应用PDCA循环模式提高医院电子病历首页的手术分级数据质量*

张焕荣 张海燕 于建军 于红燕

天津市第五中心医院病案管理科(300450)

应用PDCA循环模式提高医院电子病历首页的手术分级数据质量*

张焕荣△张海燕 于建军 于红燕

天津市第五中心医院病案管理科(300450)

手术分级数据是科学实施手术分级管理的基石，而手术名称字典库是手术分级数据的前提[1]。我国目前使用的手术名称字典库，是由手术操作分类编码(简称手术编码)和手术分级两部分组成。手术编码的依据是美国最新2011版ICD-9-CM-3。鉴于我国各地医疗技术水平不均衡，我国目前尚无统一的手术名称字典库。

PDCA循环(the plan-do-check-act cycle)是全面质量管理常用的一种管理模式。由四个步骤组成：计划(plan)、执行(do)、检查(check)、应对措施(act)。整个流程呈螺旋式上升，不断进行持续改进[2-3]。

国内外PDCA循环研究多集中在提高病案首页质量管理[4]、医院信息化建设[5]、医院绩效管理[6]、病案管理[7]、病案管理流程[8]等，对手术分级数据质量的研究很少。本研究通过应用PDCA循环模式，对电子病历手术分级数据质量进行评定、分析，探寻提高手术分级数据质量的方法。

资料与方法

1.一般资料

选取2015-2016年3～5月份出院电子病历1000份，分为无PDCA组(2015年)和PDCA组(2016年)。入选条件：(1)按照随机抽取的原则，以住院号为先后顺序，每隔3个号抽取1份病历，抽取500份/组；(2)电子病历首页背面的手术条目≥1。

2.方法

(1)计划阶段(plan)

①对2015年3～5月我院电子病历首页的手术分级信息进行随机抽查500份，聘请国内病案和临床专家，对抽查的样本数据进行手术编码缺陷率、手术分级错误、手术名称不完整、手术书写不规范、手术漏项、手术名称错漏字的发生率分析。应用鱼骨图对手术分级数据的不准确进行根因分析(图1)。

②针对目前手术分级数据存在的问题，制定下一步计划。

a.临床医师：由于手术编码的命名与临床实际的手术名称并非一一对应，临床医生很难给予正确的手术编码。经培训和专家建议，达成共识：在住院期间进行了上述操作的科室，需要记录在首页背面，并在病历送达病案室后，对编码环节、质控环节均进行监管，以免遗漏手术；手术记录要记录手术部位、入路、术式以及材料，不允许多个手术名称写在首页背面一行上，因为不同的手术具有不同的手术分级；手术医师应该了解一般的ICD-9-CM-3知识，遇到问题与质控医生和编码员沟通。

图1 手术分级数据质量根因分析的鱼骨图

b.编码员：仔细阅读手术记录、病理报告，遇到手术编码问题，与医生沟通；定期维护手术字典库，增加新的手术名称和/或手术分级、更改原有的手术名称和/或手术分级，均需要医生填写申请表，科主任审定手术分级，编码员根据手术，给予正确的手术编码，经编码组成员三人审核后，确定编码，疑难的手术编码应征求编码专家组意见，及时维护手术名称字典库。

c.软件：与计算机中心沟通，手术名称和手术分级自动相关联。遇到程序问题，与软件工程师沟通，使电子病案系统与医生的电子病历系统达到数据的一致性，保持数据的准确对接。

d.培训：编码员和质控医师分别对临床医师进行培训，并加强沟通，提高工作效率，增加准确性。

e.制度：医务科加强对临床手术医师的手术准入监管，通过与病案科、人事科联合，定期调取手术医师的职称级别和实际手术级别，保证手术医师与手术级别的一致性。

(2)执行阶段(do)

通过病案科、医务科、临床科室、科教科、信息中心等多部门配合执行并具体实施改进计划。

(3)检查阶段(check)

对2016年3～5月份出院病历中的首页手术信息进行整体评估，确定PDCA循环组，对各项监测指标进行整理。

(4)总结评价和调整阶段(act)

根据2016年手术分级数据的汇总，与2015年进行两组数据比较，评价PDCA循环的效果，建立成熟的手术名称字典库的维护制度，并形成更加完善的手术名称字典库和手术分级目录。

3.统计学处理：所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析。组间计数资料采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.手术名称字典库的变化

实施PDCA后，手术名称字典库中的总条目数减少55条，其中废除53条无效手术编码(即小数点后有4位数字的编码，如81.2001)，增加2条新生儿手术编码：44.29001a 幽门成形术(新生儿)四级手术；43.3 003a 幽门环肌层切开术(新生儿)四级手术，另修改手术分级59条，补充手术分级47条(表1)。

表1 无PDCA组与PDCA组手术名称字典库条目数的比较

2.手术分级数据分析

通过PDCA循环，完善手术名称字典库，建立我院的手术分级目录，使医生对本科室常见的手术编码、手术名称、手术级别尽量做到数据一致性，加强编码员与医生的沟通，故有PDCA组的手术分级缺陷率、手术编码缺陷率、手术名称不完整发生率、手术书写不规范发生率均比无PDCA组的缺陷率降低，其差异均有统计学意义(P≤0.05)。手术漏项、手术名称错漏字的原因主要是病历书写者粗心所致，两组的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 无PDCA组与PDCA组的手术分级数据比较

3.前6位科室的手术分级缺陷的发生情况

无论是否实施PDCA循环，手术分级缺陷率占前6位的科室：产科、骨科、妇科、普外科、脑血管治疗中心、消化科，与这些科室的手术量大，手术术式相对复杂，新技术更新等有关。由表3可见，实施PDCA循环后的各科室，其手术分级缺陷率均有不同程度的下降。

