不同时期肝硬化患者中医证候与肝脏纤维增生程度的相关性研究*

胡淑文 郭建斌 张均倡

1.广州市中医医院脾胃科 (广东 广州， 510100) 2.广州市白云区人民医院综合科 3.广东省中医院珠海医院肝病科

·临床论著·

不同时期肝硬化患者中医证候与肝脏纤维增生程度的相关性研究*

胡淑文1郭建斌2张均倡3△

1.广州市中医医院脾胃科 (广东 广州， 510100) 2.广州市白云区人民医院综合科 3.广东省中医院珠海医院肝病科

目的：研究不同时期肝硬化中医证候与肝脏纤维增生程度的相关性。方法将肝硬化患者按肝脏代偿情况分为临床前代偿期、临床代偿期、失代偿期3组，利用腹腔镜或开腹手术直视观察肝脏大体形态学改变，获取肝组织并制成玻片，运用体视学软件测定肝纤维组织占比，采用描述性统计分析方法对其与肝硬化各中医证型之间相关性进行研究。结果①各组患者肝纤维组织占比依次从临床失代偿期组(26.23±18.14)、临床代偿期组(17.96±11.38)、临床前代偿期组(17.64±10.26)逐渐减少，临床失代偿期组与其他两组比较；差异有显著性意义P<0.05。②不同证型的肝硬化患者肝纤维占比依次减少：脾肾阳虚证(42.23±00.00)>肝肾阴虚证(36.71±0.18)>湿热蕴结证(26.17±10.82)>瘀血内阻证(19.20±10.63)>肝气郁结证(15.23±8.18)>水湿内阻证(6.81±4.47)，组问比较差异有显著性意义，P<0.05。结论①肝纤维占比可作为肝纤维化程度的量化指标；②肝硬化的中医证候与肝脏纤维增生程度有一定内在联系。

肝硬化分期；中医证候；大体形态；肝纤维组织增生；

本研究对不同时期肝硬化患者中医证候与肝脏纤维组织增生程度的相关性进行探讨，采用肝纤维组织占比的量化指标检测肝脏纤维组织增生程度，以阐明两者在肝硬化进展演变过程中的横向同步关系及纵向相关性特点，进一步明确中医证型与肝微循环障碍的病理改变之间的内在联系 ，现报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例病例为2010年至2016年广东省中医院珠海医院肝病科、外科及广东省中医院肝胆外科住院患者。其中肝硬化患者28例，男25例，女3例；年龄28岁～74岁，平均(48.73±12.38)岁；乙型肝炎后肝硬化24例，丙型肝炎后肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，继发性胆汁瘀积性肝硬化2例。将28例患者按肝脏代偿情况分为3组：临床前代偿期组12例，男10例，女2例；临床代偿期组13例，男12例，女1例；临床失代偿期组3例，男3例。另选取12例患者作为对照病例，其中3例为慢性乙型肝炎，设为CHB组，男2例，女1例；9例为非肝病患者，设为非肝病组，男3例，女6例。所有患者均自愿签定肝脏检测方法知情同意书。并报院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 肝硬化大体形态学诊断参照1977年世界卫生组织专家小组关于肝硬化的病理形态学诊断标准[1]；中医证候诊断参照中国中西医结合消化病专业委员会2004年制定的《肝硬化中西医结合诊治方案》[2]；慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎诊断标准分别参照中华医学会肝病学分会2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[3]和2015年制定的《丙型肝炎防治指南》[4]。

1.3 研究方法 患者中医诊断资料采用“中医病证诊断记录表”收集其中医诊断资料。所有患者均经开腹手术或腹腔镜观察肝脏大体形态学，获取肝组织，使用10%福尔马林固定，送金域医学检验中心(经美国病理学会CAP认证)，进行HE染色、Masson染色，由病理医师随机选取3张光镜图片，运用体视学软件测量肝纤维组织占比，即该图中的肝纤维组织面积占整个视野面积的百分比，以其平均值表示肝纤维增生程度。

