健脾祛湿、化痰通络法治疗非酒精性脂肪性肝炎合并高尿酸血症的临床观察

刘敏 徐春军 李杰 王琮 孙宁宁 丁彤晶

首都医科大学附属北京中医医院感染科 (北京， 100010)

健脾祛湿、化痰通络法治疗非酒精性脂肪性肝炎合并高尿酸血症的临床观察

刘敏 徐春军 李杰 王琮 孙宁宁 丁彤晶

首都医科大学附属北京中医医院感染科 (北京， 100010)

目的：观察健脾祛湿、化痰通络法治疗非酒精性脂肪性肝炎(NASH)合并高尿酸血症的临床疗效。方法采用随机数字表法将60例患者随机分为观察组30例和对照组29例，对照组患者给予当飞利肝宁胶囊和苯溴马隆；观察组患者在对照组治疗的基础上，采用健脾祛湿、化痰通络中药治疗，两组患者均给予饮食和运动干预，疗程均为3个月，观察治疗前后两组患者肝功能、血脂、尿酸的变化，及中医证候学指标的变化。结果治疗后观察组总有效率为93.33%，对照组总有效率为62.07%，两组比较差异有显著性意义(P<0.05)。治疗后两组患者血清ALT, AST均有明显降低，与治疗前相比差异均有显著性意义(P<0.05)；两组间比较也有显著性差异(P<0.05)。观察组治患者疗后TG、TC均显著降低，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组患者治疗前后TG、TC、LDL-C差异均无显著性意义(P>0.05)；治疗后两组之间TG 、TC比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后UA均显著降低，与治疗前相比均有显著性差异(P<0.01、P<0.05)；治疗后两组之间UA比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组患者中医证候积分均明显降低，治疗后两组之间比较差异具有显著性意义(P<0.01)。两组患者治疗后随访3个月，观察组患者未出现肝功能及血脂、尿酸的反复；对照组患者停药后有5例ALT升高，其中2例TG升高，3例UA升高，两组患者均未出现不良反应。结论健脾祛湿、化痰通络法治疗非酒精性脂肪性肝炎合并高尿酸血症，可以明显改善患者肝功能，减轻患者的症状和体征，具有调节血脂和降低尿酸的作用，与对照组比较，疗效更加稳定，值得进一步研究。

非酒精性脂肪性肝炎；高尿酸血症；临床观察；中医药治疗

非酒精性脂肪性肝炎(NAFLD)是危害人类健康的常见的全球性的疾病，据报道，NAFLD的患病率为 2 %～3 %[1]，其进一步发展为肝硬化甚或肝癌的比例约为5%～10%和1%～2%[2，3]。近年来，人们逐渐认识到高尿酸血症(HUA)也是脂肪肝的一个危险因素，大量研究显示HUA与脂肪肝形成密切相关,两者相互影响[4]。文献报道，NAFLD合并HUA患者的肝细胞脂肪变性程度较单纯NAFLD患者重[5]，而且，临床上NAFLD患者常常伴有HUA的发生[6]，提示在临床上预防和治疗脂肪肝应将NAFLD合并HUA的患者视为重点高危人群。目前常用的治疗药物为降脂类药物、降尿酸类药物、抗氧化剂及保肝抗炎类药物等，但往往达不到预期效果，反复率较高。我们根据中医辨证，采用健脾祛湿、化痰通络法治疗非酒精性脂肪性肝炎(NASH)合并HUA取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者为首都医科大学附属北京中医医院肝病科2014年5月至2016年10月就诊的患者，所有病例均符合NAFLD和HUA的诊断及中医证候诊断标准，患者知情同意。

西医诊断标准：参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年10月修定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[7]；高尿酸血症的诊断参照有关标准[8]，血清尿酸(UA)值 男 性 ≥ 416umol/L(7.0 mg/dL)，女 性≥ 357umol/L(6.0 mg/dL)。中医证候诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[9]制定中医辩证标准，中医辩证为脾虚湿阻、痰瘀互结者。

