卵巢早衰的中医辨治体会

宋云娟+龙明照+辛太合

摘要：探讨育龄妇女卵巢功能早衰的病因与病机、临床表现及中医辨治体会。

关键词：卵巢早衰；雌孕激素；中医辨证

中图分类号：R711.75文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）12-0106-02

凡妇女发生在40岁以前的由于卵巢功能衰竭所致的高促性腺激素性闭经称为卵巢早衰（premature ouarian failure，POF）。POF是由于卵巢合成性激素功能低下，或者不能合成、降低了对下丘脑—垂体轴的负反馈作用，使得促性激素升高，雌激素水平降低的一种状态。临床可见月经量减少，或者突然闭经，潮热，出汗等更年期症状。该症属于祖国医学“闭经”之范畴。现就此病症的病因病机及临床治疗总结如下。

1病因与病机

祖国医学认为，月经的产生与调节，以肾为根本，脏腑、气血、经络的正常生理活动是产生月经的生理基础。肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的主要环节，所以凡引起脏功能失调、气血失调，以至肾—天癸—冲任—胞宫轴中任何一个环节发生功能失调或器质性病损都可导致闭经。历代医家对闭经的病因论述颇多，不外虚实两方面。正如《景岳全书·妇人规》以“血枯”、“血隔”、“分虚实立论”。虚者多因肾气不足，冲任未充；或肝肾亏虚，精血匮乏；或脾胃虚弱，气血乏源，或久病失血，冲任不能满盈，血海空虚，无血可下。实者多因气滞痰瘀或痰湿壅阻，经隧阻隔，冲任不通而成。总之，肾虚是闭经的病机本质，肝郁、脾虚及气血失调亦是闭经的重要病机。

到目前为止，现代医学对卵巢早衰的确切病因仍不清楚，常见的病因有：（1）自身免疫：临床上多发现，多种自身免疫性疾病可合并卵巢早衰。如Addison病、红斑狼疮、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎、自身免疫性溶血性贫血等。所以，卵巢早衰常被认为是自身免疫性多腺体综合征的一部分。（2）细胞与分子遗传性因素：有研究发现，卵巢早衰可能为先天性生殖细胞数目减少，正常卵泡加速闭锁，也可能为性腺发育不全包括染色体结构的改变或者缺失。可以表现为原发性闭经，也可以表现为继发性闭经。（3）特发性卵巢早衰：为无明确因素的继发性闭经，染色体核型正常（46，XX），为卵巢早衰的最常见类型。（4）酶缺陷的性腺功能低下：因半乳糖磷酸盐尿苷转移酶缺乏所致的半乳糖代谢障碍，已被证实与性腺功能低下有关，同时存在肝、肾、豆状核及神经系统等异常。（5）医源性卵巢早衰：因卵巢手术切除过多的卵巢组织，某些肿瘤患者在放疗或化疗后损伤卵母细胞导致卵巢早衰。（6）感染因素：女性儿童期、青春期患流行性腮腺炎可合并病毒性卵巢炎，导致卵巢功能部分或者全部丧失，造成卵巢早衰。（7）其他原因：如一些先天性代谢异常疾病如粘多糖代谢异常可使有害物质蓄积于卵巢；环境污染如大量的使用杀虫剂等[1]。

2临床症状

2.1主要症状多发生在30～40岁妇女，无诱因而突然出现闭经，或先有月经过少而后渐成闭经。

2.2伴随症状阴道干涩、性交困难和不孕；面部潮红、出汗、烦躁等更年期综合征症状。

3治疗

3.1现代医学（1）无生育要求者行雌孕激素替代治疗：尽早给予适量雌激素消除更年期症状，预防骨质疏松和心脑血管疾患。常用已烯雌酚加安宫黄体酮序贯用药。（2）促排卵治疗：大量应用雌激素可以通过负反馈减少FSH的分泌，降低高促性腺激素对卵巢受体的调节作用，减少卵巢抗原的合成。应用雌孕激素替代治疗后，部分患者可恢复自然排卵。

3.2中医辨证论治闭经是血病，全实者少，虚而夹实者多，故治疗时“勿以通经见血为快”。切不可一见闭经即谓血滞，滥用攻破通利之法，重伤气血。也不可一见经闭，经少即谓虚损血枯，重用滋腻养血之品，以致脾胃受伤或肾阳被遏，化源不足反燥精血。此外，治疗闭经应先分清经病和他病之先后，标本兼治，病愈则经水自通。

3.2.1肝肾亏损型主证：月经后期量少，渐至闭经，头晕目涩，腰膝酸软，阴部干涩，带下甚少，甚则全无，或失眼健忘，舌淡苔薄，脉沉细弱。治拟：滋肾养肝调经。方药：归肾丸（《景岳全书》）。如见喜叹息，烦燥，不思饮食，加郁金、香附、党参以调肝健碑；如见健忘，失眠，可加酸枣仁、五味子、夜交藤，以养血安神；如见足跟痛，脱发，可加何首乌、桑葚，以养血生精。

3.2.2气血虚弱型主证：月经逐渐后延，量少，经色淡而质薄，继而停经不行，或头昏眼花，或心悸气短，神疲肢倦，或不思饮食，或易脱发，消瘦萎黄，脉沉缓或濡细，舌淡苔少或白薄。治拟：补气养血调经。方药：人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）。若因虫积而致血虚闭经，当先治虫，继以扶脾胃，补气血而治经闭。如见食欲不振，加党参、木香、砂仁，以健脾益气生血；如见恶寒，肢冷，便溏，加干姜、乌药、扁豆，以温中健脾益气生血。

