静脉注射免疫球蛋白治疗吉兰—巴雷综合征简史

项宁　金凤　尹立勇　兰希发

[摘要]静脉注射免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）在1981年被成功用于治疗特发性血小板减少性紫癜（ITP），此后广泛用于治疗不同的自身免疫疾病。1988年Kleyweg首次报道IVIG治疗吉兰一巴雷综合征（Guillain-BarreSyndrome，GBS），后来全球相继进行了多个临床随机对照试验对比IVIG和对症支持治疗、血浆置换（Plasma Exchange，PE）的疗效以及不同IVIG剂量的疗效差异。IVIG由于应用简便，副作用更少，很快取代PE成为治疗GBS的首选方法。

[关键词]吉兰-巴雷综合征；免疫球蛋白；血浆置换

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre Syndrome，GBS）是一种比较严重的自身免疫性周围神经病，3.5%至12%的患者在急性期死于各种并发症，62%在发病3-6年后仍不能完全康复。静脉注射免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）上世纪80年代用于治疗GBS后由于疗效显著，副作用少，很快成为首选的治疗方法。

免疫球蛋白在20世界40年代被人工提取后很快取代血清用于治疗和预防感染性疾病，如麻疹、腮腺炎、百日咳、脊髓灰质炎等。60年代，德国生产出可静脉注射的免疫球蛋白，使大剂量用药成为可能。1981年IVIG被成功用于治疗特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），此后用于神经科、儿科等不同学科的自身免疫疾病都取得显著疗效。

1988年Kleyweg首次报道IVIG治疗GBS，8个不能行走的重症患者经治疗后6个好转，另2个无效的患者经神经电生理检查提示有严重的轴索变性。此时PE已经成为GBS治疗的金标准，任何新的治疗方法需要与之相比较才能证明疗效。1992年van derMeche在新英格兰杂志发表了对比IVIG和PE的研究，治疗4周时IVIG组疗效显著优于PE，并且副作用更少，疗效差异显著，因此在入选到第150名患者时试验提前终止。另一个大样本随机对照试验于1997年发表，379名重症GBS患者随机分组给予IVIG、PE和二者联合治疗，4周后3个组残疾恢复程度没有统计学差别，由此得到的结论是IVIG与PE疗效相同，二者联合治疗也不能更多受益。1VIG治疗GBS的剂量还是沿用1981年治疗ITP时应用的0.4g/kg/d，连续治疗5天。两个临床随机对照试验对比了不同剂量的疗效。Raphael 2001年报道了在法国进行的多中心试验，39个有PE禁忌症的重症GBS患者随机分组给予IVIG 0.4g/kg/d连续治疗6天和3天，6天组恢复行走所需时间短于3天组，但未达到统计学差别，而在呼吸机治疗的患者中，同一指标6天组显著少于3天组，P值为0.04，该试验的数据倾向于更大剂量的IVIG治疗。Korinthenberg2005年报道的试验分两部分，在第一部分中，21名儿童随机分组接受1g/kg IVIG或對症支持治疗，结果IVIG组病情开始恢复的时间显著少于对照组。第二部分中，51名儿童随机接受IVIG治疗2天1g/kg/d或5天0.4g/kg/d，结果两组恢复独立行走所需时间等指标均没有显著差别。试验的结论是IVIG治疗优于对症支持治疗；1g/kg/d治疗2天或0.4g/kg/d治疗5天疗效相同。

IVIG常见的副作用多数并不严重，包括寒战、肌肉疼痛、胸部不适、乏力、恶心、低热等，无菌性脑膜炎、皮肤反应、过敏、肾衰等严重副反应比较少见。PE常见的副反应有低血压、败血症、肺炎、中心静脉置管的副反应、低钙血症等。Hughes总结了多个临床试验发现PE组副反应多于IVIG组。IVIG应用方便，价格与PE相似，在Kleyweg和van derMeche的研究报道后很快便成为GBS治疗的首选药物。由于在基层的医院应用的越来越普遍，以至于转到大医疗中心的GBS患者较以前大量减少，这也成为后来进行的研究GBS的随机对照试验减少的重要原因。

IVIG是GBs治疗历史中巨大的进步，但仍有患者经IVIG治疗无效。目前很多问题还有待解决，比如发病2周后的GBS和Fisher综合症患者是否有效，首个疗程疗效不好，是否有必要进行第二个疗程，IVIG和联合激素治疗也需要继续研究。

（通讯作者：兰希发）