基于姑息预后指数(PPI)的晚期胃癌患者的生存分析*

赵舞阳 王玉梅 崔 檬 赵欣欣

中国医科大学附属盛京医院(110022)

基于姑息预后指数(PPI)的晚期胃癌患者的生存分析*

赵舞阳 王玉梅 崔 檬 赵欣欣

中国医科大学附属盛京医院(110022)

目的晚期癌症患者的生存期预测在临终关怀领域中非常重要，预后判断工具的准确性可以帮助医护人员选择有效的治疗措施。本研究旨在探讨姑息预后指数(palliative prognostic index，PPI)与接受临终关怀的晚期胃癌患者生存期的相关关系，以期更好地指导临床实践。方法回顾性分析2014年1月-2017年9月中国医科大学附属盛京医院宁养病房63例死亡胃癌患者的临床资料。应用Kaplan-Meier计算生存期，Log-rank检验进行单因素分析，计算姑息预后指数的灵敏度和特异度。结果Log-rank检验结果表明KPS评分、姑息预后指数及其3个组成指标与胃癌患者生存期显著相关(P<0.05)。PPI指数的灵敏度和特异度分别为65.5%和87.5%(以3周为分界值)。结论本研究表明姑息预后指数与晚期胃癌患者生存期相关，可以为临床医护人员更准确地预测患者的生存期提供依据,但是其相关组成指标及具体评估标准还需要进一步检验。

晚期癌症 临终关怀 姑息预后指数 生存期

晚期癌症患者的生存期预测在肿瘤治疗和临终关怀领域中非常重要，对于接受临终(姑息)关怀的晚期癌症患者，生存期的准确预测可以有效避免过度治疗及医疗资源的浪费，为医务人员及家属进行医疗决策提供科学依据，并且能调适患者面对死亡的心理历程，使患者能安详有尊严的面对死亡[1-2]。但目前癌症患者生存期的判定比较困难，临床医护人员根据自身经验所进行的评估，其结果往往不会准确甚至过于乐观，明显长于实际的生存期[3]。因此，许多国家通过科学的研究，已建立了用于判断临终关怀晚期癌症患者生存期的方法[4-5]，其中姑息预后指数(palliative prognostic index，PPI)作为针对晚期癌症患者的生存期预测工具，其适应性已在日本和英国的晚期癌症患者中进行过验证[4,6-7]。但在中国晚期癌症人群中，PPI及其各个指标与患者生存期的相关关系还没有研究。

本研究旨在分析PPI及其组成指标与晚期胃癌患者生存期的相关关系，为评估晚期癌症患者生存时间提供更可靠的科学依据。此外，研究表明卡氏功能评分(kamofsky performance scale，KPS)是评估癌症生存期的可靠指标，在临床实践中得到广泛应用[8]。因此，本研究进一步比较PPI与KPS对患者生存期的预测结果，以验证PPI预测晚期癌症患者生存时间的效果，以更好地指导临床决策，为改善临终期癌症患者的管理提供实用性帮助。

资料与方法

1.临床资料

回顾性分析2014年1月-2017年9月在中国医科大学附属盛京医院宁养病房死亡的63例终末期胃癌患者的临床资料。患者均符合终末期胃癌临床诊断标准，即确诊为Ⅳ期，针对肿瘤的治疗已经无效且身体状况衰弱，免疫功能减低，已不能接受抗肿瘤治疗(手术、放疗和化疗等)。其中，男性患者44例，女性19例；平均年龄64.65岁。患者入院后，均根据病情给予营养支持、止痛对症和心理治疗等临终关怀干预措施。

2.研究工具

本研究主要采用PPI及各项指标得分评估患者预后状况。PPI是由Mortia等人采用前瞻性研究制订的评估量表[6]，针对临终关怀病房的癌症患者，共包含5个独立指标，即姑息功能评价量表(palliativeperformance scale，PPS)、摄入量(进食和饮水)、水肿、平静时呼吸困难和谵妄，评分计算方法为各指标评分的总和(0～15分)。其中，根据患者功能状况把PPS分为4.0、2.5和0三个等级，其余指标均为二分类变量(有或无)。根据评分可以预测患者生存期<3周。既往研究表明，当PPI得分>6.0时，预测生存期<3周的灵敏度和特异度分别为80%和85%[4-5]。

