表观扩散系数对宫颈恶性肿瘤盆腔淋巴结转移的诊断价值

董乐丹，肖琴琴，许化致，叶琼

（温州医科大学附属第一医院 放射科，浙江 温州 325015）

表观扩散系数对宫颈恶性肿瘤盆腔淋巴结转移的诊断价值

董乐丹，肖琴琴，许化致，叶琼

（温州医科大学附属第一医院 放射科，浙江 温州 325015）

目的：探讨表观扩散系数（ADC）对宫颈恶性肿瘤盆腔淋巴结转移的临床诊断价值。方法：选取2015年8月至2017年5月温州医科大学附属第一医院诊治的36例宫颈恶性肿瘤患者，术前均行3.0T MRI检查，术后均经病理检查证实。共收集宫颈恶性肿瘤盆腔淋巴结169枚，其中转移组淋巴结70枚，非转移组淋巴结99枚。采用Wilcoxon秩和检验分析转移组与非转移组淋巴结的ADC集各值、长径、短径、短/长径比及单个淋巴结体积之间的差异。结果：转移组和非转移组淋巴结ADC集各值（ADC5%-95%）差异无统计学意义（P＞0.05）；转移组淋巴结最短径和最长径均较非转移组大，转移组淋巴结体积亦明显大于非转移组，组间差异有统计学意义（Z=-7.94、-7.76、-6.82，p＜0.001）；转移组淋巴结短/长径比较非转移组小，差异有统计学意义（Z=-1.12，p＜0.001）。结论：ADC集各值对宫颈恶性肿瘤盆腔转移淋巴结的诊断价值并不大，但是结合DWI及T2WI图像测量淋巴结大小及体积，可以提高转移淋巴结诊断的准确性。

宫颈肿瘤；淋巴转移；磁共振成像；表观扩散系数

宫颈恶性肿瘤是世界女性癌症中四大流行疾病之一[1]，近年来其发生率和病死率呈上升趋势。宫颈恶性肿瘤参照国际FIGO系统[2]进行临床分期，但该系统未将淋巴结转移纳入分期中[3]，研究证实淋巴结转移是复发的高危因素之一[4]，且存在淋巴结转移患者是术后放化疗的候选者[5]。因此术前无创评估盆腔淋巴结非常重要，尤其是早期（Ia-I Ia期）宫颈恶性肿瘤患者。MRI因其高分辨率及多参数多序列特点，是术前宫颈恶性肿瘤盆腔淋巴结评估的重要检查手段。研究证实磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）及其表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值可作为功能性指标[6-8]。国内外研究证实DWI对盆腔恶性肿瘤淋巴结转移的检出具有一定临床价值，但其ADC各值判断淋巴结转移与否尚存在争议[6，8-9]，本研究主要探讨术前MRI检查的ADC集各值对盆腔淋巴结的诊断意义。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年8月至2017年5月间温州医科大学附属第一医院诊治的宫颈恶性肿瘤患者，并按照纳入标准及排除标准共入选研究对象36例，年龄31～76岁，平均（52±10）岁，病理类型中鳞癌34例，腺癌1例及其他1例（原始神经外胚叶肿瘤）。共收集盆腔淋巴结169枚，其中转移组淋巴结70枚，非转移组淋巴结99枚。纳入标准：①宫颈活检初步诊断宫颈恶性肿瘤，且按FIGO系统临床分期为Ia-I Ia期；②术前盆腔3.0T MRI平扫检查；③手术方式为根治术加盆腔淋巴结清扫术，术中清楚记录淋巴结个数并按盆腔淋巴结8部位分类放置，术后有病理诊断。排除标准：①新辅助放化疗后行盆腔MRI检查患者；②术中淋巴结记录或分类不清楚者，或术后病理诊断不明确者，或MRI图像质量不佳者；③术前磁共振检查时间与手术时间间隔超过20 d。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 检查方法：使用飞利浦Achieva 3.0T TX以及GE HDX 3.0 T超导型磁共振仪器扫描，均行盆腔常规MRI检查，线圈统一采用腹部16通道相控阵线圈，常规扫描序列为DWI、T1WI、T2WI（轴位、冠状位及矢状位）。

