单侧输卵管切除术对异位妊娠患者卵巢储备和IVF结局的影响*

邹宇洁， 周 琪， 陈 瑾， 徐望明， 杨 菁

武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉 430060

单侧输卵管切除术对异位妊娠患者卵巢储备和IVF结局的影响*

邹宇洁， 周 琪， 陈 瑾， 徐望明， 杨 菁

武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉 430060

目的探讨异位妊娠患者行输卵管切除后对于卵巢储备、卵巢反应性和体外受精(IVF)结局的影响。方法选取行单侧输卵管切除术后行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕的患者为手术组(n=85)，同期行IVF助孕的未行输卵管手术的患者为对照组(n=68)。分析指标包括卵巢储备[抗苗勒氏管激素(AMH)、窦卵泡数(AFC)、血清基础性激素水平(FSH、E2、FSH/E2比值)]、卵巢反应性以及IVF结局(Gn总量、Gn天数、HCG日子宫内膜厚度、E2峰值水平、获卵数、优胚数及临床妊娠率)。结果与对照组相比，手术组AMH水平下降(P<0.05)，AFC下降(P<0.05)，FSH、E2、FSH/E2比值差异均无统计学意义(均P>0.05)。手术组85名患者，进一步对手术侧与非手术侧卵巢功能进行比较，结果表明，手术侧卵巢AFC下降(P<0.05)，获卵数和卵巢体积无统计学差异(均P>0.05)。手术组与对照组相比，Gn总量、Gn天数、HCG日子宫内膜厚度、E2峰值水平、获卵数、优胚数及临床妊娠率等差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论单侧输卵管切除术会导致卵巢储备下降，但对卵巢反应性和IVF结局无影响。

输卵管切除术； 卵巢储备； 卵巢反应性； 体外受精-胚胎移植； 抗苗勒氏管激素

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2%～3%，严重危害女性生命健康[1-2]。对于有明确手术指征的异位妊娠患者，其手术的具体术式包括输卵管切除术和输卵管保守手术两种。在解剖上，输卵管系膜内有输卵管动静脉与子宫、卵巢动静脉的吻合支[3]，那么，行输卵管切除术是否会影响卵巢血液供应及静脉血回流，导致卵巢功能的减退？这个问题一直是生殖医学探讨的热点，既往研究尚未达成一致结论。基于此，本研究以单侧输卵管切除术后行体外受精(invitrofertilization，IVF)助孕的患者为研究对象，分析其卵巢储备、行超促排卵时卵巢反应性及IVF结局，以期评价输卵管切除术对于女性生育潜能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015年3月至2016年12月于武汉大学人民医院生殖医学中心行体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)的女性患者153名，时间跨度为手术后3～6个月。纳入对象要求：①年龄不超过40岁；②月经周期规律；③无妇科及内分泌异常疾病，如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、闭经等；④既往无卵巢手术病史或卵巢功能减退；⑤行长方案促排卵治疗。其中因异位妊娠行腹腔镜下输卵管切除术的患者纳入手术组(n=85)，其余纳入对照组(n=68)。本研究中纳入患者取其促排移植新鲜胚胎的第1个周期进行指标分析。

1.2 研究方法

1.2.1 检测指标 ①卵巢储备相关指标，包括抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、窦卵泡数(antral follicle count，AFC)、血清基础性激素水平(FSH、E2、FSH/E2比值)。②卵巢反应性相关指标，包括促排卵治疗中Gn总量和天数、E2峰值水平、获卵数、优胚数和临床妊娠率。

