不同剂量黄芪复方对气虚血瘀型脊髓损伤患者的临床疗效

郑秀霞，黄宝英，赖子建，朱祖巍，曾炜，卢旭辉，陈宇鑫

（福建医科大学附属宁德市医院 中医科，福建 宁德 352100）

不同剂量黄芪复方对气虚血瘀型脊髓损伤患者的临床疗效

郑秀霞，黄宝英，赖子建，朱祖巍，曾炜，卢旭辉，陈宇鑫

（福建医科大学附属宁德市医院 中医科，福建 宁德 352100）

目的：观察补阳还五汤中黄芪不同剂量对气虚血瘀型脊髓损伤（SCI）患者的临床疗效，为临床用药提供依据。方法：选取2015年7月至2016年12月福建医科大学附属宁德市医院骨科SCI患者中符合气虚血瘀证的住院患者90例，在西医基本治疗的基础上，于伤后1周行中药治疗，疗程为1个月，根据患者进入试验的先后顺序，按随机数字表法分成3组，基本方为补阳还五汤，A组为黄芪30 g组，B组为黄芪60 g组，C组为黄芪120 g组，中药治疗前、中药治疗1个月后分别行中医证候积分评定、SCI程度分级、日常生活活动（ADL）能力评定，并于中药治疗1个月后进行中医证候主要症状疗效判定。结果：气虚证主要症状疗效C组好于A组和B组，差异有统计学意义（p＜0.05），B组与A组比较疗效较好，差异有统计学意义（p＜0.05）。血瘀证主要症状疗效C组好于A组和B组，差异有统计学意义（p＜0.05），B组与A组比较疗效较好，差异有统计学意义（p＜0.05）。SCI程度分级比较，A组和B组比较，差异无统计学意义；C组与B组和A组比，差异有统计学意义（p＜0.05）。ADL能力评定比较，A组与B组比较，差异无统计学意义；C组与A组和B组比较，差异有统计学意义（p＜0.05）。结论：补阳还五汤中黄芪不同剂量治疗气虚血瘀型SCI患者，黄芪120 g组疗效好于60 g组和30 g组，有一定程度的剂量依赖性。

补阳还五汤；脊髓损伤；黄芪；剂量；疗效观察

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指脊髓遭受到外力打击导致完全或不完全性脊髓运动、感觉、括约肌功能障碍等，是创伤性大、后果严重的疾病[1]。SCI致残率高，给社会、家庭和患者均带来巨大负担。补阳还五汤治疗SCI的机制尚未完全清楚，可能为：①改善损伤后组织的缺血和炎症反应[2]；②抑制细胞凋亡[3]，保护神经细胞[4]；③抑制星形胶质细胞对损伤的反应[5]；④促进轴突再生

[6]；⑤抑制脂质过氧化反应[7]；⑥改善损伤后组织水肿[8]。SCI所致的偏瘫、截瘫或肢体痿软等症，中医认为属于督脉损伤，瘀血阻络，加之患者元气大伤且久卧伤气，多见气虚血瘀证，适用补阳还五汤治疗。补阳还五汤方中黄芪用量极大，而临床工作中黄芪用量鲜有达到120 g的，本研究拟观察补阳还五汤中不同黄芪用量（30、60、120 g）对SCI瘫痪患者的疗效，为临床提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2015年7月至2016年12月本院骨科住院患者90例，根据进入研究的先后顺序，符合纳入标准的患者按随机数字表法分成3组：A组（黄芪30 g组）30例，其中男22例，女8例，年龄22～85岁，平均（52.3±14.1）岁；颈髓损伤25例，胸髓损伤3例，腰髓损伤1例，骶髓损伤1例，完全性SCI 2例。B组（黄芪60 g组）30例，其中男25例，女5例，年龄21～78岁，平均（51.2±13.6）岁；颈髓损伤24例，胸髓损伤3例，腰髓损伤3例，完全性SCI 1例。C组（黄芪120 g组）30例，其中男21例，女9例，年龄20～77岁，平均（50.8±13.7）岁，颈髓损伤24例，胸髓损伤3例，腰髓损伤3例，完全性SCI 2例。3组年龄、性别、损伤节段比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，入组患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《实用骨科学》[9]：明确外伤史、SCI的临床表现（不同支配节段损伤平面以下感觉和运动功能障碍）及SCI的MRI表现。

