陈建杰教授辨治乙型肝炎肝硬化代偿期验案1则*

董亚男 陈建杰

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海， 201203)

陈建杰教授辨治乙型肝炎肝硬化代偿期验案1则*

董亚男 陈建杰△

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海， 201203)

陈建杰教授系沪上名医，上海中医药大学附属曙光医院主任医师，教授，博士生导师。余有幸侍诊案前，蒙陈师垂训，受益颇多。现有陈师治疗乙型肝炎肝硬化代偿期典型个案，整理汇总，以飧同道。

1 病案

患者钱某，女，47岁，2008年2月11日初诊。1988年确诊为 HBeAg 阴性慢性乙型肝炎，定期体检，肝功能均正常，未行任何治疗。2006年检查 HBV DNA 1.78×103copies/ml，B 超示肝脏回声增粗，门脉增宽，肝囊肿，脾脏增大。胃镜示食道静脉轻度曲张。2008年1月4日，体检报告示 HBV DNA 2.818×103copies/ml，肝功能正常， B 超示肝硬化，肝多发囊肿。症见：神疲乏力，面色无华；胁肋隐痛，绵绵不休；胃纳尚可，二便调，夜寐欠酣；舌质偏红苔薄白，脉小弦。现代医学诊断：① 乙型肝炎肝硬化代偿期②肝囊肿。中医学诊断：胁痛；辨证属肝经湿热；治法：疏肝清热化湿。

陈师遂采用纯中药治疗，治则为疏肝解毒，清热化湿根据患者的病情变化，随证加减用药。嘱患者注意饮食调摄，定期复查。2008年2月11日至2016年3月29日患者于陈师门诊共131次。目前症状平稳，无明显不适。检查结果和用药如下所述。

服中药2个半月后，复查 HBV DNA 低于检测下限。患者服用中药期间，2009年2月至2011年1月24日，患者曾出现 HBV DNA 阳性，最高值5.137×103copies/ml，最低值1.328×103copies/ml。2011年4月至2016年3月，患者19次复查 HBV DNA 均低于检测下限。病史中无肝功能指标异常的明显变化。2008年至2011年1月期间，7次 B 超提示肝硬化，肝多发囊肿，肝内胆管结石。2011年4月至2016年3月期间，18次 B 超提示：肝实质回声略粗糙，肝多发囊肿。2012年6月、2013年7月上腹部增强 MRI 均提示：肝内多发小囊肿，脾囊肿。

2011年2月至2016年3月，患者HBsAg定量具体数值变化 见图1。

图1 2011年2月-2016年3月患者HBsAg定量值变化图

陈师具体用药分布 见图2。

图2 陈师具体用药频率图

2 讨论

乙型病毒性肝炎(CHB)多表现为湿热，故称为湿热疫毒[1]。日久易发展为肝硬化，湿热毒邪互结不化，羁留难解，出现阴虚湿热，虚实夹杂，久则导致瘀血阻络[2]。患者素体羸弱，感受湿热之邪缠绵不愈，病情呈现慢性化，进而出现肝硬化。

本案患者诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期，为肝硬化早期。中医没有肝硬化病名，属于 “积聚”“胁痛”“黄疸”等范畴。陈师认为本病病性为本虚标实，临证治疗中当根据疾病所处时期和患者的具体症状有所侧重，辨证施治，随证加减，强调改善患者的临床症状为主。

陈师认为患者处于肝硬化早期，治疗当以驱邪为主，多选用疏肝清热化湿药物，苍术、白术和制半夏配合应用，燥湿健脾为主。茵陈、炒山栀为茵陈蒿汤的主要组成药物，功在清热化湿；方中黄连清热解毒；茯苓、车前草清热利湿；《本草纲目》认为延胡索“能行血中气滞，故专治一身上下诸痛”，延胡索和海螵蛸配合应用，散敛并用，相辅相成，疏肝行气止痛，同时防止疏泄太过；丹参功在活血；炒谷芽在诸药中可以调和药性。现代药理研究证实，苍术、车前草、茯苓、丹参具有保肝作用[3～6]；白术有抗炎、抗氧化等作用[7]；茵陈有保肝护胆等功效[8]。