2 结果

2.1 各组患者肝纤维组织增生检测结果 见表1。

表1 各组患者肝纤维增生检测结果比较

与非肝病组比较，*P<0.05，**P<0.01；与CHB组比较，△P<0.05，与临床失代偿期组比较▲P<0.05。

2.2 28例肝硬化不同中医证候型患者肝纤维增生检测结果 见表2。

表2 不同中医证型患者肝纤维增生检测结果比较

与肝气郁结证比较，★P<0.05；与水湿内阻相比，☆P<0.05

2.3 3组肝硬化患者不同证型时肝纤维增生检测结果 见表3。

表3 3组肝硬化患者不同证型时肝纤维增生检测结果比较

与本组肝气郁结证比较，★P<0.05，★★P<0.01；与本组水湿内阻证比较，☆P<0.05

3 讨论

肝硬化是慢性肝炎的终末结果，但其形成是一个发展的过程。早期诊断、定量评价肝纤维化程度对于制定治疗方案、延缓疾病进展、甚至逆转疾病发展及预后评估有着重要的意义。肝硬化的诊断包括临床诊断及形态学诊断(广义)[5]。前者是综合病史、症状、体征、影像学、实验室检查等指标来诊断肝硬化，后者是直接观察肝脏大体形态改变来诊断。所以，临床诊断标准往往对早期肝硬化的诊断有着很大的困难，而肝脏大体形态学检查在这方面却有着绝对的优势。在我们既往的课题研究中发现，对采用肝脏大体形态学检查方法确诊的肝硬化形态改变的肝硬化患者采用临床诊断标准进行诊断，将被归到慢性肝炎中，这部分漏诊的肝硬化患者(即“临床前代偿期”)比例高达34.4%(72/209)。为此，美国的尤金R·希夫教授在其《希夫肝脏病学》里明确指出：“许多研究强烈提示应使用腹腔镜对肝脏进行目视检查以确定肝硬化诊断”[6]。

然而，国内仍未能普遍实施肝脏大体形态学检查。在经济及设备条件良好的地方，主要采取肝穿刺活检病理检查诊断早期肝硬化。但结果易受取材及医生的主观因素的影响而产生偏差，不能为临床提供更客观、更科学的量化指标。目前对形态学图形资料进行客观的定量检测主要采用体视学方法，这是一种常用的基于二维图像的几何形态测量方法，因其精度高、测量范围广、重复性和灵活性好等优点使其成为国内外生物医学领域内的一个研究热点[7]。本研究通过运用体视学图像分析软件测定光镜下肝纤维组织的面积，并计算肝纤维组织占比，肝纤维组织占比可实现对肝脏纤维组织增生程度的定量评估。

结果表明临床前代偿期肝硬化患者的肝纤维组织占比与临床代偿期肝硬化患者的肝纤维组织占比非常接近，提示以肝纤维组织占比量化评估肝纤维增生(肝纤维化)程度具有较高的灵敏度，能够早期发现肝纤维化，并提供量化数值，提高诊断的准确度。

肝硬化属于中医“积聚”、“鼓胀”范畴，肝硬化的病因病机可概括为“虚损生积”，“血瘀为标、虚损为本”，即病邪致机体精气虚损，气血不行，凝血蕴里而不散，形质损伤，积乃成焉[8]。因此，积聚、鼓胀之证虚实夹杂，病情缠绵迁延，随着病情发展，虚象及瘀毒日渐明显突出。28例肝硬化患者中医证型的肝脏纤维占比结果提示肝纤维增生程度严重时，多以湿热蕴结、肝肾阴虚、脾肾阳虚为表现。在临床失代偿期中，肝肾阴虚证患者的肝纤维组织占比最大；在临床代偿期中，脾肾阳虚证患者的肝纤维组织占比最大；在临床前代偿期中，瘀血阻络证和湿热蕴结证患者的肝纤维组织占比相当，并且最大。这刚好符合中医“鼓胀”病理过程的特点：肝硬化病之初始或因疫毒、酒食、情志等因素，肝失疏泄，肝郁犯脾，津液运化输布异常，湿邪内生，水湿影响气血运行，气滞血瘀，日久化热，精血亏耗，病延及肾，最终致肝肾阴虚甚或肝肾两亏。