1.2.2 图像处理及评定标准：所有图像、数据由2名具备临床工作经验的放射科医师进行处理。放射科医师查询病例及病理系统并记录相关资料，如手术详细描述、病理诊断，以及结合PACS系统患者MRI图像确定宫颈恶性肿瘤原发灶范围、转移性淋巴结及非转移性淋巴结基本资料。转移淋巴结按以下判定：转移淋巴结指影像上可疑转移及结合病理诊断确诊，且根据术中淋巴结部位描述及影像描述确认每个淋巴结位置。对不能确认者予以剔除。首先将轴位T2WI图像上所有盆腔淋巴结短径＞3 mm者纳入本组研究，同时测量淋巴结长径。然后联合盆腔常规T1WI、T2WI及DWI图像，使用Image Analyzer软件于ADC图上绘制转移淋巴结及非转移淋巴结的每一层面的所有感兴趣区，继而获得病灶体积感兴趣灶［结节体积=（视野范围÷矩阵）×结节像素×层厚］，最后通过Matelab软件计算分析获得ADC集各值。同一患者一枚左侧髂内转移淋巴结及一枚左侧髂外非转移淋巴结DWI及ADC序列图像。见图1-2。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS23.0软件进行数据分析。计量数据均呈偏态分布，且方差不齐，数据以M（P25，P75）表示。2组间淋巴结ADC集值、淋巴结最长径、最短径、短长比及单个淋巴结体积的比较采用Wilcoxon秩和检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 转移淋巴结DWI及ADC序列图像

图2 非转移淋巴结DWI及ADC序列图像

2.1 2组盆腔淋巴结ADC各值比较 转移组淋巴结与非转移组淋巴结ADC集值差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组盆腔淋巴结边缘、形态及部位分析 非转移组各个淋巴结边缘基本光整，形态基本规整，以椭圆形为主（占73.0%），分布于盆腔各部位，以髂内外血管旁多见；转移组淋巴结边缘以毛糙常见，形态上本组以椭圆形居多（占51.4%），不规则形态次之（占28.6%），另外盆腔淋巴结转移好发部位为髂内血管旁（左：占28.6%；右：占32.9%）。见表2。

2.3 2组盆腔淋巴结最长径、最短径、短/长径比及淋巴结体积分析 转移组淋巴结最长径中位数明显大于非转移组；转移组淋巴结最长径也较非转移组大，差异均有统计学意义（P＜0.001）；转移组淋巴结短/长径比非转移组小，差异有统计学意义（P＜0.001）；转移组单个淋巴结体积明显大于非转移组单个淋巴结（P＜0.001）。见表3。

3 讨论

宫颈恶性肿瘤是我国女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤，及早发现、正确诊断及术前正确评估，对个性化治疗方案的选择具有非常重要的临床价值[8-9]。然而目前术前淋巴结是否转移尚缺乏合理判断的影像系统，临床上多采取激进性全子宫切除加盆腔淋巴结全清扫手术方式，影响部分患者的预后恢复，以及不能满足部分患者个体化治疗的选择，因此术前利用影像检查合理判断淋巴结的转移情况显得非常重要[10-11]。

表1 转移组与非转移组淋巴结ADC集各值比较［ M（P25，P75），1×10-6 mm2/s］

表2 盆腔淋巴结边缘、形态及部位分析[ n（%）]

表3 转移淋巴结与非转移淋巴结大小及体积比较［M（P25，P75）］

DWI因其独特的成像原理及功能[12]，目前常用来判断盆腔淋巴结是否转移[13-14]。研究者发现于DWI上测量ADC值可以定量评估淋巴结，从而判断是否为转移淋巴结[15-16]。近年来许多研究发现ADC集各值有助于恶性肿瘤特点、预后疗效及复发情况的判断，SCHOB等[17]研究发现ADC集各值有助于分析甲状腺癌肿块的生物学特点，WU等[12]研究指出ADC值可以作为前列腺癌放化疗疗效评估的指标之一，RABASCO等[18]认为ADC集各值可以预测乳腺癌患者的预后复发情况。本研究结果显示转移组盆腔淋巴结ADC集各值整体趋势低于非转移组淋巴结，但2组间差异却无统计学意义，这一结果与部分文献报道结果相似，NAKAI等[19]认为ADC集各值测量对判断盆腔淋巴结转移并没有明显临床价值，CHEN等[20]认为DWI可以清楚显示盆腔淋巴结，这对于临床诊断有其独特的作用与价值，可以及时且准确发现淋巴结，且可以选择感兴趣区域或者全体积测量ADC集各值，进而定量分析各数值，但是WU等[21]研究认为它仍不能定量判断转移及非转移淋巴结，同时也缺乏明确参考范围值。SCHOB等[6]和RECHICHI等[7]通过测量原发灶全体积ADC值，以及直方图分析ADC集各值，发现直方图ADC集各值分析评估宫颈恶性肿瘤原发灶具有非常显著的价值与意义，但该研究尚未评估盆腔转移淋巴结的情况。本研究同样使用全体积测量转移淋巴结与非转移淋巴结，结果提示ADC集各值对判断盆腔转移淋巴结并没有价值，可能原因如下：①本研究是回顾性研究，病理与影像缺乏精准或“点对点”判断，目前前瞻性研究较少，严格的“点对点”方式能保证淋巴结病理取材位置与影像位置的一致性，但需要投入更多的人力物力，因为需要研究者紧密随同临床手术并详细记录取材位置及病理取材过程，而在PACS系统上查询影像精准判定淋巴结“点对点”位置存在较多人为的不可控因素，因此在临床中可行性较差。本研究发现更为可取的是将盆腔淋巴结病理诊断分组中全阴性或全阳性作为研究对象。②与样本量、研究者手工绘制感兴趣区等因素有关，但却不可避免。