1.2.2 促排卵治疗及体外受精方案 所有患者均采用本中心常规助孕技术长方案超促排卵及常规IVF或卵母细胞单精子胞浆显微注射技术(ICSI)[4]。超促排卵方案均为长方案，于前次月经21 d左右开始每日注射促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRHa)0.1 mg，月经第5～8天起肌肉注射促性腺激素(gonadotrophin，Gn)112.5～225 U/d，根据卵泡发育情况调整Gn剂量，当阴道B超监测约至少2个以上的卵泡平均直径≥18 mm时，肌肉注射HCG 8 000～10 000 U，35 h左右取卵。受精后培养至D3天，评估胚胎质量，包含6个以上均匀一致的卵裂球且细胞碎片小于20%的胚胎定义为优质胚胎[5]。移植后12～14 d检测血HCG>10 U/L，2周后B超下见孕囊确定为临床妊娠，临床妊娠率定义为移植后30 d临床妊娠的周期数/总周期数×100%。

1.2.3 窦卵泡数测定 月经来潮第2～3天经阴道超声(GE LOGIQ p3 EXPERT彩色多普勒超声诊断仪)检测子宫及附件情况，统计卵巢体积和窦卵泡数。平均卵巢体积计算为π/6×长度(cm)×宽度(cm)×厚度(cm)。

1.2.4 激素指标测定 月经来潮第2～4天检测基础性激素水平，采用化学发光免疫分析测定血清中卵巢刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizinghormone，LH)、雌二醇(E2)和AMH水平(ADIVA Centaur，美国)。促排卵周期测量E2峰值水平。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者基本临床资料比较

手术组与对照组相比，纳入患者的年龄、BMI、不孕年限、不孕原因和助孕方式等差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 153例患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical information of 153 patients (±s)

2.2 输卵管切除术对于卵巢储备的影响

手术组与对照组相比，AMH水平下降，AFC减少，且差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组间血清基础性激素水平(FSH、E2、FSH/E2比值)差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 输卵管切除术对于卵巢储备的影响比较Table 2 Comparison of effect of salpingectomy

2.3 手术侧与非手术侧卵巢储备比较

比较手术组85名患者手术侧与非手术侧的卵巢功能，结果表明，手术侧卵巢AFC减少，且差异有统计学意义(P<0.05)，而获卵数和卵巢体积差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

2.4 输卵管切除术对于促排卵过程卵巢反应性的影响

手术组与对照组相比，Gn总量、Gn天数、HCG日子宫内膜厚度、E2峰值水平、获卵数、优胚数及临床妊娠率等差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表3 手术组患者手术侧与非手术侧卵巢储备比较Table 3 Comparison of ovarian reserve of operated and non-operated side in the patients of the surgery group(n=85，±s)

表4 输卵管切除术对于卵巢反应性的影响Table 4 Comparison of effect of salpingectomy on ovarian response(±s)

3 讨论

解剖学上，子宫动脉上支运行至宫角处分为宫底支、卵巢支和输卵管支，输卵管系膜内有输卵管动静脉与子宫、卵巢动静脉的吻合支。从解剖学角度推论，输卵管切除术很可能会影响卵巢血液供应及静脉血回流，导致卵巢功能的减退。但在术式的选择上需权衡利弊，一方面，输卵管切除术可最大程度在肉眼可见范围内切除异位妊娠病灶，而输卵管保守手术不排除有持续性宫外孕的风险；而另一方面，年轻女性患者尚考虑有生育要求，输卵管切除术是否会影响卵巢血供，或术后产生粘连、局部瘢痕化，进而影响卵巢储备和IVF结局呢？关于此问题，一直是生殖领域探讨的热点，结论不一。有研究认为，输卵管切除术会降低年轻女性的卵巢储备[6]，也有学者提出，输卵管切除术后IVF助孕时卵巢反应性和IVF结局并未受到不利影响[7]。

本研究针对以上问题，从两个层次进行了探索。在第一部分研究中，以单侧输卵管切除术后的患者为研究对象，以同期非卵巢因素就诊的不孕症患者为对照，探讨输卵管切除术对于卵巢储备是否有不利影响，并同时针对同一个体，对输卵管切除侧与非切除侧的卵巢储备进一步分析。结果表明，输卵管切除术可导致AMH水平和AFC下降，对于卵巢储备产生不利影响。关于血清基础性激素水平(FSH，E2，FSH/E2比值)的比较差异无统计学意义，分析可能是由于血FSH水平指标反映卵巢功能延时性的局限所致。