3.研究方法

收集患者入院时的一般信息并进行KPS评分及PPI评分。一般信息包括年龄、性别和婚姻状况。患者的PPI评分和KPS评分均由临床经验较丰富的医护人员进行严格而专业的评分收集。计算生存期为患者入院当天至死亡的时间(精确到天)。

4.统计学处理

统计分析采用SPSS 17.0统计软件处理，应用Kaplan-Meier法描述晚期胃癌患者生存期。采用Log-rank方法进行单因素分析，探索患者的一般信息、PPI及各项指标等分和KPS评分与患者生存期的相关关系。通过χ2检验验证PPI得分、KPS评分与生存期的关系(以1周和3周分组)，计算灵敏度和特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

结果分析

1.晚期胃癌患者总体生存状况

本研究中，63例死亡胃癌患者的生存期分布为1～125天，平均生存时间为12.30天(95%CI：7.75～16.84)，中位生存时间为7天(95%CI：4.41～9.59)。11例患者在入院1天内死亡，1周的生存率为52.4%，2周的生存率为30.2%，4周的生存率为7.9%(图1)。

2.晚期胃癌患者生存期的影响因素分析

表1的结果表明，KPS评分和PPI指数与患者的生存期具有相关性(P<0.001)。其中PPI包含的3项指标，即PPS、进食和休息时呼吸困难与患者的生存期具有相关性(P<0.05)，而患者的一般信息和水肿症状与生存期无相关性。

3.PPI指数预测患者生存期的效果分析

以3周为分界值，把生存期分为两组，χ2检验的结果表明(表2)，PPI指数和KPS评分都与患者生存期相关(P<0.05)，PPI指数的灵敏度和特异度分别为65.5%和87.5%，而KPS评分的灵敏度和特异度分别为80%和62.5%。

图1 63例晚期癌症患者总体生存曲线

同时我们根据PPI数值大小分成3个不同的预后组，计算每组相应的中位生存期与生存率(表3)，随着PPI的升高，患者的中位生存期及1、2、4周生存率均呈下降趋势。不同PPI组的生存曲线差异有统计学意义(P=0.001，图2)。

讨 论

本文研究对象为63例接受临终关怀的晚期胃癌患者，通过对患者生存期的描述性分析，患者平均生存时间为12.30天，中位生存时间为7天。其中11例在入院1天内死亡(17.5%)，1周的生存率仅为52.4%。结果表明，由于宁养病房收治的大都是终末期癌症患者，医护人员需要及时准确的采用相关预测工具(如PPI指数)评估患者剩余生存期，以避免过度治疗，减少患者的痛苦，同时可以指导患者和家属对治疗方案做出选择，对临终末期生活和照顾做出更恰当的安排；另一方面，胃癌患者因各方面原因(如厌食、食物摄入不足、手术创伤和手术前后饮食等)，常出现营养不良表现，而生存期越短，其营养状况越差，并会影响胃癌患者的生存质量[1]。因此医护人员在给予临终关怀治疗时，也要着重注意晚期胃癌患者的营养状况，给予及时而有针对性的干预措施。

回顾既往相关领域研究，现阶段我国针对PPI指数及相关指标与癌症患者生存期的相关关系研究还属空白。本研究结果表明，PPI指数及其三项指标(PPS、进食和休息时呼吸困难)与患者生存期具有相关性。

PPS包括行动能力、活动与病况、自我照顾、进食情况和神志等五项指标，评分越高，患者的预测生存期越短[2]。本研究结果与之前的研究相似，高分组PPS的患者平均和中位生存时间显著小于低分组(P=0.002)，表明患者的各方面功能状况与其生存期相关。同时由于PPS是在KPS的基础上修改制定的[3]，而KPS已被多次证实与晚期癌症患者生存期具有相关性。因此本研究进一步证实了PPS针对我国晚期胃癌患者生存期预测的有效性。