同时，本研究分析发现结合DWI及T2WI图像来测量盆腔淋巴结大小可以判断转移与否，研究中通过测量所有淋巴结最短径、最长径，以及计算短/长比、单个淋巴结体积，结果发现两者间最短径、最长径、短/长比及单个淋巴结体积差异有统计学意义，本研究转移组淋巴结最短径中位数8 mm、最长径中位数16 mm，这一结果与ROY等[4]的研究结果相似，其认为盆腔淋巴结最短径≥5.0 mm为可疑淋巴结转移，≥8.0 mm则提示淋巴结转移。因此临床工作中可初步通过直接测量淋巴结最短径及最长径作为判断淋巴结转移与否的指标。贺李等[22]认为淋巴结最短径可以作为转移淋巴结的主要指标之一，甚至认为最短径＞20 mm可以诊断为转移性淋巴结。同时本研究发现盆腔转移淋巴结边缘显示毛糙或毛糙伴有渗出，形态不规则或融合也是判断淋巴结转移辅助影像征象，另外发现盆腔髂内血管旁淋巴结是转移性肿瘤的好发部位。

综上所述，本研究发现3.0T DWI对于盆腔淋巴结的显示具有优势，联合DWI及T2WI测量淋巴结最短径、最长径，以及计算短/长比、单个淋巴结体积可以提高转移淋巴结诊断的准确性，另外淋巴结边缘、形态及分布部位情况亦可作为征象描述之一。然而ADC集各值分析对诊断转移淋巴结并没有显著价值，未来在总结本研究的不足之处外，仍需要对盆腔淋巴结转移情况进一步研究。

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Diagnostic value of apparent diffusion coeff i cient in pelvic lymph nodes metastasis of cervical cancer

DONG Ledan, XIAO Qinqin, XU Huazhi, YE Qiong.
Department of Radiology, the First Aff i liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective： To study the diagnostic value of apparent diffusion coef fi cient in pelvic lymph nodes metastasis of cervical cancer. Methods： Thirty-six patients of cancer patients were selected from August 2015 to May 2017, who were examined with preoperative 3.0T MRI in the First Af fi liated Hospital of Wenzhou Medical University. Total 169 cervical cancer pelvic lymph nodes were collected, of which 70 metastatic lymph nodes(metastatic group) and 99 non-metastatic lymph nodes (non-metastatic group). The difference of the ADC values, the longest diameter, the shortest diameter, the volume of lymph nodes and the short/long ratio of metastatic lymph nodes and non-metastatic lymph nodes were analyzed using Wilcoxon test. Results： There was no signi ficant difference of ADC values of lymph node between metastatic group and non-metastatic group (P＞0.05). The longest diameter, the shortest diameter, the volume of metastatic group were longer than non-metastatic group(Z=-7.94, -7.76, -6.82,p＜0.001), and the short/long ratio of metastatic group was smaller than non-metastatic group (Z=-1.12,p＜0.001). Conclusion： The ADC diagnostic value on the pelvic lymph nodes metastatic of cervical cancer is not signi fi cant. However, combined with DWI and T2WI images to measure the size of lymph nodes can improve the diagnostic accuracy of metastatic lymph nodes.

uterine cervical neoplasms; lymphatic metastasis; magnetic resonance imaging; apparent diffusion coef fi cient

R445.2

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.11.008

2017-06-10

温州市科技局公益类项目（2016Y0353）。

董乐丹（1984-），女，浙江温州人，住院医师，硕士。

叶琼，副研究员，Email：94301699@qq.com。

贾建敏）