60例患者采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，观察组30例，男20例，女10例；年龄18～60岁，平均(39.69±9.92)岁。对照组29例(对照组有1例患者脱落资料不全，故不计入组)，男18例，女11例；年龄20～62岁，平均(40.15±9.02)岁。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组： 在饮食、运动干预的基础上，给予当飞利肝宁胶囊(四川美大康药业股份有限公司生产，每粒0.25g)口服，4粒/次， 3次/d；苯溴马隆(常州康普药业有限公司，国药准字H19990335， 50mg/片)口服，每1片/次， 1次/d。

1.2.2 观察组 给予饮食、运动干预，在对照组用药的基础上，根据中医辨证，采用健脾祛湿、化痰通络法进行辨证治疗，基本方：生黄芪、太子参、炒白术、丹参、生山楂、豨签草各15g，红景天20g，杏仁、橘红、绿萼梅各10g，决明子、土茯苓各30g，白芥子6g。加减:肝气郁结明显者加醋柴胡、制香附各10g；肝胆湿热明显者加金钱草15g、郁金10g；伴有肝肾不足者加黄精10g、女贞子15g。水煎服，200ml/次,2次/d。两组患者疗程均为3个月，随访3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 主要证候及体征：参照《中药新药临床研究指导原则》[9]制定，所有症状都分为轻、中、重三级，主证的症状、体征如倦怠乏力、胁肋胀满或疼痛、胃脘痞满或上腹胀满、口粘口臭口苦、食少纳呆、大便溏薄或粘腻不爽等，根据轻重程度依次计2、4、6分；次症如易烦急、喜太息及体重指数等，根据轻重程度依次计1、2、3分，舌脉不计分。

1.3.2 主要生化指标检测 血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)；总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及尿酸(UA)。上述指标均采用BECKMAN AU5400型全自动生化分析仪于治疗前后分别测定。

1.3.3 腹部B超检测 采用Accuvix-XQ彩色B超机于治疗前及治疗结束时各检查腹部B超一次。

1.4 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中的疗效标准制定。 ①临床痊愈：治疗后中医证候积分较治疗前减少≥90%，肝功能、血脂及尿酸恢复正常，B超显示肝脏回声正常，肝内血管状结构显示清晰。②显效：治疗后中医证候积分较治疗前减少≥70%但<90%，肝功能、血脂及尿酸较治疗前下降≥70%，B超显示脂肪肝较治疗前下降1个等级或以上(重度→中度→轻度)。 ③有效：治疗后中医证候积分较治疗前减少≥30%但<70%，肝功能、血脂及尿酸较治疗前下降≥50%，B超显示脂肪肝较治疗前下降1个等级或以上(重度→中度→轻度)。④无效：症状、体征无明显好转，或有加重，证候积分减少<30%者。

2 结果

2.1 两组患者综合疗效比较 见表1。

表1 两组患者综合疗效比较[n(%)]

与对照组比较，△P<0.05

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较

与本组治疗前比较,**P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01

2.3 两组患者治疗前后肝功能、血脂、尿酸情况 见表3。

2.4 两组患者随访结果 两组患者治疗后随访3个月，观察组患者未出现肝功能、血脂及尿酸的反复；对照组患者停药后有5例ALT升高，其中2例TG升高，3例UA升高，两组均未出现不良反应。

3 讨论

根据NASH和高尿酸血证的发病特点和临床表现两者多归属于中医的“痰浊”、“湿阻”、“血浊”、“肥气”、“积聚”、“胁痛”、“痞满”等范畴。《难经》最早记载：“肝之积，名曰肥气”，《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，叶天士《临证指南医案》中指出"但湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度"，吴鞠通认为 ：“肝气之郁，痰瘀阻络”，说明NASH和高尿酸血症的发生与饮食、湿热、痰浊、瘀血等有关。