1.2.2 中医气虚血瘀型诊断标准及症状分级量化标准：诊断标准参照《中医诊断学》[10]。气虚证：气短声低，少气懒言，精神疲惫，体倦乏力，脉虚，舌质淡嫩，或有头晕目眩，自汗，动辄诸症加重。主症[11]：气短、乏力、神疲、脉虚；次症：自汗、懒言、舌淡。具备主症2项及次症1项即可诊断。按主症气短、乏力、神疲程度的轻、中、重分别赋予0分、2分、4分，按次症自汗、懒言的轻、中、重分别赋予0分、1分、2分。血瘀证：有刺痛、痛处拒按、肿块、出血、面色黧黑、唇甲青紫、舌有紫色斑点、舌下脉络曲张、脉细涩或结、代等瘀血色脉征等表现。主症[11]：刺痛、痛有定处、拒按、脉络瘀血、皮下瘀斑、癥积、离经之血，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，舌脉粗张，脉涩、无脉或沉弦、弦迟；次症：肌肤甲错、肢体麻木或偏瘫，痴癫、狂躁、善忘，局部感觉异常，外伤史、手术史。具备主症2项或主症1项、次症2项即可诊断。按主症痛有定处、皮下瘀斑、舌质紫黯或有瘀斑、瘀点的轻、中、重分别赋予0分、2分、4分，按次症外伤史、肢体麻木或局部感觉异常的轻、中、重分别赋予0分、1分、2分。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准：①符合西医SCI的诊断标准；②证属气虚血瘀型患者；③严重的骨折脱位需手术切开减压复位者，手术于伤后48 h内完成的；④同意纳入研究患者。

1.3.2 排除标准：①不符合SCI诊断标准者；②哺乳、妊娠妇女；③过敏体质及对多种药物过敏者；④合并肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者；⑤病情危重，难以对药物的有效性及安全性作确切评价者；⑥中途退出研究者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗：急性损伤患者常规应用20%甘露醇250 mL脱水1周，40 mg甲基泼尼松龙冲击治疗24 h，18 μg注射用鼠神经生长因子肌内注射，每天1次，疗程1个月，伤后6～8周，一般在骨科情况允许患者伤区脊柱适当负重以采取垂直体位行早期康复治疗，主要在床边进行，康复内容包括：肢体的正确摆放、定时更换体位、关节活动度的被动运动训练、呼吸功能训练、膀胱和直肠功能训练及心理治疗等康复措施。统一伤后1周介入中药治疗。

1.4.2 补阳还五汤药物组成：当归尾6 g，赤芍4.5 g，地龙3 g，川芎3 g，桃仁3 g，红花3 g，黄芪分别为30 g（A组）、60 g（B组）、120 g（C组）。所用中药均由本院中药房提供，为同一批号产品。煎煮方法：由本院煎药室统一煎煮，为真空包装袋煎剂，每剂2袋（约200 mL/袋），冰箱存储。疗程1个月。中药治疗前行中医证候积分评定、SCI程度分级、日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评定。中药治疗1个月后进行中医证候积分评定并行主要症状疗效判定、SCI程度分级、ADL能力评定。

1.5 观察项目与方法

1.5.1 中医证候主要症状疗效判定标准[11]：①痊愈：气虚、血瘀的临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。②显效：气虚、血瘀的临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。③有效：气虚、血瘀的临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。④无效：气虚、血瘀的临床症状、体征均无明显改善甚或加重，证候积分减少不足30%。气虚证和血瘀证疗效分开判定。证候积分计算公式（尼莫地平法）为[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。总显效率=（痊愈、显效例数总和÷总例数）×100%。