评价卵巢储备功能的指标众多，包括AMH水平、窦卵泡数、血FSH水平，FSH/E2比值等[8-9]。其中，AFC是指早卵泡期阴道超声下测量直径2～10 mm的窦卵泡数目，是反映卵巢储备的直接指标，但超声测量具有时限性和测量主观性。血FSH水平在临床上也常用于评价卵巢功能，但存在波动性较大，反映卵巢功能延时性的局限。相比之下，AMH特异性表达在卵巢窦前卵泡和小卵泡的颗粒细胞，并在整个月经期水平相对稳定，是目前临床公认的评价卵巢功能的兼具敏感性和特异性的指标。以往研究中，关于输卵管切除术对于卵巢功能指标的影响主要纳入AFC和血FSH指标，本研究增加测量AMH指标，反映卵巢储备的稳定性和敏感性更强，联合AFC和血FSH水平分析，结果更有说服力。

李柳铭等[10]研究表明，行单侧输卵管切除术的患者术侧卵巢月经D3卵巢基质血流的搏动指数(PI)、收缩期峰流速(PSV)及hCG注射日(dhCG)PI与健侧卵巢相比较差异无统计学意义。但术侧卵巢D3血流阻力指数(RI)、RI(dhCG)明显大于健侧卵巢，PSV(dhCG)则明显小于健侧卵巢。本研究对手术组85名患者的手术侧与非手术侧卵巢功能进行比较，结果表明，AFC下降(P<0.05)，而获卵数和卵巢体积无统计学差异(均P<0.05)。推测手术侧卵巢血供受到影响，卵巢储备功能下降。一方面行输卵管切除术后，输卵管系膜内血供直接减少，另一方面，手术部位炎症创伤，或术后的粘连、局部瘢痕化，可进一步影响卵巢的血供，直接致使卵巢皮质内生长和发育中的卵泡得不到营养供应，表现为卵巢储备功能下降。

Gelbaya等[11]研究表明，因输卵管积水指征预防性切除输卵管后，与对照组相比，D2血FSH水平升高，IVF获卵数、E2峰值水平下降。Gelbaya等认为输卵管切除术对卵巢功能产生了不利影响，但因为去除了输卵管积水的不利因素，临床妊娠率无明显下降。Ye等[12]研究表明输卵管切除术会导致AMH水平和AFC下降，但对于卵巢反应性指标，包括Gn用量、E2峰值水平、获卵数、优胚数无明显差异，本研究结果与之一致。2017年一项来自于诺丁汉大学[13]的Meta分析筛选纳入8个研究，包括2个回顾性研究、3个前瞻性研究、2个RCT和1个横断面研究，时间跨度为输卵管切除术后3～18个月。纳入的研究根据对照的选取分为两组，以自身术前术后为对比的为组1，选取一般对照为组2。Meta分析结果表明，无论组1或组2，输卵管切除术对AMH水平、血FSH和AFC无影响。作者进一步进行了亚组分析，结果表明，行单侧或双侧输卵管切除术，抑或以40岁为年龄界限，40岁以上与40岁以下人群行输卵管切除术均对AMH、血FSH和AFC无影响，这与本研究结果不完全一致，不排除该Meta分析纳入高质量RCT偏少，以回顾性研究和前瞻性研究为主，混杂因素有可能对结果产生干扰。