运用体现学图像分析软件测定肝纤维组织占比能够对肝纤维化进行量化评估，展现了其发现早期肝硬化及评估病变程度的潜在临床价值。研究中我们发现一些规律：肝纤维组织轻微增生的患者中医证型分布以肝气郁结、水湿内阻为主，正虚尚不明显；随着病情发展，肝纤维组织中度增生的患者中医证型分布以湿热蕴结、瘀血内阻为主，正气未衰、邪气亦盛；而肝纤维组织严重增生的患者中医证型分布以肝肾阴虚、脾肾阳虚为主，久病必虚、正虚邪恋、本虚标实。可见，肝硬化患者的中医证候特点与其肝纤维增生程度是有一定的内在关系的。

[1] P.P.Anthony，K.G.Ishak，N.C.Nayak，etal.The morphology of cirrhosis.Recommendations on definition, nomenclature, and classification by a working group sponsored by the World Health Organization[J].Journal of Clinical Pathology，1977，31，395-414.

[2] 中国中西医结合消化病专业委员会.肝硬化中西医结合诊治方案[J].中国中西医结合杂志，2004，24(10)：869-870.

[3] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].肝脏，2015，20(12)：918-919.

[4] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.丙型肝炎防治指南[J].肝脏，2015，20(12)：935-937.

[5〗 Weickert U，Siegel E，Schilling D，etal.The diagnosis of liver cirrhosis：a comparative evaluation of standard laparoscopy，mini-laparoscopy and histology[J].Z Gastroenterol，2005，43(1)：17-21.

[6] 尤金 R.希夫.主编.希夫肝脏病学(黄志强主译)[M].第九版，北京：化学工业出版社，2006：242.

[7] Dalal AB，Phadke SR.Morphometric analysis of face in dysmorphology[J].Comput Methods Programs Biomed，2007，85(2)：165-172.

[8] 慕永平，刘成海，张华.肝硬化“虚损生积”论——刘平教授学术思想浅析[J].上海中医药大学学报，2013，27(2)：1-3.

ACorrelativestudyonTCMsyndromedifferentiationtypesandthedegreeofhepaticfiberproliferationindifferentperiodsofcirrhosis

HUShu-wen1,GUOJian-bin2,ZHANGJun-chang3△.1.Departmentofdigestive,GuangzhouHospitalofChineseMedicine(GuangzhouGuangdong, 510100)China

Objetcive:To explore the correlation between TCM syndrome differentiation types and the degree of hepatic fiber proliferation in different periods of cirrhosis.MethodsBasing on the standard of the morphologic diagnosis of cirrhosis, the patients with cirrhosis were divided into pre-clinical group (CPPG),compensated period of clinical group (CPCG) and decompensated period group (DPG). By the way of laparoscope or laparotomy, liver tissues were available and made of pathological section. TCM syndrome differentiation types were analyzed through descriptive statistical methods and the ratio of the area of hepatic fiber proliferation which was measured through stereological software.Results①In different periods of cirrhosis, the ratio of the area of hepatic fiber proliferation from large to small:“DPG”(26.23±18.14), “CPCG”(17.96±11.38),“CPPG”(17.64±10.26).②With regard to TCM syndrome differentiation types of the patients with cirrhosis,the ratio of the area of hepatic fiber proliferation from large to small as follows:“asdthenic splenonephro-yang(ASN-yang)”(42.23±00.00)>“hepatic and renal yin deficiency (HRYD)”(36.71±0.18)>“endoretention of damp heat(ERDH)” (26.17±10.82)>“obstruction of collaterals by blood stasis (OCBS)” (19.20±10.63)>“depression of liver-QI(DOL-QI)”(15.23±8.18)>“stagnation of fluid-dampness(SFD)” (6.81±4.47).Conclusion①The ratio of the area of hepatic fiber proliferation can be made for the measurement index of the clinical degree of hepatic cirrhosis.②There is a certaint internal link between TCM syndrome differentiation types and the degree of hepatic fiber proliferation.

different periods of cirrhosis; TCM syndrome; morphologic; hepatic fiber proliferation.

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.04.002

国家自然科学基金课题(No.30672575、No.81072950)；广东省自然科学基金课题(No.8151902501000004)；广东省科技厅科技计划项目(No.2008B030301292) △通讯作者，Email：greenspace2121@163.com

2017-06-11 编辑：韦 怡)