1.5.2 SCI程度分级[9]（Frankel分级）：A级：在骶段骶4～5节段无任何感觉和运动功能保留；B级：在神经平面以下包括骶4～5节段存在感觉功能，但无运动功能；C级：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下，至少一半以上的关键肌肌力＜3级；D级：在神经平面以下，存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力≥3级；E级：感觉和运动功能正常。D级恢复率=[（D级例数+E级例数）÷总例数]×100%。

1.5.3 ADL评定：截瘫患者应用改良Barthel指数评定，包括大便控制、小便控制、修饰、入厕、进餐、转移、平地行走45 m、穿衣、上下楼梯及洗澡10个项目。四肢瘫患者应用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function，QIF）评定：由转移、梳洗、洗澡、进食、穿脱衣服、轮椅活动、床上活动、膀胱功能、直肠功能、护理知识10项内容按不同权重方法得出总分，然后以下列公式求出QIF评分：

1.6 统计学处理方法 采用SPSS16.0统计软件进行分析。定量资料以 ±s表示，采用单因素方差分析；等级资料采用Mann-WhitneyU检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 气虚证主要症状疗效判定 中药治疗1个月后疗效比较，A组与B组比较差异有统计学意义（P=0.045）；B组与C组比较差异有统计学意义（P=0.009）；C组与A组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 治疗1个月后气虚证主要症状疗效判定（n=30，例）

2.2 血瘀证主要症状疗效判定 中药治疗1个月后疗效比较，A组与B组比较差异有统计学意义（P=0.016）；B组与C组比较差异有统计学意义（P=0.025）；C组与A组比较差异有统计学意义（P=0.005）。见表2。

表2 治疗1个月后血瘀证主要症状疗效判定（n=30，例）

2.3 SCI程度分级 3组患者SCI程度分级在治疗前比较差异无统计学意义（P=0.750），见表3；中药治疗1个月后A组与B组比较差异无统计学意义（P=0.380）；A组和B组与C组比较差异有统计学意义（P=0.007、0.041），见表4。

2.4 ADL评分比较 在ADL评定方面，3组患者治疗前比较，差异无统计学意义（P=0.930）；中药治疗1个月后，C组与A组和B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.5 不良反应 以临床报道中黄芪常见不良反应作为观察重点：头痛、眩晕、胸闷、烦躁、血压升高、浮肿等，90例患者中有10例出现头痛、眩晕、胸闷、血压升高的不良反应，A组3例，B组4例，C组3例，头痛4例，眩晕2例，胸闷3例，血压升高3例，有2例患者同时有眩晕、胸闷、血压升高的不良反应，

表3 SCI治疗前程度分级（n=30，例）

表4 SCI治疗1个月后程度分级（n=30，例）

表5 3组ADL评分比较（n=30， ±s，分）

3 讨论

3.1 脊髓损伤的病因病机 SCI是指脊髓遭受到外力打击后导致完全性或不完全性脊髓运动、感觉、括约肌功能障碍等，是脊柱外科领域中一种常见的、创伤性极大、后果极其严重的疾病[12]。SCI后的病理生理机制至今仍未完全明确，其中包括原发性损伤和继发性损伤，继发性损伤即引起一系列迟发性神经坏死而造成的损伤，SCI后不同时间段内神经细胞存活状态对于SCI后的神经元的溃变、神经再生和运动功能的恢复有着非常重要的影响。继发性损伤是SCI后造成脊髓受损的主要因素，最终可造成脊髓的继发性缺血、缺氧。缺氧可使细胞内水和电解质紊乱、酸度增高，还可引起粗面内质网、高尔基体及核蛋白体损伤，使蛋白质的合成功能发生障碍，这些变化可进一步损伤溶酶体膜，导致溶酶体内的各种水解酶激活和释放，从而更进一步加重细胞内其他结构的损伤。如果损伤过于严重，超过细胞自身的代偿能力，细胞代谢停止，进而死亡。