表1 姑息预后指数与晚期胃癌患者生存期的单因素分析

表2 胃癌患者生存期不同分组与姑息预后指数和KPS评分的关系

*：由于期望值<5，结果进行连续性校正。

表3 不同姑息预后指数分组的生存情况分析

进食和饮水困难是晚期癌症患者常见症状之一，更是胃癌患者最显著的临床症状之一，常由疾病导致的厌食、手术创伤和手术前后饮食和热卡控制等多方面因素造成。相对于摄入量中度下降的患者(P=0.04)，本研究表明重度下降的患者平均和中位生存时间降低(本研究无摄入量正常患者)。摄入量不足的直接后果就是影响患者的营养状况，而患者生存期长短与其营养状况相关。营养状况会影响患者的免疫力，同时胃癌患者术后早期胃肠功能恢复较慢，加上一定的禁食时间和肠黏膜水肿萎缩，会导致营养不良和低蛋白血症[4]。因此，从事临终关怀的医护人员要提高胃癌患者生存期，积极有效的营养支持治疗是必不可少的，而第一步就是针对刚入院患者的摄入量进行准确评估。

图2 不同姑息预后指数(PPI)分组的生存曲线

呼吸困难也是晚期癌症患者常见症状之一，而频繁发作且难以控制的呼吸困难被证实与晚期癌症患者的生存预后具有相关性[5]。本研究中，出现休息时呼吸困难的患者的生存期(平均数和中位数)短于无此症状的患者(P=0.016)。癌症患者呼吸困难与生存期的研究中，大部分忽视了患者当时的身体状况，而PPI则针对患者休息时的呼吸困难进行评估，这为其他学者的研究提供了一定的参考。同时研究表明呼吸困难及程度与血红蛋白(hemoglobin，Hb)降低具有相关性[6]，这也为我们今后的研究提供了方向(Hb与生存期的关系)。

谵妄被认为是晚期癌症患者常见的意识神志下降的综合征[7]，但有研究表明限制PPI指数临床使用范围的原因之一是对谵妄的诊断存在争议[8]。本研究中出现谵妄症状的患者只有一例，同时未发现水肿与患者生存期的相关关系，这可能与本研究样本量较少有关。但这也为后续研究提供了方向，例如，可以增大样本量和纳入其他变量(如血液学指标)，来全面评估PPI指数预测癌症患者生存期的有效性和准确性。

KPS作为临床上评价癌症患者一般情况的指标，是评估疗效和判断预后的重要评价标准之一，本研究的结果也证实了KPS与胃癌患者生存期的相关性。当以3周为生存期分组依据时，PPI指数的灵敏度和特异度分别为65.5%和87.5%，而KPS为80%和62.5%。有研究表明，当PPI>6.0时，预测晚期癌症生存期少于3周的灵敏度和特异度分别为80%和85%。可见，PPI>6.0时，预测晚期癌症患者剩余生存期少于3周这一评估标准还是非常可行的。虽然本研究结果表明PPI指数预测胃癌患者生存期的准确性低于之前的研究，但是和KPS评分相比，其灵敏度和特异度水平较接近，并且不同PPI组别的生存曲线差异有统计学意义(P=0.001)。由于本研究收集的病例数有限，今后对于PPI指数与癌症患者生存期的关系还值得进一步研究和验证。

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SurvivalAnalysisofPatientswithAdvancedGastricCancerBasedonPPI

Zhao Wuyang,Wang Yumei,Cui Meng,et al

(ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity(110022),Shenyang)

ObjectivePredicting the survival length for terminally cancer patients isvery important in the field of palliative care,which will help physicians and nurses to make clinical decisions.The aim of this study is to explore the relationship between Palliative Prognostic Index (PPI) and the survival time of advanced gastric cancer patients who

palliative care in our hospital in order to guide clinical practice.MethodsWe analyzed the clinicaldata of 63 dead patients,which were treated in the Department of Palliative Care,Shengjing Hospital of China Medical Universityfrom January in 2014 to September in 2017.The Kaplan-Meier method and the log-rank test were used to examine the univariate analysis about the association between PPI and survival.Sensitivity and specificity were calculated between different survival length of groups and different prognostic indexes.ResultsKarnofsky performance score,PPI and its associatedthree components were found to be significantly related with the survival according to log-rank test (P<0.05).Sensitivity and specificity were 65.5% and 87.5% (three weeks as cut-off point),and they were 76.7% and 57.6% when one week was considered as cut-off point.ConclusionThe findings of this study indicated the significant relationship between PPI and survival in gastric cancer patients.PPI can be used to provide the basis about predicting the survival length of cancer patients,but its components and evaluation standards should be furtherinvestigated.

Advanced cancer; Palliative Care; Palliative Prognostic Index;Survival time

辽宁省教育厅科学研究一般项目(L2014314)

郭海强)