3.2.3阴虚血燥型主证：经血由少而渐至闭经，五心烦热，潮热汗出，面頰潮红，舌红苦少，脉弦数或细数。治拟：养阴清热调经。方药：加减一阴煎（《景岳全书》）加黄精、丹参、枳壳。如见虚烦潮热患者，加银柴胡、鳖甲以清热除烦；如见烦躁，或闷闷不乐，喜叹息，加橘络、香附、大麦芽，以舒肝解郁。

3.2.4肝郁脾虚型主证：月经量少而渐至闭经，精神抑郁，少言寡语，或烦躁易怒，纳少，便溏，失眠，心悸，舌边有齿印，脉细弦。治拟：舒肝健脾调经。方药：道消遥散（《局方·卷九治妇人诸疾》）。如见胸肋及少腹胀，加青皮、香附，以行气解郁；如见郁而化火，口干，心烦，加黄芩、栀子，以清解肝热；如见纳呆，食后腹胀，大便稀溏，加豆蔻、扁豆，以健脾行气；如见失眠，心悸，加郁金、香附、合欢皮，以解郁安神。

3.2.5痰湿阻滞型主证：月经停闭，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，或面浮足肿，或带下量多色白，苔腻，脉滑，或濡。治拟：祛痰除湿调经，方药：苍附导痰丸（《叶天士妇科》）。如见呕恶，脘腹满闷甚，加厚扑、竹茹，以宽胸和胃止呕；若痰湿郁久化热，湿热阻滞而经闭者，可用四妙散加味，以清利湿热，活血通经；如四肢不温，夜尿频数，加用仙灵脾、仙茅、鹿角膏，以温补脾肾。

4臨床体会

闭经是一种临床症状，它包括的疾病很多。从西医学而言，闭经多属下丘脑-垂体-卵巢轴功能不成熟所致。西医强调内分泌方法治疗，即服用外源性激素调经，虽有一定效果，但副作用较大，并且长期服用，会使外源性激素对下丘脑-垂体产生负反馈作用，一旦停药往往出现过度抑制现象，反而更进一步引起女性内分泌失调而达不到治疗目的。而中医辨证治疗则从整体观念出发，结合卵巢周期性变化，调整肾阴肾阳间平衡，促进肾的功能，使失调的肾-心-子宫轴之间的阴阳平衡重新建立，从而调整内分泌，促进月经按期正常来潮，达到治疗目的。为此，将中西医有机结合，做到扬长避短，既可在近期获得明显效果，又可长期巩固疗效。

据现代研究证明：补肾中药可以兴奋垂体，如紫河车具有脑垂体激素类作用，甘草有肾上腺激素样作用，人参、鹿茸、仙灵脾等具有性激素类作用，可调节内分泌腺功能，它们都具有兴奋“下丘脑一垂体”的功能。但是从闭经这个病证的主要方面来说，在于肾阴不足，癸水不充，因此解决肾阴不足，提高癸水水平，才是治疗闭经的主要方法。一般使用的方药，可以选用归芍地黄汤、归肾丸等。具体的药物有：丹参、白芍、熟地、怀牛膝、山药、山萸肉、桑椹子、丹皮、鹿角膏等。但是在使用这类药物时，还应该考虑到以下几个结合才能提高治疗效果。[2]

4.1肝肾合治肝主疏泄，藏血，肾主收藏，育精血；精能生血，血能化精，精与血相互滋生、相互转代，称为“精血同源”，实则上是肝肾同源，在治疗上为肝肾同治，养血与滋阴不可缺一。如归芍地黄汤、归肾丸等，属于血中养阴的方剂，两地汤、益经汤、养精种玉汤等，均属于血中补阴、肝肾两补的方法。

4.2调补阴阳《景岳全书》曰：“无阳则阴无以生。”因此在治疗闭经过程中，在补阴的基础上，加入补阳之品，以求水中补火，气中补阳，更好地提高补阴的作用。临床上可根据病情选择巴载天、菟丝子、仙 灵脾等温阳之品。

4.3注重后天脾为后天之本，脾之健运，化生精微。肾中精气亦有赖于水谷精微不断充养，才能保持充盈。同样肝血有赖于脾的滋生，脾气健运，生血有源，则肝有所藏。如脾失健运，形成肝脾不和，临床上可见精神抑郁或急躁易怒，纳差，腹胀，便溏等症，日久则形成肝脾两虚。

4.4宁心安神心属水，为阳；肾属水，为阴。从阴阳、水火的升降理论而言，心火必须下降于肾，与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒；肾水必须上济于心，与心阴共同涵养心阳，使心火不亢。《慎斋遗书》中说：“欲补肾者，须宁心，使心得降；心得降，则肾自实。”常用的药物有莲子心、炒枣仁、合欢皮、龙骨等。

4.5勿轻降火阴虚多火旺，火旺则阴更虚，在闭经病证中，主要在于阴虚，癸水不足，因此也就容易出现火旺的证候。降火需滋阴，滋阴须降火，在朱丹溪所制大补阴丸以及知柏地药丸中，均用知母、黄柏以降火。在《傅青主女科》的滋阴方中，应用地骨皮、青蒿、丹皮之类降火而清虚热。

参考文献：

[1]李美芝.妇科内分泌学[M].北京：人民军医出版社，2001，245-247.

[2]夏桂成.中医妇科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2003：261-263.

（收稿日期：2017-09-08）