3.2 补阳还五汤方义及组成 补阳还五汤出自清代名医王清任所著的《医林改错》，由生黄芪、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花、赤芍等7味药物组成，方中重用黄芪，用量达到四两（120 g），其用量为其余诸药之和的五倍多，一则大补元气，取其力专性走，周行全身，气旺血行，祛瘀通络，而起痿废；二则与桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地龙活血祛瘀之品配伍，既推动血行，又可祛瘀不伤正，诸药合用共奏益气活血通络之功，该方的益气活血通络功效与脊髓损伤的脊髓继发性缺血、缺氧病机不谋而合，故该方治疗脊髓损伤有效。

3.3 黄芪不同用量的不良反应观察 对纳入研究的90例患者进行不良反应的观察，有10例患者出现黄芪常见不良反应，总结这10例患者的共同点在于治疗后期脉象由原来的柔和转变为弦劲有力时黄芪仍用原剂量，故患者会出现不同程度的不适反应，这也只是临床诊疗中的个人体会，有待于进一步研究。由于为研究设计故无法更改剂量，实际临床应用时要根据患者舌脉的变化适时更改药物剂量或增减药味，这才符合中医辨证论治的精髓。

本研究表明，对于气虚血瘀证患者，120 g组的大剂量黄芪疗效优于60 g组和30 g组，但当患者的脉象变为弦劲有力时黄芪应减量应用。

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Clinical observation of different doses of astragalus compound on patients with spinal cord injury with Qi def i ciency and blood st

ZHENG Xiuxia, HUANG Baoying, LAI Zijian, ZHU Zuwei, ZENG Wei, LU Xuhui,CHEN Yuxin.
Department of Traditional Chinese Medicine, the Aff i liated Ningde Hosipital of Fujian Medical University, Ningde, 352100

Objective： To observe the clinical effect of different doses of astragalus membranaceus on the patients with spinal cord injury due to Qi def i ciency and blood stasis in Buyang Huanwu Decoction, and to provide the basis for clinical medication. Methods： Ninty spinal cord injury with Qi def i ciency and blood stasis syndrome cases from July 2015 to December 2016 in orthopedics department of the Aff i liated Ningde Hospital of Fujian Medical University, according to the order of the patients entered the trial, and to the random number table, randomly divided into 3 groups. Each group based on basic treatment, in a week after injury for traditional Chinese medicine (TCM) treatment, last one month, each group use basic prescription Buyang Huanwu Decoction. Group A with astragalus 30 grams, group B with 60 grams and group C with 120 grams, evaluated TCM syndrome score, the degree of spinal cord injury, activities of daily living (ADL) ability before and after traditional Chinese medicine treatment, judging TCM main symptoms and treatment eff i cacy after traditional Chinese medicine. Results： Compared with the main symptoms of Qi deficiency syndrome, group C was better than that of group A and B, the difference was statistically signif i cant (p＜0.05), group B was better than group A, the difference was statistically signif i cant (p＜0.05). Compared with the main symptoms of blood stasis syndrome,group C was better than that of group A and B, the difference was statistically signif i cant (p＜0.05), group B was better than group A, the difference was statistically signif i cant (p＜0.05). There was no signif i cant difference between group A and B in the degree of SCI classif i cation; the difference between group C and B was statistically signif i cant, and also group C and A (p＜0.05). Compared with ADL, there was no signif i cant difference between group A and B, but the difference between group C and B was statistically signif i cant, and also group C and A(p＜0.05). Conclusion： Astragalus membranaceus 120 grams group is better than 60 grams group and 30 grams group in the treatment of SCI patients with Qi de fi ciency and blood stasis syndrome in different doses of Buyang Huanwu Decoction, which has a certain degree of dependence on measurement.

2017-04-07

郑秀霞（1984-），女，福建福鼎人，主治医师，硕士。

Buyang Huanwu Decoction; spinal cord injury; astragalus; dose; curative effect observation

R287

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.11.011

赵翠翠）