后世医家有关NAFLD和HUA的研究有着大量的文献资料，如王灵台[10]教授认为"脾虚痰阻是脂肪肝的重要病机"；朱良春[11]教授认为高尿酸血症，主要原因在于湿浊瘀滞内阻，创立"浊瘀痹"新病名；仝小林[12]教授则将高尿酸血症与糖尿病，血脂代谢紊乱统称为"膏浊病"。而有关NAFLD合并HUA的临床研究资料尚且缺乏。

NASH合并HUA患者大多形体肥胖，倦怠乏力、不耐劳作；且多喜食膏粱厚味、久坐少动；或情志不畅、易生烦急，或伴有抑郁、焦虑，这些病因日久必定损伤肝脾，导致脾胃健运失职，津液运化失司，水液内停而痰湿凝聚，脾不散精，水谷精微物质疏布运化失调，痰浊内生；肝胆疏泄失常，升降失职；痰浊气阻，留而成瘀，最终形成痰瘀互结，痹阻脉络而发病。

治疗上应以健脾益气、祛湿化痰、活血通络为总则。多选用黄芪、党参、炒白术健脾益气以补脾胃正气之虚，祛湿利水以绝痰浊化生之源；橘红化痰散结、理气宽中，杏仁下气平喘和胃、润肠消痰；橘红与杏仁是恩师关幼波先生治疗痰湿的特色经验对药，两者合用，辛开苦降温通，可行气宽中，升降旁达，调畅气机，断生痰之源，苦燥温散，燥湿化痰，祛已成之痰，加强理气化痰之功；决明子、生山楂清肝健脾消滞、活血化痰祛脂；丹参一味，功同四物，活血化瘀通络；红景天益气活血、通脉平喘，《本草纲目》认为其具有“祛邪恶气，补诸不足”之功，与黄芪、丹参相伍能调动肌体内一切积极因素，具有补不足、减多余的双向调节作用，有抗缺氧、抗疲劳、增强耐力之功；豨签草祛风除湿、活血通络，现代药理学研究表明，豨莶草含有生物碱，能中和尿酸，改变尿 PH值，改善排泄环境，促进尿酸排泄；《本草纲目》：“土茯苓能健脾胃，祛风湿，脾胃健则营卫从，风湿祛则筋骨利。”与丹参、红景天相伍增强活血通络、泄浊祛湿之功；佐以白芥子辛能入肺，温能散表，《本草逢源》称其：“痰在胁下及皮里膜外，非此不能达”，加强豁痰利气，散结通络止痛之力；佐以绿萼梅，疏肝行气，悦脾和胃，《本草纲目拾遗》谓其：“开胃散郁，煮粥食，助清阳之气上升，蒸露点茶，生津止渴，解暑涤烦”。诸药共奏健脾祛湿、化痰通络之功。对临床表现为倦怠乏力，口粘口臭口苦，脘闷纳呆，胁肋隐痛或腹部胀满，便溏或大便粘滞不爽或臭秽，舌质红或暗红，舌苔白腻或厚腻，脉弦滑等，中医辨证为脾虚湿滞，痰浊阻络，痰瘀互结证均可辨证应用。

表3 两组患者治疗前后肝功能、血脂、尿酸情况比较

与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05

当飞利肝宁胶囊是以当药和水飞蓟的提取物配伍制成，具有解毒保肝和祛脂保肝的作用，是临床常用的治疗脂肪肝的药物之一。

本观察结果显示：健脾祛湿、化痰通络法治疗非酒精性脂肪性肝炎合并高尿酸血症，可以明显改善患者的肝功能，减轻患者的症状和体征，并具有调节血脂和降低尿酸的作用，与对照组比较，疗效更加稳定，值得进一步研究。

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10.3969/j.issn.1005-0264.2017.04.0010

2017-05-17 编辑：黄育华)