陈师用药方小力专，配伍精当，功效显著。患者病毒载量高于检测下限，加半枝莲、白花蛇舌草、马鞭草、猫人参清热解毒；乏力加太子参、炙黄芪、炒党参；齿衄加黄芩炭、地榆炭；口腔溃疡加嫩白薇、地骨皮；口干加芦根、白茅根；胁肋疼痛加制香附、八月札；胃脘不适，泛酸加炒鸡内金、煅瓦楞；腹痛加败酱草、红藤；腰酸加杜仲、狗脊；盗汗加煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根；夜寐欠酣加用珍珠母、灵磁石、夜交藤、合欢皮；暑湿季节加藿香、佩兰解暑化湿；秋季燥热口干，加用南北沙参、石斛养阴。

赵国荣等[9]经过研究慢性 HBV 感染者病原学特点与治疗和转归的相关性，发现HBsAg和HBV DNA阳性者易发展为肝硬化，且病毒清除时间长且易反弹，建议早期治疗，防止病情进展。该患者为乙型肝炎肝硬化，HBsAg 阳性，HBV DNA载量为103copies/me，呈弱阳性，B超提示肝脏肝硬化，病毒清除时间长，故需长期治疗。该患者有良好的依从性，坚持于陈师门诊7年余，服用纯中药。治疗3年后，患者实现持续的病毒学应答，可能与中药调节机体免疫清除机制，抑制病毒复制有关。张琳等[10]研究表明，HBV携带者的血清 HBsAg 定量可作为反映肝组织内HBV cccDNA 水平的指标。患者 HBsAg 持续降低，提示肝组织内 HBV cccDNA 水平下降，病毒复制受到抑制。该患者 HBV DNA 实现持续应答， HBsAg 持续降低，可能与这有一定的相关性。

有研究[11]通过纳入经抗病毒治疗获得持久病毒应答的463例乙型肝炎肝硬化患者，观察患者肝硬化的逆转情况，发现70%的患者出现肝硬化程度减轻或消退。本例患者通过中草药治疗，亦获得持续的病毒学应答。同时肝脏影像学由原来肝硬化早期变成肝回声粗糙，这提示中药不仅具有抑制病毒复制，消除肝脏炎症，还具有抗肝纤维化等作用。虽然本文临床资料来源于陈师治疗个案，但对单纯中药治疗乙型肝炎肝硬化代偿期患者提供了临床证据。

[1] 陈增潭．慢性乙型肝炎的中医治疗[J]．中西医结合肝病杂志，2003，13(4)：193-195.

[2] 丁桂清，林鑫．阴虚型肝硬化证治[J]．浙江中医学院学报，1997，21(3)：11．

[3] Hwang JM, T seng T H, Hsieh Y S,etal. Inhibitory effect of atractylon on tert-butyl hydroperoxide induced DNA damage and hepatic toxicity in rat hepatocytes[J]. Arch Toxico,1996 , 70( 10): 640.

[4] Torel I，Ozbek H，Erten R，etal．Hepatoprotective and anti-inflammatory activities of Plantago major L[J]．Indian J Pharmacol, 2009，41(3):120-124.

[5] 尹镭，赵元昌，许瑞龄，等．茯苓对实验性肝硬变的治疗作用[J]．山西医学院学报，1992，23(2)：101-103．

[6] 宋雨鸿，刘强， 徐舒，等．丹参多糖对小鼠免疫性肝损伤的保护作用[J]．中南药学，2013，11(5)： 345-348．

[7] U Cui-qin, HE tang-chcng, JIN Ju-qing．Atractylenolide I and atraetylenolideⅢinhibit Lipopolysaccharide-induced TNF-alpha and NO production inmacrophages[J]. Phywther Res,2007,21(4):347-353.

[8] 张娇娇，刘金凤，李小芳，等．茵陈色原酮对小鼠急性乙醇性肝损伤的保护作用研究[J]． 抗感染学，2011,8(4)：1223．

[9] 赵国荣，张柏盛，何宜荣，等． 慢性HBV感染者病原学特点与治疗及转归相关性研究[J]．中西医结合肝病杂志，2014,24(3)：135-137.

[10] 张琳，吴峰，石理兰，等．HBV携带者血清病毒标志物和HBV DNA与肝组织中HBVcccDNA相关性的研究[J]．中华实验和临床病毒学杂志，2011，25(2)：112-113．

[11] Manne V, Akhtar E, Saab S. Cirrhosis regression in patients with viral hepatitis B and C: a systematic review[J]. J Clin Gastroenterol, 2014, 48(9): 76-84.

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.04.021

陈建杰上海市名中医工作室(No.ZXSNXD-CC-MZY003)，中管局重点学科建设-中医传染病学科；△通讯作者，E-mail:jianjie chen@hotmail.com

2017-02-28 编辑：韦 怡)