS, SDS score, postoperative 6 h, 1 ～ 7 days of rest pain and activity pain VAS score compared with the control group decreased significantly (P＜0.05). Conclusion preoperative pain cognitive intervention can reduce postoperative pain of osteoarthritis patients with knee arthroplasty, which is worthy of clinical application..

Osteoarthritis; Artificial knee replacement; Pain management; Pain cognitive intervention

R687.4

B

ISSN.2096-2479.2017.49.81.02

张 钰