本文第二部分研究中，进一步探索输卵管切除术后对于促排卵过程中卵巢反应性和IVF结局的影响。结果发现，手术组与对照组相比，无论Gn总量、Gn天数、HCG日子宫内膜厚度、E2峰值水平、获卵数、优胚数及临床妊娠率差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2016年发表于Fertility Sterility杂志的一项Meta分析[14]，就这个问题进行了探讨。研究共纳入1 581名患者，包括12个回顾性研究和6个前瞻性研究。从手术指征上分类，7个研究的手术指征为单纯输卵管积水，5个为单纯异位妊娠，7个为既有积水也有异位妊娠的混合指征。分析指标包括Gn总量、E2峰值水平、获卵数和临床妊娠率。Meta分析结果表明，纳入的18项研究综合分析，输卵管切除术不影响E2水平、Gn用量、获卵数和妊娠率。这与本项研究结果基本一致。作者进而按照对照选取类型以及手术指征进行亚组分析，结果均表明，输卵管切除术对于卵巢反应和IVF结局无不利影响。

综上所述，异位妊娠患者行单侧输卵管切除术短期内不影响卵巢储备和卵巢反应性。分析其原因，可能是由于切除输卵管系膜阻断的血供量不足以引起卵巢的功能性改变，或者卵巢其余供应血管代偿性增生增强血供后的综合结果。当然，由于本次研究对象是在行输卵管切除术后3～6个月纳入研究中，时间相对较短，反映的是短期内卵巢功能和反应性的改变。至于输卵管切除术对于卵巢功能的远期影响的报道并不多见，2017年一项来自意大利的研究结果表明[15]，全子宫切除时预防性切除输卵管在3～5年内并不影响卵巢储备。但由于纳入患者平均年龄49岁，检测AMH基线水平极低，所以，得出的结论并不适合年轻女性患者，未来还需要更多循证等级良好的远期研究和随访。

对于每个患者个体，我们在手术中仍然需要做到小心谨慎，尽可能减少对卵巢损伤。包括靠近输卵管系膜侧而不是卵巢侧进行切除，尽可能保留部分系膜血供；选用热损伤小的手术器械，如超声刀热损伤最小，双极次之，单极电凝钩最大，尽可能减小卵巢的损伤，尽可能保留卵巢功能，维持患者生育力。

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EffectofUnilateralSalpingectomyonOvarianReserveandIVFOutcomeofEctopicPregnancyPatients

Zou Yujie，Zhou Qi，Chen Jinetal

ReproductiveMedicineCenter，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China

ObjectiveTo discuss the effect of salpingectomy on ovarian reserve，ovarian response and IVF outcome for patients with ectopic pregnancy.MethodsEighty-five females for IVF-ET after salpingectomy were selected as surgery group，and other 68 females for IVF-ET without salpingectomy served as controls.The ovarian reserve was analyzed by determining anti-Müllerian hormone(AMH)level，AFC，basal serum FSH level，E2level and FSH/E2ratio.We also analyzed the ovarian response indexes including Gn dosage，days of Gn usage，endometrium thickness on the HCG day，E2peak level，number of oocytes retrieved，number of good quality embryos and clinical pregnancy rates.ResultsAs compared with control group，AMH level and AFC were significantly decreased in surgery group(bothP<0.05)，while no significant differences in basal FSH level，E2level and FSH/E2ratio were found(P>0.05).As for 85 females in surgery group，AFC was significantly decreased on the operated side of ovary as compared with that on the healthy side，while no significant differences in ovary size and number of oocytes retrieved were found.There were no significant differences in Gn dosage，days of Gn usage，endometrium thickness on the HCG day，E2peak level，number of oocytes retrieved，number of good quality embryos and clinical pregnancy rates between surgery group and control group(P>0.05).ConclusionUnilateral salpingectomy could lead to a decrease in ovarian reserve while it exerts no effect on ovarian response or IVF outcomes.

salpingectomy； ovarian reserve； ovarian response；invitrofertilization-embryo transfer； anti-Müllerian hormone

*湖北省自然科学基金资助项目(No.2016CFB352)；湖北省卫生计生委面上项目(No.WJ2017M011)

邹宇洁，女，1989年生，医学博士，主治医师，E-mail：543011265@qq.com

R713.7

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.06.015

(2017-06-14 收稿)