表3 无PDCA组与有PDCA组前6位手术分级缺陷率(%)比较

讨 论

提高电子病历中的手术分级数据质量，主要从以下方面改进：

1.手术名称字典库：建立完善的手术名称字典库，将有利于地区间、国家间的数据统计、学术研究、经验交流等。此项研究发现，随临床外科技术的不断提升，新的手术名称和废弃的手术术式也日渐增多，为保持数据的准确性，必须建立手术名称字典库维护制度，既要保持数据的及时性，也要防止滥用手术编码、重复手术编码，否则将不利于数据的准确性。

2.建立《手术分级目录》：大多数医院的手术分级数据主要来源于电子病历首页的手术一栏内容的填写，而其手术编码、手术名称、手术分级的信息均来自手术名称字典库。对于手术名称字典库中的手术分级是根据各医院的手术专业的综合实力制定的[9]，现国内大多数医院已制定出适合各自医院水平的《手术分级目录》作为手术分级的参考。通过本项研究，建立符合我院手术专业水平的《手术分级目录》，保证手术分级数据的一致性。

3.环节质控，强调首页的重要性：从电子病历源头抓，中间环节步步质控，加强对临床医生、编码员、质控医师的培训，认识手术编码、手术名称、手术分级的关联。强调首页的重要性[10-11]。陈帆等[12]发现，将PDCA循环应用到病案首页填报质量管理中，能有效提高病案首页质量。本项研究发现，医生对手术编码知识认识不足和手术书写不规范是造成手术分级数据错误的主要原因，医生应增加对手术编码知识的了解，积极参加手术编码相关培训，增加与编码人员的沟通；编码员应仔细阅读病历，遇到专业知识，积极与临床医生沟通；质控医师应增加电子病历首页手术部分的质控，定期总结，反馈至临床，从而降低首页病历缺陷率。

4.多科室、全方位合作，加强制度管理：经过PDCA循环后，多科室联合合作，与人事科、医务科联合，加大监管力度，强化手术准入管理制度，实施奖惩制度；病案室与科教科对现岗医生和新入职医生，应加强电子病历首页中手术名称、手术编码、手术分级的相关培训，并进行定期考核。本研究发现，通过PDCA循环，与多科室联合，完善我院手术分级管理制度，使我院的手术分级数据质量更加准确、客观，为进一步的手术分级管理制度奠定基础。

5.开发软件功能，提高医院信息化建设：与信息中心合作，从电子病历系统增加对首页手术数据质量的监控。此项研究中，对电子病历中手术名称出现的错别字，没有统计学差异。故在下一步的持续质量改进中，加强软件的开发，实现电子病历系统的自动纠错功能，如对常用的医学术语自动识别，自动提示。手术漏项亦没有统计学差异，这可能与我院尚无实现无纸化病案，病案中的部分文书仍无全部实现电子化有关，应实现无纸化病案。

6.应用先进的质量管理工具，如PDCA，QC等，进行持续的手术分级数据质量改进。北京大学人民医院应用连续PDCA循环模式[13]，能有效降低电子病历指标缺陷率，阶梯式地提高电子病历的质量。本研究发现通过PDCA循环，手术分级数据质量明显提高，有效降低手术分级、手术编码的缺陷率，减少手术名称不完整、手术书写不规范的发生率。

总之，医院的信息化建设、手术名称字典库、《手术分级目录》均影响手术分级数据的质量，关于如何保证手术分级数据质量的准确性，仍然是以后探寻的方向。

[1] 徐长妍，孙晓萍，郭放,等.手术名称字典库与手术分级管理.中国病案.2012,13(2):57-58.

[2] Gold J,Reyes-Gastelum D,Turner J,et al.A quality improvement study using fishbone analysis and an electronic medical records intervention to improve care for children with asthma.Am J Med Qual，2014，29(1):70-77.

[3] Sprenger K,Nickerson D,Meeker-O Connell A,et al.Quality by design in clinical trials:A collaborative pilot with FDA.Therapeut Innovation Regulatory，2013,47(2):161-166

[4] 曹锟，邵月霞.PDCA循环在医院信息化建设中的应用.山东医药，2012,52(31)：99

[5] 卢烨，何永宏，任晓霞，等.应用PDCA方法改造电子病历首页实现HQMS网络直报.重庆医学，2014,43(18)：2337-2341

[6] 唐庆华，张际，王净，等.PDCA循环法在医院绩效管理中的应用研究.重庆医学，2015,44(12):1713-1715

[7] 武芳，伍祥林，刘海霞.PDCA循环在病历质量管理中的应用实例研究.现代预防医学，2015,42(9):1636-1639

[8] 吴雄伟.基于PDCA循环病案管理流程的优化和改进.中国病案，2015,16(1)：4-6

[9] 赵佳，徐长妍，王江华,等.某大学附属医院《手术分级目录》存在的问题及对策.中国病案，2015,16(1):19-20

[10]刘俊纯.医院统计与病历首页书写质量浅析.中国卫生统计，2016,33(6)：1097

[11]王文君，周道平，徐舒曼，等.基于logistic模型分析住院医师病案首页填写质量影响因素.中国卫生统计，2016,33(2)：261-263

[12]陈帆，伍金林，李霞，等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制.中国病案，2014,15(2):27-29

[13]刘盈，黄丹，赵越.连续PDCA循环模式提高医院电子病历质量.中国卫生事业管理，2014,31(9):659-662

天津市医院协会医院管理研究项目(2015zch15)

△通信作者：张焕荣， E-mail：bluetree623@sina.com.

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